Transcript Травма магістральних судин

Частота судинної травми
Велика Вітчизняна війна- 2.3-4.9%
поранених
Війна у В’єтнамі- 2.5%
Війна в Афганістані- 3%
Частота судинної травми
Ізольовані ураження- 24%
З ураженням кісток- 47%
З ураженням магістральних вен- 42%
З ураженням периферичних нервів-45%
Частота судинної травми
(війна в Афганістані)
Сонна артерія-4%
Підключична артерія-3%
Аксілярна артерія- 3.3%
Плечова артерія –18.5%
Артерії передпліччя- 8.9%
Клубова артерія- 2%
Стегнова артерія 27.8%
Підколінна артерія- 12.5%
Артерії гомілки-20%
Артеріальна травма в
мирний час
33% виробнича
23% побутова
23% суїциди
14% дорожня
7% ятрогенна
Історична довідка
(відсоток ампутацій при травмі судин
кінцівок)
ІІ світова війна- 50%
Воєнний конфлікт в Кореї- 13%
Теперішній час- 1.8%
Історична довідка
50% хворих з пораненнями магістральних
судин на ВВВ загинули на полі бою
61%- судини грудної та черевної порожнини
36.1%- судини кінцівок
2.9% - судини інших ділянок
Історія
Перша давляча
пов’язка- Гіппократ
Архіген- 97 рік до н.е
Альбукасіс,
Авензоар 12 ст.
Амбруаз Паре 16
ст.- лігування артерій
Лексер, Хепфнер, Стіх,
Хагмюллер (1914-1918)ушивання дефекту
артерії та
протезування артерій
аутовеною
Класифікація артеріальної
травми (Linder F., Volmar J., 1965)
Пряма травма
1.Гостра (62%)
а/ різана, колота, кульова
б/ ятрогенна (ангіографія,
операції,
ін’єкції)
2.Тупа травма (38%)
а/ контузія (тромбоз)
б/ компресія (гематома, перелом)
в/ констрікція (пов’язки)
Непряма травма 1.Артеріальний спазм
2.Розтягнення
3. Децелерація
Вторинні прояви
1. Артеріальний тромбоз
2. Аневризми
3. Артеріовенозні фістули
4. Емболії
Пряма гостра травма
Рана в проекції
судинного пучка
Ознаки артеріальної
кровотечі
(окрім І,ІІІ)
Локалізована, часто
потребує лише
ушивання
Пряма гостра травма
І тип-віддалені
аневризми
ІІ тип-масивна
кровотеча
ІІІ тип- спонтанна
зупинка кровотечі
(Ø судин <8 mm),
периферична ішемія
Пряма тупа травма
Відсутнє проникаюче
пошкодження
Домінують ознаки
гострої ішемії
(можуть бути
відтерміновані)
Затруднений діагноз
через поєднані
ураження
Як правило вимагає
протезування артерії
Пряма тупа травма
І типвідтермінований
тромбоз
ІІ типвідтермінований
тромбоз,
розшарування,
формування
аневризм
ІІІ тип- тромбоз,
розшарування,
розриви
Непряма травма
(розтягнення)
Частіше
ускладнюють вивих
суглобів
Комбінація розриву
інтіми та вазоспазму
Як правило вимагає
протезування
Непряма травма
(децелерація)
58% перешийок
аорти
24% висхідна аорта
13% нисхідна аорта
5% дуга аорти
Критична швидкість
руху -30 км/год
48% хворих
переживають 2 дні
після травми
Причини ятрогенної травми
Аортоангіографія (розшарування,
псевдоаневризми)
Канюляція (тромбоз, розшарування,
неоклюзивна ішемія)
Лігування (артеріовенозні фістули, гостра
ішемія)
Ін’єкції (хімічний опік, тромбоз, розшарування,
артеріовенозні фістули)
Травма розтягненням (надриви v.cava inf при
нефректомії)
Радіаційне опромінення
Інші
Діагностичні ознаки
артеріальної травми
Рана в проекції судинно-нервового пучка
Кровотеча на момент огляду чи в анамнезі
Рецидивуючі кровотечі
Припухлість та (або) наявність гематоми
Відсутність периферичної пульсації
Периферична ішемія (в порівнянні з
протилежною кінцівкою)
Систоло-діастолічний чи систолічний шум
Втрата чутливості поліневритного типу
(”шкарпетки”, ”рукавички”)
Ушкодження з високим
ризиком артеріальної
травми
Перелом І,ІІ ребер
(грудна аорта)
Перелом ключиці, І ребра
(підключичина артерія)
Вивих плеча (аксілярна
артерія)
Перелом шийки плеча
(плечова артерія)
Супраконділярний
перелом плеча (плечова
артерія)
Вивих передпліччя
(плечова артерія)
Вивих кульшового
суглобу (стегнова
артерія)
Шийка стегна (глибока
артерія стегна)
Переломи стегнової
кістки в середній чи
нижній третині (стегнова
артерія)
Вивих колінного суглобу
(підколінна артерія та
вена)
Перелом
проксимального відділу
tibia (підколінна артерія
та вена)
Диференційна діагностика
периферичної ішемії
Компресія артерії
(перелом, гематома,
циркулярні пов’язки)
Артеріальна травма
Артеріальний спазм
Шок
Лікування артеріальної
травми
Попередження масивної крововтрати
тимчасовою зупинкою кровотечі та корекція
крововтрати
Реконструкція артеріального сегменту та
профілактика ішемічного ушкодження тканин
Методи тимчасової зупинки
кровотечі
Притискання
магістральної судини
в типових місцях
Тиснучі пов’язки
Пневматичний
турнікет Perth’а
-----------------------(-) джгут
(-) затискачі ”в сліпу”
Ускладнення джгута
Есмарха
Блок колатералів
Вторинний тромбоз
непошкодженої
артерії
Супутня травма
нервових стовбурів
Венний стаз
Посилення болю
Турнікетний шок
Лікування артеріальної
травми
Відновлення ОЦК та транспортування хворого
в клініку
Намагайтесь досягнути кінцевого хірургічного
гемостазу як можна раніше
Не піднімайте уражену кінцівку (зменшення
колатерального кровообігу)
Уникайте дії тепла та холода
Лікування артеріальної
травми
Реконструкції підлягають всі магістральні
артерії проксимальніше колінного та
ліктьового суглобу
Лігування артерій дистальніше цих суглобів
можливе лише при прохідності інших
магістральних артерій цієї ділянки
Первинна перев’язка
магістральної артерії допустима
якщо
Збереження життя не допускає
реваскуляризації
Важкі поєднані ураження не допускають втрату
часу на тривалу судинну реконструкцію
Обширні дефекти м’яких тканин не дозволять
прикрити реконструкцію
Лікування артеріальної
травми
Боковий шов (+лата)
5.8%
Анастомоз кінець-вкінець
76%
Протезування
(аутовена,
гомографт)
18.2%
Особливості хірургічного
лікування травми артерій
Готуйтесь до більшого
Проксимальний та дистальний контроль
судини
Контроль прохідності (inflow/outflow)
Достатня мобілізація артерії
При інфікованій рані віддайте перевагу
екстраанатомічній реконструкції
Дотримуйтесь етапності
(кістка/вена/артерія/нерв)
Особливості хірургічного
лікування травми артерій
При важкій ішемії можна почати з фасціотомії
Віддайте перевагу ампутації при важкій травмі
здавленням
Пам’ятайте про ускладнення (ацидоз, гостра
ниркова недостатність, гостра серцева
недостатність, інфекція, т.д.)
Поєднані ураження артерії
та вени
Боковий шов чи лата
Застосування для
реконструкції
аутовени (PTFE)
Тимчасові
артеріовенозні
фістули
Фасціотомія
Поєднані ураження судин і
кісток
Першою повинна
проводитись
кісткова фіксація
Вкорочення кістки на
1-2 см може
дозволити накласти
анастомоз кінець-вкінець
Поєднані ураження судин та
нервів
Шов нерва проводиться після судинної
реконструкції
Вторинний шов нерва показаний лише з
огляду на економію часу операції
Освіжіння кінців нерва гострим лезом
Епіневральні шви (+ зшивання 9-0, 10-0
фасцикул під мікроскопом)
Правила збереження
кінцівки для реплантації
Транспортування хворого у відповідний центр
найкоротшим шляхом
Не проводити ПХОР, не накладати жодних
затискачів на судини
Контроль кровотечі тільки компресійними
пов’язками
Сухе охолодження без контакту з
охолоджуючим розчином (льодом)
Пізні ускладнення судинної
травми
Посттравматична оклюзія
Посттравматичні аневризми
Постравматичні артеріовенозні фістули
Периферична емболізація
Артеріовенозні фістули
Пряма AV фістула
Непряма AV фістула
(артеріовенозна
аневризма)
Ятрогенні AV фістули
Гостра травма
супутніх судин
(скальпель, канюля,
голка)
Спільна перев’язка
артерії та вени
Підшиття анастомозу
артеріального
протезу до вени
Травма сонних артерій
• перев’язка a.c.i
призводить до інсульту
в 60% випадків
• Відновлення
прохідності a.c.c та
a.c.і є обов’язковою
Травма сонних артерій
• Реваскуляризації підлягають всі випадки з
неврологічним дефіцитом окрім:
-коми
-неможливості безпечно видалити дистальний
тромб (загроза емболії)
• Суперечливими є покази до реваскуляризації при
тромбозі артерії та вираженому неврологічному
дефіциті (геміплегія, афазія, порушення свідомості)
Травма судин черевної порожнини
• Бути готовим до лівобічної передньобокової
(6-7м.р.) торакотомії для проксимального контролю
аорти
• Обробити стегно для забору великої підшкірної
вени
• Якщо є напружений гемоперітонеум, краще почати
з торакотомії (ефект тампонади)
• При лапаротомії для ургентного контролю
кровотечі використовувати піддіафрагмальне
притиснення аорти
Травма судин черевної
порожнини
Ускладнення високого перетискання аорти на
фоні гіпоксичного міокарду
Максимально дистальний контроль судин
Тимчасова зупинка кровотечі притисненням,
після цього-очікування максимальної
волемічної ресусцитації
Підчас цього можна застосувати локальну
гіпотермію нирок для профілактики ГНН
Травма судин черевної
порожнини
Найкращий доступ до проксимального відділу
черевної аорти, ЧС, ВБА та НБА- через лівий
латеральний канал з ротацією нутрощів
вправо; до НПВ, правої ниркової, печінкових
вен та аорти- через правий латеральний канал
з ротацією нутрощів вліво, до
інфраренального відділу аорти- зліва від
кореня брижі
В крайніх випадках серединну лапаротомію
можна поширити стернотомією
Травма судин черевної
порожнини
При неможливості реконструкції, доброму
ретроградному кровотоці та добрій прохідності
ВБА можна перев’язати: черевний стовбур,
загальну печінкову артерію, ліву шлункову,
селезінкову артерію, нижню брижову артерію
Необхідно докласти всіх зусиль до
відновлення прохідності власної печінкової
артерії; І, ІІ, ІІІ відрізку ВБА
Травма ворітньої вени та її
гілок
5-10% поранень черевної порожнини
50-70% летальність
Доступ через правий латеральний канал з
відведенням нутрощів вліво
Необхідно відновлювати прохідність ВВ та
проксимального відділу ВМВ в усіх можливих
випадках
Перев’язка вимагає інтенсивної волемічної
терапії та релапаротомії через 18-24 години
Травма селезінкової вени вимагає відновлення
її прохідності або спленектомії
Травма НПВ та печінкових
вен
Догоспітальна летальність 50%
Госпітальна летальність 30-40%
Надавати перевагу латеральному контролю
над повним перетисненням (гіпотензія!)
Тампонада балонним катетером
При травмі ретропечінкового відділу НВП чи
печінкових вен тимчасова зупинка кровотечі
притисненням печінки дозаду та подовження
доступу стернотомією (сам по собі маневр
Прінгла-малоефективний)
Вибіркове застосування кавоатріального
шунта
При необхідності можна перев’язати 1-2
печінкові вени
Заочеревинні гематоми
Наростаюча або пульсуюча гематома підлягає
ревізії
Стабільна гематома підлягає ревізії, якщо вона
охоплює ЧС, підшлункову залозу, нирки, аорту
чи НПВ
Перед цим необхідно відновити ОЦК та
проконтролювати інші життєвозагрожуючі
ураження
Гематоми в ділянці тазу не підлягають ревізії,
якщо вони не пов’язані з травмою
магістаральних судин (загроза
неконтрольованої кровотечі)
Дообстеження (дуплекс, ангіографія?)