Transcript Contrôle T2A et soins palliatifs – CNAMTS DACCRF - Fhp-MCO

Club des soins palliatifs décembre 2013
FHP-MCO
Contrôles T2A et Soins palliatifs
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Couverture
Le contrôle T2A est
un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation
incitatif et dissuasif pour le financement le plus juste des
moyens de soins mobilisés
un des facteurs majeurs réduisant la distorsion de concurrence
l’outil pour dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes
des établissements de santé


en ciblant les activités et les prestations suspectes de
déviance ou manquements
en graduant les effets répressifs
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Une sanction T2A pour
dissuader les pratiques opportunistes ou négligentes des
établissements
inciter les établissements à une amélioration continue du
codage et de la facturation
recouvrer a minima le préjudice Assurance Maladie
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Contrôle T2A et sanction, des principes
édictés par la loi
encadrés par des décrets
organisés par des circulaires
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Les grands principes du ciblage : les outils
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Les bases Assurance maladie des liquidations de factures
Les bases PMSI

fichiers RSA en MCO / fichiers RAPSS en HAD

fichiers supplémentaires MO et DMI des listes en sus

données administratives et droits des patients

éléments de chaînage des séjours
Les tableaux MAT2A
Le résultats des tests DATIM MCO et HAD

qualité de codage, non respect de certaines règles de codage sans
nécessaire conséquence sur la valorisation

résumes atypiques pouvant amener à une survalorisation
Le profil de l’établissements analysé par les équipes de
praticiens conseils de la région
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MCO et Soins palliatifs
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MCO et Soins Palliatifs
Les séjours pour Soins Palliatifs font l’objet de peu de contrôles
depuis la campagne T2A 2010

sur 3 ans les soins palliatifs représentent entre 1 et 2% des
séjours contrôlés

et de 4 à 6% des indus notifiés
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MCO et Soins
Palliatifs
algorithme
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Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de
la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP)
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Courrier du président de la FHP-MCO novembre 2012
les tutelles ou la DSS ont-elles validé ces recommandations
 demande de réunion entre SFAP / Fédérations / tutelles sur les LISP

En pratique
la circulaire N°DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008, relative à l'organisation
des soins palliatifs (SP) : référence réglementaire
les recommandations de bonnes pratiques de SFAP précisent et renforcent
celles de l'annexe 1 de la circulaire de mars 2008 :

organisation interne et moyens en matériels et en personnel,
formation à mettre en place,
liens entre les unités mobiles de soins palliatifs et la médecine de ville.
indicateurs de suivis quantifiés
élaboration annuelle d'un rapport d'activité,

bilan annuel des dépenses et les recettes des LISP




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Propositions de recommandations sur les lits identifiés de soins palliatifs (LISP) de
la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP)
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Etude qualitative pilotée par la DGOS
évaluer le bien fondé des LIPS et leur pertinence pour diffuser la
culture palliative
Aucune évaluation médico-économique dédiée des LIPS
uniquement l'échelle de coût des GHS publiée par l'ATIH
seule la Haute Autorité de Santé pourrait faire une évaluation pour
répondre aux enjeux financiers mis en perspective par la SFAP
les coûts des recommandations SFAP sont-ils tenables pour un
établissement
Les préconisations de la SFAP ne sont pas retenues
comme référentiel dans le cadre des contrôles T2a
de la campagne 2013
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HAD et Soins palliatifs
La prise en charge des soins palliatifs représente 24,5% des journées
facturées en HAD
Constats sur les contrôles T2A HAD 2009 et 2011
disparités des prises en charge codé en MPP 4
harmonisation nationale des avis des praticiens conseils
Mise en place en 2011 d’un groupe de travail pour définir un
logigramme de décision pour le codage du MPP4 en HAD
département de l’hospitalisation de la CNAMTS
 DACCRF de la CNAMTS
 FNEHAD
 SFAP
Demande d’avis à l’ATIH

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HAD et Soins palliatifs
la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins
palliatifs

la circulaire DHOS/02/DGS/SD5D/2002 n° 2002-98 du 19 février 2002
relative à l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement

la circulaire n° DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à
l'organisation des soins palliatifs et l’article L1110-10 du CSP
 le guide méthodologique de production des recueils d’informations
standardisées de l’hospitalisation à domicile pour le MPP4

n’aura pas valeur de référentiel
formuler des avis homogènes sur le territoire national afin
d’identifier les anomalies avérées
évolution obligatoire lorsque les référentiels paraîtront
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HAD et Soins palliatifs
La mobilisation des ressources est estimée au travers des documents
présents dans le dossier médical et soignant du séjour contrôlé
La prise en charge est réputée conforme si elle associe 3 conditions
 coordination de la prise en charge, matérialisée dans le protocole
de soins en particulier les coopérations avec et entre les soignants du
domicile (EHPA) et les autres intervenants en soins palliatifs
 au moins 2 des soins parmi les suivants







une prise en compte de la souffrance globale et de la douleur
une prise en charge psychologique
des soins de nursing
un traitement des divers symptômes vecteurs d’inconfort
un accompagnement du patient auquel peuvent participer tous les
intervenants et en particuliers les bénévoles
une prise en charge sociale
un accompagnement de la famille et des proches
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HAD et Soins
Palliatifs
algorithme
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Saisines de la CNAMTS par les Fédérations
19 saisines de la CNAMTS par les Fédérations depuis 2009
Décomptes des saisines
CNAMTS par Fédération
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Saisines de la CNAMTS par les Fédérations : les situations
8 avis favorables à l’établissement
11 avis favorables aux équipes de contrôle
Autres
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Le dossier patient lors du contrôle T2A
Le dossier du patient dans les
établissements de santé est le
corollaire de la prise en charge
qu’il vient documenter,
argumenter
 dont il est la trace exhaustive et
pérenne

Dossier social
.PRESCRIPTIONS
Dossier
transfusionnel
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Le dossier patient : un dossier obligatoire et complexe
C.S.P. - art. R 710-2-1 (décret n° 92-329 du 30.03.92)
Document essentiel pour le patient
Lien de tous les acteurs de sa santé
Au carrefour de nombreuses législations et recommandations
Au cœur de débats philosophiques (propriété, accès…)
Révélateur de dysfonctionnements
Mais aussi éléments de preuve pour la facturation
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