Diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk

Jaap Krulder, klinisch geriater 3 november 2010

verantwoording

• Vergoedingen ontvangen voor adviseurschap resp. voordrachten van • Janssen-Cilag • Novartis • Lundbeck • Servier

Take home messages

• Overbehandelen is erger dan onderbehandelen, met name op de korte termijn (hypo’s!) • Cardiovasculair risico groter dan bij jongeren (macrovasculaire complicaties bij bijkomende hypertensie)

epidemiologie

• Levensverwachting bij geboorte: – m 78,3 jr; v 82,3 jr m v – Op 80j lft – Op 85j lft – Op 90j lft – Op 95j lft 7,3 5,1 3,6 2,6 9 6,3 4,3 2,9

Prevalentie DM

• Bij 75-plussers: • Mannen 17,4% • Vrouwen 18,2% • DM2 10x vaker dan DM1 bij vrouwen, 30x vaker bij mannen

regionale verschillen prevalentie

Estimated lifetime risk of developing diabetes for individuals born in the United States in 2000

60 50 40 30 20 10 0 Total Non-Hispanic Black Non-Hispanic White Hispanic Men

Narayan et al, JAMA, 2003

Women

behandeldoelen

• Als bij jonger volwassenen • Maar… • Hyperglycemie beter getolereerd, maar leidt tot uitdroging, vermindert visus, cognitie • Hypoglycemie valrisico, neurologische en cardiovasculaire complicaties • Streef HbA1c < 64 mmol/mol (8%) (Accord trial)

behandeldoelen

• Absoluut risico op micro/macrovasculaire complicaties groter • Meer comorbiditeit • Meer polyfarmacie • Meer (I)ADL beperkingen, en afhankelijk van mantelzorg, thuiszorg, verpleging • Ander eetgedrag, minder mobiliteit

medicatie

• SU derivaten • Metformine • Thiozalidinedionen • Meglitiniden • Acarbose • Incretine mimetica • DPP-4 remmers • Insuline

werkingsmechanismen

SU derivaten

• Stimuleren insuline secretie • Kunnen hypo’s veroorzaken; cave langwerkend zoals glibenclamide, glimepiride, gliclazide slow release • “gouwe ouwen”

metformine

• Remt glucoseproductie in lever en perifere glucose verbruik • Geen kans op hypo’s • Gastro-intestinale bijwerkingen • Nierfunctiecontrole, cave nsaids, contrast • Lactaatacidose bij ziekte

thiazolidinedionen

• Verhogen insuline gevoelighied • rosiglitazon cardiale bijwerkingen (infarct, hartfalen) • Klasse effect?

• duur

meglitiniden

• Stimuleren insuline secretie, werken kort • Risico hypoglycemie • Contra indicatie nierf stn • Veel hypo’s gerapporteerd in studie Berger (1998): tot 36%

acarbose

• Vertraagt splitsing complexe koolhydraten in darm • Geen risico hypo • Flatulentie, diarree

Incretine mimetica, DPP-4 remmers

• Byetta (sc), Januvia (po) • Weinig gegevens bij ouderen • Verhogen insuline secretie, verlagen glucagon secretie • Werken alleen “als het nodig is”

insuline

• Indien mogelijk 1dd langwerkend, • Of 2dd mengvorm • Samen met metformine, SU derivaat

Behandeladvies UK

• Dieet, lichaamsbeweging • Bij nuchter bloedsuiker • >16,7 insuline (+/- metformine) • >11,1 +adipeus: metformine, anders SU/insuline • >7,8 +adipeus: metformine anders acarbose, SU, meglitinide • <7,8 PP>10: acarbose of meglitinide • Diabetes in old age, Sinclair et al, 2001

Behandeladvies NL

• Start low, go slow • Tolbutamide 1-2x500, max 2000mg • Gliclazide 1x80, max 3x80mg • Glibenclamide 1x2,5mg, max 15mg • Metformine 2x500, max 2x850mg • Acarbose 3x50, max 3x200mg • Insuline langwerkend, als >20 E , 2dd meng • Geriatrie formularium, Jansen et al, 2007

Behandeladvies UpToDate

• HbA1c <8.0

• Vermijd hypo’s • Metformine 1 e keus, bij contraindicatie kortwerkend SU als glipizide • Alternatief repaglinide • Denk aan slechte compliance door bijv cognitieve stoornis of bijwerking bij uitblijven effect • UpToDate, McCulloch et al, 2010

Protocol diabeteszorg V&V

• Algemene adviezen dieet, controles, streefwaarden, voetcontrole, fundus screening max 1x/2j • Beleid bij hypo, hyperglycemie • Nuchter 5-8 mmol/l, PP 5-12 mmol/l • Voorkeurmiddelen tolbutamide, gliclazide, metformine • Statines >80j niet standaard starten, wel doorgaan of start bij CV incident • Diabeteszorg hoogbejaarden, Verhoeven et al, 2009

Risico’s hyperglycemie

• “Acuut”: uitdroging, uwi, visusklachten (vallen), wondgenezing • “chronisch”: micro- en macrovasculaire complicaties, neuropathie, ook autonoom met orthostase, mictieproblemen, gewichtsverlies

Risico’s hypoglycemie

• Bewustzijnsverlies, vallen, coma, CVA • Hypo tgv (vooral) glibenclamide kan ook na glucose toediening lang aanhouden!

• Val: 1% kans op heupfractuur • Val 7% dementen heup# • 25-30% overlijdt < 1 jr na heupfractuur • 70% dementen overlijdt < 1j na heup#

Samenvattend

• DM 2 komt veel voor bij bejaarden • Vaak comorbide aandoeningen • Lange termijn complicaties minder belangrijk • Hoger CV risico, met name bij hypertensie • Acute effecten hyper- veel minder schadelijk dan hypoglycemie • Streef naar glucose 5-15, HbA1c < 64