Transcript Гостра ішемія

ГОСТРА АРТЕРІАЛЬНА ІШЕМІЯ
А. Вайда
Кафедра хірургії з урології та анестезіології
ГОСТРА АРТЕРІАЛЬНА ІШЕМІЯ
•Артеріальний тромбоз
•Артеріальна емболія
ЕТІОЛОГІЯ (емболія)
•Миготлива аритмія
•Постінфарктна аневризма серця
•Постінфарктний кардіосклероз
•Гострий інфаркт міокарда
•Ревматичні вади мітрального клапана
•Септичний ендокардит
•Аортальні аневризми
У 10-15% причина невідома
Етіологія (тромбоз)
•Атеросклероз
•Системні артеріїти (облітеруючий тромбангіїт, аорто-артеріїт
(хвороба Takayashu ), вузликовий периартеріїт, ревматоїдний
артрит, червоний вовчак)
•Травма
•Ятрогенні ураження (артеріальні операції, ангіографія)
•Лейкемія
•Поліцитемія
•Хвороби внутрішніх органів (дрібноклітинний рак легені,
панкреатит)
•Медикаментозні засоби (гормони, цитостатики)
•Екстравазальна компресія
•Аневризма периферичних артерій
•Колаптоїдні стани
ПАТОГЕНЕЗ
1. Порушення центральної гемодинаміки, які збільшуються
на фоні причинного захворювання
• зниження серцевого викиду
• зниження швидкості кровотоку
• підвищення периферичного опору
• І ст. - переважно серцева діяльність компенсована
• II ст. - 7-9 % серцева недостатність III ступеня
• III ст. – 25 % серцева недостатність III ступеня
2. Порушення периферичної гемодинаміки
• І ст. – Мікроциркуляторні порушення в ст. компенсації
• II ст. - Декомпенсація мікроциркуляції
• III ст. – Органічні порушення тканин кінцівки
Клініка гострої ішемії кінцівки
1. Основне захворювання, яке спричинило ішемію:
Емболо- чи тромбогенне захворювання
Ступінь серцевої недостатності
Супутня патологія
Вік пацієнта
2. Характер гострої ішемії:
Емболія
Тромбоз
3. Рівень оклюзії
4. Ступінь ішемії
5. Клінічний перебіг гострої ішемії
Прояви гострої ішемії:
1. Суб'єктивні:
• біль в ураженій кінцівці
• відчуття оніміння, похолодання, парестезії
2. Об’єктивні:
•
•
•
•
•
•
•
•
відсутність пульсації
зміна кольору шкіри
зниження температури шкіри
порушених чутливості
порушених активних рухів
болюча пальпації м'язів
субфасціальний набряк
ішемічна м'язова контрактура
КЛАСИФІКАЦІЯ
(за В. Савєльєвим. (1973)
І А - Відчуття оніміння, похолодання, парестезії
I B - Біль
II А - Парез (обмеження активних рухів)
II B - Плегія (відсутність активних рухів)
III А - Субфасціальний набряк
III B - Часткова м'язова контрактура
III C - Тотальна м'язова контрактура
ФОРМИ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ
•Регресивна (18 %)
•Прогресивна з періодом покращення (20.8 %)
•Прогресивна без періоду покращення (41.2 %)
•Стабільна (19.8 %)
•Латентна або асимптоматична (0.2 %)
ДІАГНОСТИКА
•Скарги, анамнез.
•Огляд кінцівок, визначення пульсації.
•Коагулограма.
•Біохімічний аналіз крові.
•Допплерографія судин.
•ЕКГ.
•Артеріографія.
При визначенні пульсації необхідно
пам'ятати!
•Визначати пульсацію на всіх ділянках тіла (щоб
виключити комбіновані оклюзії)
•Порівняти пульсацію в симетричних ділянках
•У разі повної оклюзії може бути передаточна
пульсація
•У разі вираженого спазму або висхідного тромбозу
артерії пульсація може бути відсутня
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Симптоми
Емболія
Початок
Біль
Ішемія
Чутливість шкіри
ІХС, Миготлива
аритмія, ревматичні
вади
Гострий
Інтенсивний
Яскраво виражена
Відсутня
Рухові функції
Ішемічний параліч
Температура шкіри
Різко знижена
Блідий або
мармуровий
Причина
Колір шкіри
Набряк кінцівки
В дистальних відділах
Артеіальний
тромбоз
Спазм
Атеросклероз, травма,
пухлини
Травма,
тромбофлебіти
Субгострий
Помірний
Виражена
Знижена
Зменшення м’язової
сили
Помірно знижена
Гострий
Інтенсивний
Помірно виражена
Знижена
Зменшення м’язової
сили
Помірно знижена
Блідий
Ціанотичний
Рідко
При тромбозі
глибоких вен
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Симптоми
Причини
Початок
Біль
Набряк кінцівки
Колір шкіри
Чутливість шкіри
Температура шліри
Рухова функція
Пульсація артерій
Гостра артеріальна
недостатність
Гострий тромбоз
глибоких вен
ІХС, порушення
ритму, ревматичні
вади
Гострий
Виражений
Субфасціальний, в
запущених випадках,
дистальний
Блідий або
мармуровий
Анестезія
Знижена
Порушена з ІІ стадії
Відсутня
Травми, пухлини
малого тазу, хірургічні
втручання
Поступовий
Тупий, розпираючий
Тотальний, на
початку хвороби
Ціаноз
Збережена
Підвищена
Не порушена
Збережена
ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА
•НЕ затримувати лікування!
•НЕ піднімати кінцівку!
•НЕ ставити грілку на кінцівку!
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ
•Гостра артеріальна оклюзія вимагає термінового
оперативного лікування.
•При гострій артеріальній оклюзії немає показань до
консервативного лікування, може бути тільки
протипоказання для хірургічного лікування.
•Абсолютними протипоказаннями є: агональний стан
пацієнта, тотальна ішемічна контрактура кінцівки (гостра
ішемія ІІІ С), важкий стан пацієнта з легким ступенем
ішемії (гостра ішемія ІА - ІB).
•Відносні протипоказання: гострий інфаркт міокарда чи
інсульт, неоперабельна пухлина, при ішемії ІА - ІB без ознак
прогресування.
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ (тромбоз)
•I стадія без прогресування ішемії можливе
консервативне лікування.
•II-IIIA стадія – оперативне лікування (операції такі ж
як і при атеросклерозі - тромбінтимектомія, протезування,
шунтування)
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
•Профілактика тромботичного поширення
(антикоагулянти, фібринолітики, антиагреганти)
•Тромболізис
•Покращення кровообігу в ішемізованих кінцівках
•Покращення тканинного метаболізму в ішемічній
кінцівці
•Покращення життєдіяльності органів
•Профілактика поширення атеросклеротичного
процесу
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ (емболія)
•Тільки оперативне лікування (емболектомія)
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ
•Виключити багатоповерхову емболію (10 %)!
•Виключити комбіновану емболію!
•В IIIB-IIIC стадії висока ампутація за життєвими
показаннями
для
попередження
ниркової
недостатності!
•При оклюзії аорти – обов'язкова катетеризація
сечового міхура для виключення ниркової
недостатності!
СМЕРТНІСТЬ
Ступінь ішемії
Включення
кінцівки в
кровообіг
Без включення
кінцівки в
кровообіг
I
II
III
Всього
6.6
19.0
35.8
17.0
38.4
69.3
70.4
66.6