Transcript Atención a pacientes pluripatológicos

www.p-impacto.com
Implantación del Plan de Asistencia
Continuada a Pacientes Pluripatológicos. Impacto
sobre la evolución natural de la enfermedad, el
deterioro funcional y la calidad de vida.
INDICE
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Introducción y justificación
Objetivos del proyecto IMPACTO
Metodología
Cronología del proyecto
Intervenciones a evaluar
¿Cómo participar?
INTRODUCCIÓN
• SOMOS MÁS Y
MÁS VIEJOS
• ENFERMEDADES
CRÓNICAS
CAMBIO DE LA
GESTIÓN
SANITARIA
ORIENTADA A LA
CRONICIDAD
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
Modificar el curso natural de sus
enfermedades demorando
su progresión y mejorando su nivel de
salud
Enfermedades crónicas complejas
1. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE
ATENCIÓN SANITARIA.
2. RELACIONES CON LA COMUNIDAD.
3. APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO.
4. APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES.
5. DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL.
6. SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA.
Chronic Care Model
CARACTERIZACIÓN DEL MODELO
DE INTERVENCIÓN: IMPACTO
Se aplicarán las
recomendaciones
existentes para la
investigación sobre
intervenciones complejas
en salud
Se inspira en parte en las
directrices del Chronic
Care Model y el modelo
de estratificación de riesgo
de Kaiser Permanent
Elaboración estratégica del modelo IMPACTO.
Ejemplos reales
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•
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.
El marco de actuación queda definido por el PAI atención al PP del Sistema Sanitario Público de
Andalucía.
RELACIONES CON LA COMUNIDAD. Aprovechar los recursos disponibles para poder mejorar la
atención al PP. Grupos de autoayuda, centros de día para mayores, programas de ejercicios desde AP.
Cursos para el cuidador. Red de trabajadores sociales. Enfermeras gestoras de casos.
APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. Centrar la atención en el binomio paciente-cuidador,
sabiendo que el propio paciente es su principal proveedor de cuidados. Educar, informar
periódicamente, generar un entorno de confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar
hábitos de autocuidado. Implicar a los pacientes en sus cuidados. Cursos específicos para PP. Planes
de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento.
APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. Uso de guías de practica clínica para manejo de las
patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas con los MAP del CS. Teléfono directo
entre profesionales de AP-AE. Protocolos de derivación a AE. Adecuación del tratamiento
farmacológico siguiendo las guías de practica clínica. Apoyo del Servicio de Farmacia en cuanto a la
adecuación del tratamiento.
DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Sectorización de la asistencia por parte del Internista de
referencia en cada Zona Básica de Salud. Valoración integral del PP. Revisión al alta dentro de los
15 días hábiles posteriores a la misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de
intervención. Equipo de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Registro informatizado de pacientes pluripatológicos.
Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP tanto en MI como en los servicios quirúrgicos.
Historia clínica digital compartida entre AP-AE. Acceso al programa receta XXI.
Hospital
Centro de Salud
-Consultas especializada MI
-Hospitalización MI
-Unidad de Paliativos
-Unidad estancias cortas
-Hospital de día
-Hospitalización domiciliaria
ACTIVACIÓN DEL
PLAN DE ASITENCIA
CONTINUADA
Internista de referencia
Enfermera hospitalaria
Farmacéutico
Clínico
Adherencia
Adecuación
Arquitectura
nivel 4 del
modelo de
intervención
multinivel a
paciente PP.
Médico de Atención primaria
Asignado por Zona básica de salud
Informe de cuidados al alta
Cursos paciente-cuidador
Recomendaciones
-Sesiones conjuntas en el CS
-Identificación de PP
-Valoración integral de PP
-Teléfono de contacto directo
con IR
Pluripatológico
Cuidador
Enfermera de Familia
Enfermera comunitaria/
Hospitalaria de enlace
Trabajador social
-IR localizado telefónicamente para citas
preferentes con demora concertada
-Gestionar ingresos directos por parte del MAP
-Gestor de casos en el entorno hospitalario
-Valoración de PP en servicios quirúrgicos
-Valoración periódica del PP
-Activación de dispositivos de soporte domiciliario
-Elaborar un plan terapéutico
-Plan de cuidados en domicilio
-Cursos de formación y apoyo a
paciente-cuidador
-Visitas a domicilio
-Atención al cuidador
Teléfono
Historia digital compartida AP-AE
Fax
Receta XXI
APOYO PARA LA
TOMA DE DECISIONES
DISEÑO DEL
SISTEMA
ASISTENCIAL.
Hospital
ORGANIZACIÓN
DEL SISTEMA DE
ATENCIÓN SANITARIA
Internista de referencia
Consultas
PAC
Medico
Atención
primaria
Enfermera
hospitalaria
APOYO Y SOPORTE
DEL AUTOCUIDADO
Cuidados
SISTEMAS
DE
INFORMACIÓN
CLINICA.
Paciente
Cuidador
Domicilio
Enfermera hospitalaria/
Comunitaria de enlace
Trabajador social
RELACIONES
CON LA COMUNIDAD Chronic Care Model
INDICE
PROFUND
Estratificación
del riesgo
de Kaiser
Permanent
ESTRATIFICACIÓN DEL RIEGO PARA ADECUAR
LAS INTERVENCIONES
Modelo pronóstico y de predicción funcional
desarrollado para PP en España
INDICE
PROFUND
VARIABLES
PUNTOS
EDAD ≥ 85 AÑOS
3 puntos
Cuidador principal
distinto de cónyuge
2 puntos
NEOPLASIA
ACTIVA
6 puntos
Demencia
3 puntos
Disnea clase III-IV de
la NYHA y/o MRC
3 puntos
Delirium en último
ingreso hospitalario
3 puntos
Hb <10g/dL
3 puntos
Índice de BARTHEL
<60
4 puntos
≥4 ingresos
hospitalarios en los 12
meses previos
3 puntos
VALORACION INTEGRAL
CLINICA
FUNCIONAL
PSICO-AFECTIVA
SOCIO-FAMILIAR
PUNTOS
0-2 puntos
3-6 puntos
7-10 puntos
≥11 puntos
MORTALIDAD
12-14%
21.5-31.5%
45-50%
61-68%
Objetivo principal
Evaluar el impacto clínico de un modelo de
intervención multinivel basado en la
atención compartida entre Internista de
Referencia y Atención Primaria en un
población multicéntrica de pacientes
pluripatológicos.
Objetivos específicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Describir las características basales demográficas, clínicas, de
valoración integral y asistencial de los pacientes pluripatológicos
incluidos en el estudio.
Caracterizar el modelo de intervención utilizando el marco establecido
para la investigación en intervenciones complejas en salud.
Aplicar el modelo de intervención durante 12 meses a los pacientes
pluripatológicos incluidos.
Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12
meses) de los pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente
(reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos
no sometidos a la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS
07/0047).
Comparar los resultados de eficacia secundaria (número y días de
ingreso hospitalarios y deterioro funcional a los 12 meses) de los
pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre
2007-2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a
la intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).
Comparar los resultados de CVRS, adecuación, conciliación y adherencia
a la prescripción farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales
pre-intervención, siendo en este caso los propios pacientes su grupo
control.
METODOLOGÍA
• Estudio prospectivo multicéntrico de intervención
cuasiexperimental.
• La inclusión de pacientes se realizará a través de soporte
informático. www.p-impacto.com
• Población diana: Población de pacientes pluripatológicos
que cumplen criterios para activar el plan de asistencia
continuada
• Tamaño muestral: Para conseguir una reducción absoluta
de 10 puntos en el resultado de eficacia primaria
(reducción de la mortalidad del 40% en la cohorte no
intervenida histórica al 30% en el grupo de intervención.
445 pacientes
Criterios de inclusión
• Mayoría de edad.
• Reunir criterios de paciente pluripatológico según la definición
recogida en el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía. Aquellos que sufren enfermedades crónicas
sintomáticas y progresivas de dos ó más de 8 categorías clínicas
detalladas en Cuaderno de recogida de datos (CRD).
• Pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el
estudio.
• Presentar la siguiente situación asistencial: Ingreso hospitalario o en
Hospitalización Domiciliaria reciente (en los tres últimos meses).
• Seguimiento ambulatorio en Unidad de Día, hospital de Día, consulta
de M.I. por inestabilidad clínica, sintomatología persistente,
reagudizaciones frecuentes, y/o sofisticacion-complejidad terapéutica.
• Consentimiento informado para participar en el estudio (CRD).
Criterios de exclusión
• Menores de edad.
• Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo
adenocarcinoma de próstata localizado en tratamiento hormonal, y
carcinoma basocelular-espinocelular cutáneos.
• Inclusión en lista activa de trasplante cardíaco, hepático y/o renal.
• Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal.
• Situación clínica de agonía.
• La negativa del paciente (no firma del consentimiento).
Ensayo de intervención definitivo
El diseño que se ha elegido ha sido el ensayo cuasiexperimental
abierto tipo antes-después
BRAZO DE INTERVENCIÓN, reclusión prospectiva
12 meses
BRAZO COMPARADOR (estándar asistencial previo)
2007-2008
Cohorte prospectiva PROFUND
de pacientes pluripatológicos,
1.632 pacientes de 36 hospitales españoles
Registro de intervenciones
MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
1.Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento: SI / NO
2.Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de Barthel y Escala de
Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer): SI / NO
INTERNISTA DE REFERENCIA
3.Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio: SI / NO.
4.Elaborar un plan terapéutico personalizado: SI / NO.
5.Disponibilidad por parte IR de ingresos programados: SI / NO.
6.Atención en consulta especializada por parte del IR: SI / NO.
ENFERMERA HOSPITALARIA/PRIMARIA/GESTORA DE CASOS
7.Elaborar un plan de cuidados personalizados: SI / NO
8.Cursos para pacientes PP y cuidadores: SI / NO
FARMACEUTICO HOSPITALARIO
9.Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y
transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO
10.Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento. Criterio
de realización: Cualitativa SI/NO.
11.Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del paciente.
Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
CRONOLOGÍA
PLAN DE TRABAJO
INGRESO
H. DOMICILIARIA
UNIDAD DE DIA
ACTIVACIÓN
DEL PAC
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE COORDINADO
CON ATENCIÓN PRIMARIA
VISITA PROGRAMADA
A LOS 15 DIAS
MEDIDAS
RECOMENDACIONES
AUTOCUIDADO
CHEQUEO DE LAS
12 INTERVENCIONES
A LOS 2 MESES
INCLUSION EN EL FILIACION
VALORACIÓN INTEGRAL
P-IMPACTO
DATOS ANALITICOS Y
ANTROPOMETRICOS
CRD BASAL
CALIDAD DE VIDA
ADHERENCIA TTO
ADECUACIÓN TTO
EVALUACIÓN AL AÑO
DE INCLUSIÓN
CRD A LOS 12 MESES
MORTALIDAD
DIAS DE INGRESO
DETERIORO FUNCIONAL
CALIDAD DE VIDA
ADHERENCIA TTO
ADECUACIÓN TTO
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
•
•
•
•
•
Análisis descriptivo: porcentajes para cualitativas, y medidas centrales
(media, mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango
intercuartil) para cuantitativas.
Para las comparaciones entre el brazo de intervención y el brazo
comparador de las variables de eficacia primaria y secundaria se realizarán
los test de la Chi2 con corrección de Yates y estadístico de Fisher en caso
necesario, T de Student (U Mann-Whitney).
Además en el brazo de intervención se realizará un análisis multivariante
mediante regresión logística paso a paso hacia atrás para valorar los factores
asociados de forma independiente a la supervivencia. En el modelo se
incluirán las 10 intervenciones como covariables con el objetivo de conocer
el peso independiente de cada una de ellas en términos de beneficio en
supervivencia los 12 meses.
Para las comparaciones con respecto a las variables de CVRS, adecuación y
adherencia farmacéutica se realizarán los mismos test en su formato
pareado (muestras relacionadas) al ser los pacientes intervenidos sus
propios controles.
Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los
intervalos de confianza del 95%., con el programa estadístico SPSS 16.0. El
dintel de significación estadística se establecerá para una p<0.05.
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Farmacia
CRM
72
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Mujer
HVR
3
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de 2
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87
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Varón
HVR
4
nietdolo
Menos
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de 2
Meses
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