Transcript Vědomí a jeho vztah k logopedické péči

Ivana Herejková
FN Plzeň
NCH oddělení
24.-25.ledna 2014
 Lidé a získané poškození mozku v sítích ČR
 Konference pro neziskové a zdravotnické organizace se
zaměřením na klienty se získaným poškozením mozku
Poškození mozku
 Kontuze mozku 30%
 Cévní onemocnění
30% (krvácení,
ischemie)
 Onkologická
onemocnění (20%)
 Ostatní (20%)
20
30
20
30
kontuze
cévní on.
onkol. on.
ostatní
Při poškození mozku
 Včasná neurorehabilitace
 Využívá spontánní regenerace a plasticity
mozku
 Neurorehabilitace - fyzioterapie, ergoterapie,
logopedie, neuropsychologie
 Již v akutní fázi onemocnění (JIP)
Pacient X.Y.






20 let, muž
Student nebo vyučený
Technického zaměření
Svobodný
Sportovec. Doposud zdravý.
Aktivní, společenský
Neukončená
profesní
kariéra
Transport
na NCH
Rodinné zázemí???
Polytrauma s poraněním hlavy
/dominantní hemisféra/
Urgentní NCH operace
Na NCH JIP
Probere se pacient k vědomí ?
Jaká bude kvalita vědomí ?
Je zachována nějaká kognitivní funkce ?
Jaká?
Do jaké míry?
………………
Rozličný věk pacientů
Různé příčiny poškození mozku
Různá lokalizace poškození
Různý rozsah poškození
Různá premorbidní úroveň nemocných
Rozdíly v osobnosti nemocných
Různé rodinné zázemí
……..
VĚDOMÍ
Vědomí William James (1890)

Dvě dimenze vědomí :
1.
2.
Bdělost
Schopnost interakce
Poruchy vědomí
 somnolence – lehké omezení
 sopor – těžké omezení
 kóma – ztráta vědomí
 /trvání poruchy vědomí je ve vzájemném vztahu
s rozsahem poškození mozku/
Možnosti vývoje klinického obrazu po poškození mozku
Uzdravení
Locked-in syndrom
Uzdravení
Mozková smrt
Úmrtí
(minimální stav vědomí)
Uzdravení
Chronické kóma
(velmi vzácně)
stav zmatenosti
psychoorganický sy.
Zlepšení nezávislosti
Vzájemný poměr dimenzí a časový faktor určuje typ poruchy vědomí
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bdělost
Interakce
Norma Kóma
VS : Vegetative State
MCS : Minimally Conscious State
LiS : Locked in Syndrome
MA : Mutisme Akinetic
VS
MCS
LiS
MA
Podle Laureys, 2004
Kóma
hluboké bezvědomí,
kdy pacient






nevnímá sebe ani své okolí
nereaguje na zevní podněty
není schopen otevřít oči
chybí cyklus spánek - bdění
není schopen volního pohybu
bolestivý podnět vyvolá jen
reflexní odpověď
 ani při nejsilnějších bolestivých
podnětech neotevře oči a
nereaguje motoricky ani verbálně.
 Specificky logopedicky
nelze ovlivnit
lze ale působit na
.orofaciální oblast,
.chuťově stimulovat,
.čichově stimulovat,
.sluchově stimulovat,
.stimulovat dotekem,
.stimulovat kinesteticky
a vestibulárně
Vegetativní stav
 není schopen si uvědomit sám sebe a své okolí, nejsou přítomny žádné interakce
s okolím
 nepřítomnost záměrné, chtěné, reprodukovatelné behaviorální odpovědi na vizuální,
sluchové, taktilní a bolestivé podněty
 není přítomna slovní produkce a nejsou známky jejího porozumění
 je přítomen abnormální cyklus spánek - bdění, bezděčně otevře oči
 přítomnost reflexů mozkového kmene a reflexů míšních
 je přítomna kompletní inkontinence
Lze částečně logopedicky působit !!!
Ad vegetativní stav – možnost logopedické terapie bazální
stimulace
Intraorální, faciální a chuťová stimulace
MCS – stav minimálního vědomí
• u pacienta je přítomna neúplná interakce
s okolím
• pozorujeme alespoň 1 z následujících kritérií:
•
•
•
•
•
komunikace či gestikukace, ANO / NE
vědomá či afektivní reakce na emociálně silné stimuly
jednoduchá verbalizace
sledování předmětu v zorném poli
porozumění
• Logopedická terapie je vhodná
VS vs MCS
Charakteristika
VS
MCS
Otevření očí
Spontánně
Spontánně
Spontánní hybnost
Reflexní vzorec
Automatické manipulování
předměty
Odpověď na algický podnět
Posturální, tonická
Lokalizovaná
Vizuální odpověď
Úleková, úhybná
Sleduje, fixuje,
Afektivní odpověď
Náhodně
Na silný stimulus
Vyhovění výzvě
Ne
Nekonstatní, ale
reprodukovatelná
Komunikace
Ne nebo náhodná
vokalizace
Nekonstantní, kód ano/ne,
verbální, gesto, srozumitelná
Ad MCS – logopedická terapie
 Aktivizace – stimulace různorodými podněty (zrakové podněty,








poslech hudby, ale i mluveného slova, chuťová stimulace v celé své šíři,
doteková terapie, lokalizace…)
Podpora verbalizace – práce s předměty, obrázky, fotografiemi,
repetice, automatismy, zapojování či doplňování do vět…
Alternativní ano – ne
Podpora paměti (v celém rozsahu)
Orální a intraorální stimulace (je-li třeba)
Převod slyšené - namalované – napsané – zopakované - zapojení do
kontextu…
Podpora triády ruka- oko – řeč
Lexie
Grafie
Normální stav vědomí
 Běžná logopedická diagnostika a terapie afázie,
dysartrie, dysfagie…
Hodnocení vědomí
Elektrofyziologie






BAEP bilat: Normální latence vrcholů I-V bilat, norm
mezivrcholové intervaly, amplitudový poměr I/V v neprospěch
vlny V vpravo.
Normální vedení kmenem, pro nižší amplitudu vlny V vpravo lze
soudit na lehkou lézi v obl. pontu.
MLAEP bilat: Prodloužena latence vrcholů Na i PA bilat při
stimulaci bilat, amplituda Na/Pa při stimulaci bilat vpravo norm,
vlevo nižší.
Lehce zpomalené subkortikální vedení bilat, aktivita primárních
sluchového kortexu je vpravo normální, vlevo se středně těžkou
poruchou.
SEP n. medianus bilat: Normální N9,N13 bilat, normální latence
N20 vpravo hemisferálně, hraniční vlevo hemisferálně,
prodloužen CCT bilat více vlevo hemisferálně, amplituda N20/P25
je bilat normální se stranovou asymetrií s vyšší ampl. vlevo
hemisferálně - ale zde dekomprese, nejsou přítomné komponenty
při frontální registraci (P14,N18 N30 bilat).
Je přítomno zpomalení subkortikálního vedení bilat více vlevo
hemisferálně, normální aktivita primárního somatosenzorického
kortexu vpravo hemisferálně a v.s. i vlevo hemisferálně. Nález je
zlepšen ve srovnání s minulým vyšetřením.


P300: Normální N100, v.s. přítomna i P3.
Je přítomna pozdně latentní sluchová komponenta a v.s. i
pozornostní komponenta.

Celkem:
Hodnocení úrovně vědomí
 Glasgow Coma Scale (GCS)
hodnotí úroveň vědomí (3 až 15)
Kóma = pacient má hodnocení 8 nebo méně
bodů.
1. lehké kóma (GCS > 7 bodů)
2. středně těžké kóma (GCS 6–7 bodů)
3. hluboké kóma (GCS< 6 bodů
Hodnocení úrovně vědomí
 Bruselské stupně kómatu
 (Test Brussels Coma Grades /BCG/)
R.1976 Brihay et.al.
Hodnocení úrovně vědomí
WHIM (Wessex Head Injury Matrix)
 posuzuje
1.
2.
3.
4.
5.
6.
schopnost komunikace
pozornost
sociální chování
koncentraci
zrakové povědomí
kognitivní funkce
 hierarchicky uspořádáno
 62 bodů
 zachycuje postupné
zotavování a jemné změny
 jasné a precizní operační
definice pro bodování
kontinuální objektivní
hodnocení vývoje stavu
!!!!!!
Ad „komunikace“













6. Volně hláskuje, aby vyjádřil své pocity
7. Zaskřípe nebo sevře zuby
8. Vizuální kontakt jako reakce na oslovení
9. Sleduje osobu, která s ním mluví
14. Mimovolně vokalizuje
15. Vykoná určitý pohyb na slovní výzvu
16. Natočí hlavu nebo oči k osobě, která hovoří
19. Šeptá
20. Vokalizuje, aby vyjádřil pocit či potřebu
25. Potichu artikuluje
28. Na slovní výzvu se podívá na určitý předmět
29. Pacient si vybere na slovní výzvu jeden ze dvou
možných předmětů
32. Dokáže vyjádřit souhlas přitakáním nebo
gestikulací









34. Jednoslabičně nebo jednoslovně odpovídá na
otázky
35. Mluví, ale nesouvisle.Překotně, bezesmyslně
hovoří.
40. Vyjadřuje svou náladu nebo potřeby pomocí
jednoduchých slov.
42. Pacient si dokáže vybrat určitou kartu ze 4
možných karet
44. Zkouší psát či používat náhradní způsob
komunikace, ale není mu mnoho rozumět
56. Osloví někoho správně křestním jménem
58. Používá písmo či jiný náhradní prostředek a je mu
dobře rozumět
60. Pamatuje si něco ze včerejšího dne
61. Je schopen si vybavit, co se událo během dnešního
dne
(celkem 22 položek)
Hodnocení úrovně vědomí
vzhledem k logopedické terapii – WESSEX LOGO
Logopedická doporučení k WESSEX LOGO


















1,1a,2,3,3a (Na chvíli otevře oči, udrží delší dobu otevřené oči, skřípe zuby, sevře zuby, objevují se neurčité pohyby rtů, orální
automatismy, grimasy – mimoděk)
Zraková stimulace – barvy, linie, světlo-tma, blikající světlo, masáž očních bulbů, ORF stimulace, všímáme si případné asymetrie,
chuťová stimulace, doteky, libost x nelibost, příjemné x nepříjemné doteky (teplo, chlad, štípání, lechtání atp…)
4,5 (Mimoděk si pohybuje končetinami,manipuluje s přikrývkou atp.,úzkost při položení kusu látky přes obličej)
Doteky na končetinách a na těle, pasivní pohyby, vkládání předmětů do ruky, vnímání různých kvalit povrchu, povytahování
přikrývky, polohování…
6,7,8 (Nějakým pohybem dá najevo, že nás vnímá,fixuje pohled, začíná sledovat)
Upoutání pohledu na osobu, mimika, gesto, oděv, promlouvání různou intonací a hlasitostí, melodizace řeči,expozice obrázku,
fotografie, zajímavého předmětu, i v pohybu
9,10,11,11a,12,13,14,15,15a,16 (Vokalizuje(svůj pocit), podívá se na mluvčího na oslovení, sleduje osobu, která na něj mluví, sleduje
úpravu lůžka, proces rehabilitace…,grimasuje adekvátně situaci, vykoná pohyb na mluvenou výzvu nebo po předvedení, je
schopen si aktivně nahlas odkašlat, obrací pozornost směrem k hluku,otáčí hlavu k osobě, která právě hovoří (nemusí hovořit
k němu), odhodí kus látky, kterým jsme mu zakryli obličej)
Podpora vokalizace, přenášení pozornosti, síla a melodie hlasu, hudba – walkman, pasivní a aktivní pohyby končetin, oblékání,
navlékání ponožek, rukavic, doteky, vertikalizace, podpora aktivního odkašlání, dechová cvičení, příjem potravy (event. terapie
dysfagie), reakce na mluvené pokyny
17,18 ( Kleje, pláče)
Podpora mimiky, gesto, usměrňování volního jednání pacienta
19,20 (Šeptá, popř. se objevují artikulační pohyby, svraští obočí nebo jinak projeví zájem)
Porozumění, polohování mluvidel, navozování automatických řad, automatismů a poloautomatismů,orientace v základních
kvalitách, navozování hlasu, imitace artikulace a polohování k artikulaci, schopnost repetice, pojmenování, podpora ano – ne
domluvy – i alternativní
21 (Preferuje určité osoby)
Identifikace osoby, využití fotek, rekognice
22 (Slovně opětuje pozdrav)
Navazování verbálního kontaktu, pozdravy, poloautomatizmy, fráze
23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta)
Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově prostorová orientace pohybu






















23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta)
Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově prostorová
orientace pohybu
26, 27 (Přitaká nebo gestikulací vyjádří ano – ne, na slovní výzvu vybere jeden ze dvou předmětů)
Otázky s možností jednoznačných alternativních ano – ne odpovědí, různé předměty denní potřeby, kognice a
rekognice, použití, barvy, větší-menší…
28 ( Prohlíží si předměty, zkoumá obrázky, časopisy, fotky.. )
Různorodé podněty (respektujeme zájmy pacienta), drobné úkoly typu „najděte..ukažte..vyberte.. co
nepatří……atp…
29,30,31,32,33,34,35 (Potichu artikuluje, mluví,třeba i nesouvisle, nemusí mu být rozumět, vyjádří jakkoliv svoji potřebu,
vykonává nějakou jednoduchou činnost, po vyrušení se k ní nevrací, po přerušení se k ní vrátí, vybere jednu ze 4
karet(obrázků) žádanou /ý/lze jen očima, aktivně správně použije 2 gesta)
Susp. Fatická porucha?Zaměřme se na verbální porozumění, využití intonačních vzorců, registrujem reakce
pacienta - vpravo, vlevo, zorné pole, VAFO
Umožnění domluvy gestem, signálem, piktogramem. Vkládanky, kresba, stavebnice, karty, hrací karty, třídění,
…
36 (Rozumí, vyhoví 2 následným výzvám)
Řečová regulace motoriky, konfliktní úlohy, paměť, verbální paměť, rytmizace.
37, 38, 39 (Zkouší psát podpis, píše některé automatismy či čísla, spontánně píše)
Automatické psaní, obtahování písmen, číslic, slov, přepisy, opisy, doplňovačky, psaní na diktát
40 (Je schopen určit část dne)
Orientace v prostoru a v čase, časová osa, kalendář, hodiny
41, 42a,42b, 42c (čte tichým čtením bez porozumění, čte tichým čtením s porozuměním, čte hlasitým čtením)
Cvičení pojmenování,nápověda, facilitace, distraktor, homonyma, antonyma, práce se slovem, doplňování vět,
čtení, Test verbální fluence
43, 44, 45, 46, 47 ( je sám iniciativní v komunikaci, vyjadřuje se slovně v krátkých spojeních – reaguje na vyzvání ke
komunikaci, je orientovaný jedním nebo dvěma směry, pamatuje si něco z předešlého dne)
Popis obrázku, tvoření vět, asociační cvičení, mluvní cvičení, rozhovory, krátké vyprávění, cvičení
paměti, , krátkodobá a dlouhodobá paměť /co si máte pamatovat za slovo, předmět, „heslo“….
48 (Aktivně promlouvá, je schopen jednoduchého rozhovoru)
Rozhovory, mluvní cvičení, další testy a vyšetření podle potřeby – Clock T., Token T., Vyšetření fatických
funkcí, MMSE, Dysartrický profil,kognitivní trénink, program Mentio atp…)
Shrnutí
 Výhoda správného vyhodnocení stavu vědomí
pacienta
 Včas zahájit adekvátní logopedickou terapii
 Pečlivě zaznamenávat i minimální pokroky či
změny v reakcích pacienta
 Zapojení ostatních zainteresovaných
Děkuji za pozornost.