Transcript accidents vasculaires ischemiques cerebraux

SYNDROME SEDIMENTAIRE
SYNDROME INFLAMMATOIRE
Alban 35 ans se blesse au doigt en bricolant chez lui (petite plaie
perforante de la pulpe de l’index avec une esquille de bois). Il ne
prodigue aucun soin lors du traumatisme. Le lendemain, la
majoration de la douleur l’amène à se présenter aux urgences.
Localement, il existe une rougeur et une douleur lancinante,
exquise (corps étranger persistant ?). Une exploration chirurgicale
est envisagée. La biologie réalisée avant la chirurgie objective :
CRP : 80 mg/l (Nle < 5)
VS : 85 mm à la première heure
Fibrinogène : 7,2 g/l (Nle : 2 à 4,5).
Commentez ces résultats biologiques ?
La seule élévation de la VS ne permet pas de savoir s’il s’agit d’un
syndrome inflammatoire ou d’un syndrome sédimentaire.
Il faut donc compléter l’enquête biologique par le dosage de deux
protéines de la phase aiguë de l’inflammation :
par exemple CRP et fibrinogène.
CRP et fibrinogène normaux :
Il s’agit d’un syndrome sédimentaire
L’étape suivante est la recherche d’une anémie et/ou d’une
gammapathie monoclonale ou polyclonale.
CRP et fibrinogène anormaux :
Le problème devient celui de la conduite à tenir devant un
syndrome inflammatoire.
Il existe un syndrome inflammatoire puisque l’élévation de la VS
s’accompagne d’une élévation des protéines de la phase aiguë de
l’inflammation.
La CRP a une demi-vie courte (6 heures).
celle du fibrinogène est plus longue (4 jours).
Les variations de la VS demandent, au minimum, une semaine.
Les anomalies biologiques présentées par le patient sont sous-tendues
d’un processus qui date de plus de 24 heures.
Dans le cas présent, cet accident domestique avait permis le diagnostic
d’un Lymphome Malin Non Hodgkinien.
Irène 82 ans est hospitalisée en raison d’une altération importante de
l‘état général qui évolue depuis deux mois. Le diagnostic suspecté de
« maladie de Horton » est confirmé par la biopsie de l’artère
temporale. Le bilan biologique à l’admission révèle :
VS : 125 mm à la première heure
CRP : 55 mg/l (Nle < 5)
Fibrinogène : 7,8 g/l (Nle : 2 à 4,5)
Hémoglobine : 7,1 g/dl
VGM : 72 µ3
Leucocytes : 10200 éléments par mm3 dont 80 % neutrophiles
Plaquettes : 870000 éléments par mm3
Ferritine : 35 µg/l (Nle : 29 à 166).
Commentez les anomalies biologiques.
Il existe un syndrome inflammatoire :
=> élévation de la VS, de la CRP et du fibrinogène.
Ce syndrome inflammatoire est ancien et est concordant avec
les données cliniques (deux mois). L’analyse de l’hémogramme
montre l’existence d’une anémie microcytaire associée à une
hyperleucocytose modérée et une hyperplaquettose. Cela
correspond aux anomalies de l’hémogramme classiquement
observées lors d’un syndrome inflammatoire chronique.
Cependant, deux points doivent attirer l’attention. L’anémie (7,2 g/dl)
et la microcytose (72 µ3) sont trop importantes pour être uniquement
expliquées par une inflammation évoluant depuis deux mois :
ou bien, celle-ci est plus ancienne
ou bien, il existe une carence martiale vraie associée.
La ferritinémie apporte la réponse.
Dans ce contexte d’inflammation chronique, la ferritinémie devrait
être élevée, supérieure à 150 µg/l. Dans le cas présent, elle est la
traduction d’une carence martiale vraie.
Outre sa maladie de Horton, la patiente avait un adénocarcinome
gastrique.
Remarques :
Apprendre à anticiper le résultat logique auquel on s’attend.
En dessous de 8 g/dl, évoquer la possibilité d’une autre étiologie
Intérêt du dosage du récepteur soluble de la transferrine.
Un bilan biologique « de routine » réalisé Emile, 65 ans révèle
l’existence d’un syndrome inflammatoire indiscutable (VS à 55 mm,
CRP à 60 mg/l et fibrinogène à 6,8 g/l). Le patient ne se sent pas
malade.
Quelles données recherchez-vous par l’interrogatoire ?
Quelles données recherchez-vous par l’examen clinique ?
Quels examens demandez-vous en première intention ?
Interrogatoire :
Il faut rechercher des antécédents familiaux :
. cause du décès des parents : tuberculose ?
. notion de cancer dans la famille (côlon, …)
Il faut rechercher des antécédents personnels :
. voyages à l’étranger et conditions du séjour
. contact avec les animaux
. notion de loisirs : eau douce, …
. facteurs de risque : tabac, alcool, …
Examen clinique complet y compris touchers pelviens.
Vérifier l’absence de fièvre (+++) ou de sueurs nocturnes.
Evoquer une pathologie infectieuse :
Tuberculose, endocardite, actinomycose
Maladie de Whipple (très rare)
VIH ou autres viroses
Evoquer une pathologie inflammatoire :
Horton
Autres
Evoquer une pathologie tumorale :
Hématologique : Lymphome
Non hématologique : rein, …
Bilan biologique minimal : Hémogramme, ferritine, …
Hémocultures si fièvre
Envisager :
cancer)
Radiographie
Scanner
pulmonaire
(tuberculose,
thoraco-abdomino-pelvien
cancer)
Biopsie de l’artère temporale
(LMNH,
30 % des syndromes inexpliqués disparaissent en quelques mois
Investigations à faire si AEG (+++)
20 % des maladies de Horton n’ont aucun signe clinique
Ne pas conclure trop vite si mauvais état bucco-dentaire
Aucune place pour les marqueurs tumoraux y compris les LDH
PATHOLOGIES
RENO-URINAIRES
Votre patiente, Victorine, 88 ans, est alitée depuis 48 heures
en raison d’une pneumopathie aiguë. Son état actuel ne
nécessite pas d’hospitalisation et sa fille peut être présente
pendant cette période de congés scolaires. La patiente pèse
55 kg. La créatininémie est à 105 µmol/l (normale du
laboratoire : 45 à 115 µmol/m). La patiente est alitée et
compte tenu de ses antécédents thromboemboliques, vous
décidez de prescrire une anticoagulation prophylactique.
Que faites-vous ?
L’anticoagulation
prophylactique
peut
reposer
sur
l’administration de Fondaparinux (Arixtra 2,5 mg par jour),
d’une HBPM type Enoxaparine (Lovenox 4000 unités par jour)
ou d’une HNF (Calciparine 5000 unités matin et soir). Pour
faire un choix définitif, il faut connaître la fonction rénale de la
patiente : femme, 88 ans, 55 kg, 105 µmol/l soit une clairance à
28 ml/mn. Il existe une insuffisance rénale sévère.
Dans ces conditions (âge > 75 ans, insuffisance rénale, surtout si
le traitement dure plus de 10 jours), l’AFSSAPS déconseille
l’utilisation des HBPM.
L’HAS précise bien que le Cockcroft n’est pas validé chez les
personnes de plus de 80 ans.
EVOLUTION DES CLAIRANCES
EN FONCTION DE L’AGE
Cockroft et MDRD/âge
MDRD non validé
120
Claiarance
100
80
Cockcroft
MDRD
60
40
Cockroft : sous-estimation
20
0
20
30
40
50
60
70
80
90 100
créat = 90
poids = 70
Age
Cockroft : (140 – âge) x poids / 0,813 x créat (µmol/l) x 0,85
MDRD : 186,3 x (créat / 88,4) 1,154 x âge –0,203 x 0,742
Un bilan biologique réalisé chez Rodrigue, 45 ans
retrouve une créatininémie à 132 µmol/l ce qui lui fait
une clairance de l’ordre de 55 ml/mn. Ce résultat est
confirmé sur un second contrôle réalisé deux semaines
plus tard.
Que faites-vous ?
Devant une IR la démarche diagnostique comprend 3 étapes :
insuffisance rénale organique ou fonctionnelle ?
si organique, est-elle obstructive ou non ?
si non obstructive, glomérulaire, interstitielle, tubulaire ou vasculaire ?
1°) L’insuffisance rénale est-elle organique ou fonctionnelle ?
Hypovolémie relative (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, …)
Hypovolémie vraie (chaleur, fièvre, diarrhée, diurétiques, … ).
Hypovolémie relative : œdèmes, autres signes d’insuffisance cardiaque, …
Hypovolémie vraie : contexte, perte de poids, hypotension orthostatique, …
(pli cutané, hypotonie des globes oculaires, langue)
-> autres données biologiques : hématocrite, urée, acide urique
-> amélioration de la fonction rénale après réhydratation.
Dans le cas présent, il s’agit d’une insuffisance rénale organique.
2°) Existe-il un obstacle ?
La prostate, les anomalies de la jonction pyélo-urétérale, une fibrose
rétro-péritonéale constituent des étiologies possibles d’une pathologie
obstructive. Les lithiases donnent des tableaux plus bruyants et,
généralement, aigus en notant que, si les deux reins fonctionnent, il ne
devrait pas y avoir d’insuffisance rénale.
recherche de lombalgies, de douleurs abdominales, de dysurie, …
palpation abdominale et des fosses lombaires, TR,…
échographie abdominale en première intention.
Au total, aucune pathologie obstructive.
3°) quelle est la nature de la néphropathie ?
-Glomérulaire : HTA, œdème, hématurie, protéinurie (+++) à la BU
- T ou TI : œdème = 0, nycturie, leucocyturie, faible protéinurie, glycosurie,
Antécédents de colique néphrétique, d’infection urinaire, …
Prise de médicaments, diabète, …
- Vasculaire : HTA, coronaropathie, AOMI, carotides, BU = 0 = 0
Chez ce patient : tabac, HTA, cholestérol, surpoids.
Conduite à tenir : avis spécialisé.
Estelle 24 ans vous consulte deux mois après son premier
accouchement. Elle se dit de plus en plus fatiguée. Elle se plaint
d’arthralgies
de
rythme
inflammatoire
intéressant
principalement
les
métacarpophalangiennes
et
les
interphalangiennes proximales. Le poids est à 65 kg (58 kg après
l’accouchement). La pression artérielle est à 110/65 mmHg. La
bandelette urinaire retrouve une protéinurie (+++), sans
hématurie ni leucocyturie.
Quel diagnostic évoquez-vous et que faites-vous ?
Le tableau présenté par cette patiente fait suspecter un syndrome
néphrotique révélant une maladie lupique.
La définition d’un syndrome néphrotique est biologique et repose sur
l’association :
. d’une albuminurie supérieure à 3 grammes/24 heures (en fait, 50 mg/kg)
. d’une hypoalbuminémie inférieure à 30 grammes par litre
. d’une hypoprotidémie inférieure à 60 grammes par litre.
Ceci définit le syndrome néphrotique pur.
Un syndrome néphrotique est impur s’il existe une HTA, une hématurie
ou une insuffisance rénale organique.
un avis spécialisé urgent est indispensable devant un SN
l’indication d’une biopsie rénale est systématiquement discutée
le plus souvent, la PBR est réalisée (intérêt diagnostique et pronostique)
.
Savoir évoquer un SN devant une hypercholestérolémie
Boris 23 ans consulte car, depuis une quinzaine de jours, il
constate qu’il a des « urines rouges ». Il ne se plaint de rien
d’autres.
Que faites-vous ?
-
La première étape : savoir s’il existe ou non une hématurie
-
Il faut donc réaliser un ECBU
S’il existe des hématies : CAT devant une hématurie.
Si non, il s’agit d’un pigment
- alimentaires
- médicamenteux
- autres
Si une hématurie est confirmée, il faut faire :
un dosage de la créatininémie,
une recherche de protéinurie,
une recherche d’hématurie microscopique
(à distance de l’épisode d’hématurie macroscopique)
une échographie rénale.
LE BILAN D’UNE ASTHENIE
Mathilde, 37 ans, vous consulte en raison d’une asthénie
devenue invalidante. Vous ne connaissez pas particulièrement
bien cette patiente mais vous avez l’image d’une femme
active, dynamique et toujours souriante. Depuis quelques
semaines, malgré un arrêt de travail (le premier en 19 ans de
travail), l’asthénie se majore si bien que la patiente ne se sent
pas capable de reprendre son travail lundi surtout que, depuis
quelques semaines, elle ressent des douleurs articulaires
résistantes au paracétamol et à l’ibuprofen (auto-médication).
Comment allez-vous gérer ce problème ?
ASTHENIE : Organique ou Psychogène ?
Présente dès le matin au réveil
Traîne toute la journée
Mieux le soir
Ne se couche pas avant …
Sommeil non récupérateur
Très ancienne et variable dans le temps
ASTHENIE MATINALE ORGANIQUE :
Syndrome des apnées du sommeil
Insuffisance surrénale
Dysthyroïdie
Hypogonadisme
Troubles de la mémoire
Difficultés de concentration
Moindre performance sur le plan intellectuel
LE SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE
Critères majeurs :
Fatigue chronique évoluant depuis au-moins 6 mois
Réduction de plus de 50 % des activités
Après exclusion des autres causes d’asthénie.
Critères mineurs :
Troubles de la mémorisation ou de concentration
Pharyngite
Adénopathies non indurées cervicales ou axillaires
Myalgies et polyarthralgies
Céphalées
Sommeil non récupérateur
Malaise pendant plus de 24 heures après un effort
DOULEURS ARTICULAIRES : MECANIQUE OU INFLAMMATOIRE ?
Articulaires et musculaires
Majorées par le repos et le sommeil
Calmées par l’activité (qui fait du bien)
Les efforts sont possibles mais le patient les paye
Pas de signe inflammatoire localement
Douleurs erratiques
Rachis et articulations périphériques
Inefficacité des traitements
Efficacité de la chaleur, de l’eau chaude, de la kiné, …
Examen clinique : NORMAL
mais, au moins, 11 points positifs
Sous-occipitaux
Rachis cervical inférieur
Trapèze
Jonction chondrocostale des 2ème côtes
Sus-épineux
Epicondyle
Grand trochanter
Moyen fessier
Patte d’oie
PROFIL PSYCHOLOGIQUE PARTICULIER :
Patient hyperactif, battant,
Patient « altruiste », se donnant aux autres
Façade solide / extérieur : confident de beaucoup
Hémogramme
Paramètres de l’inflammation
Glycémie, créatininémie, transaminases
CPK, kaliémie, calcémie
TSH, cortisol, testostérone
Ferritinémie
AAN, FR
Scintigraphie osseuse, EMG-VCN
Epreuve d’effort
Biopsie musculaire
LA FIBROMYALGIE
Critères diagnostiques ACR – 1990
Sensibilité : 81 %
Spécificité : 88 %
LA FIBROMYALGIE
Fibrosite ou Polyenthésopathie ou
Syndrome polyalgique diffus
6 à 20 % des consultations de rhumatologie
Femme : 70 à 90 % des cas
20 à 35 ans
Histoire de douleur diffuse
Douleurs chroniques évoluant depuis plus de 3 mois
Douleur à la palpation digitale > 11 points / 18
Signes associés majeurs quasi constants :
Raideur matinale
Troubles du sommeil
Fatigue générale
Fatigabilité musculaire
Douleurs chroniques et diffuses avec :
. asthénie, fatigabilité musculaire, raideur, tr du sommeil (75 à 100 %)
. signes fonctionnels variés (30 à 50 %)
DEUX ECUEILS A EVITER
Très nombreuses consultations spécialisées
Retard diagnostic en cas de pathologie organique associée
Diagnostic différentiel :
Lupus, PR, Gougerot-Sjögren, Maladie de Behçet, PPR, …
Les pathologies musculaires
Les endocrinopathies : hypothyroïdie, …
Diabète, hépatites virales, insuffisance rénale, anémie, …
Médicaments : hypocholestérolémiants
Maladie de Lyme, …
Le corps physique est en état de marche
L’asthénie et les douleurs sont réelles (ce n’est pas une dépression)
Elles ne traduisent pas une atteinte du corps physique
Mais elles sont l’expression, par le corps, d‘une saturation psychologique
Le traitement :
accepter ce discours
aide physique associée à une aide psychologique
=> relaxation, savoir être égoïste, …
=> consultation auprès du Dr Eudier.
Consultation auprès du Dr Eudier
. Confirmation d’une participation psychogène
. Recherche d’un syndrome dépressif associé
. Prise en charge thérapeutique
ADENOPATHIE NON DOULOUREUSE ISOLEE
Mr Jean, 63 ans, agriculteur, consulte car il a noté, en se rasant,
une « boule » au niveau du cou.
Quelles sont les données à rechercher ?
Que faites-vous ?
Interrogatoire
Examen clinique
Quelques paramètres biologiques
PLACE CENTRALE DE L’EXAMEN
ANATOMO-PATHOLOGIQUE
Interrogatoire :
Notion de contage
Facteurs de risque
Recherche d’une cause locale ou loco-régionale
Examen clinique complet avec prise de température
(ne pas oublier les adénopathies rétro-crurales et épitrochléennes)
(palpation de la rate, des testicules, examen de la cavité buccale)
Cytoponction ganglionnaire
Biologie :
Hémogramme avec formule leucocytaire
Recherche d’un syndrome inflammatoire
Sérologies
Electrophorèse des protéines
1) Pathologie infectieuse :
adénites d’inoculation
maladies des griffes du chat
pasteurellose, tularémie
mycobacterium bovis
MST : syphilis, chancre mou, Nicolas Favre
Mycobactéries : BK ou atypiques
(EBV, toxoplasmose, VIH, rubéole, syphilis secondaire, brucellose : polyadénopathies)
2) Hémopathies lymphoïdes : LMNH et maladie de Hodgkin (alcool, prurit)
Autres hémopathies : LLC, Waldenström, lymphome T, …
3) Métastase ganglionnaire :
Etage cervical :
cancer ORL (alcool-tabagique)
cancer de la thyroïde
cancer digestif si ganglion de Troisier
Adénopathie axillaire
cancer du sein
Adénopathie inguinale
cancer du canal anal
mélanome
testicule
4) Sarcoïdose :
adénopathie sus-claviculaire ou épitrochléenne
regarder les cicatrices (granulomes)
rechercher un syndrome sec, des arthralgies, …
intérêt de la radiographie pulmonaire
biopsie : granulome
sarcoïdose (pas de nécrose)
tuberculose
réactionnel / cancer
5) Maladies systémiques :
Lupus (50 % des cas)
Polyarthrite rhumatoïde (33 % des cas)
Syndrome de Gougerot-Sjögren
(attention au lymphome)
6) Autres :
Still, Wegener, Kawasaki, Whipple, Déficits immunitaires, …
Sd de Kikuchi, Maladie de Kimura, SAM, Histiocytose, Castelman, …
adénopathie isolée
contexte « évident »
examens ciblés
pas d’orientation
territoire de drainage
Si négatif : cytoponction et/ou histologie
UNE FIEVRE PROLONGEE
Melle Véronique, 29 ans, se plaint d’une fièvre persistante.
Que faites-vous ?
Qu’est que « la fièvre »
• Elévation de la température centrale
• > à 37,5°C le matin
• > à 37,8°C le soir
au repos depuis 20 minutes
• Méthode de mesure
• Axillaire < 0.5°C/Température centrale
• Rectale = température centrale
Les 3 questions de base devant une fièvre
1. La maladie responsable de la fièvre est elle grave
ou peut-elle le devenir rapidement ?
2. Quelle est la maladie responsable de la fièvre ?
3. La maladie responsable de la fièvre nécessite-t-elle
un traitement particulier ?
Exploration d’un syndrome fébrile
L’interrogatoire
Les objectifs de l’interrogatoire
• Connaître le patient
• Connaître les antécédents du patient
• Connaître l’hyperthermie et son évolution antérieure
• Connaître les signes généraux d’accompagnement
• Connaître les signes spécifiques d’organe
Connaître le patient
• L’âge
• Le milieu d’habitat
• Urbain
• Rural
• La profession
• Exposition à des maladies professionnelles ?
• Les occupations
• La notion de voyage
Connaître les antécédents
• La notion d’intervention chirurgicale
• Ancienne ou récente
• La présence de matériel étranger
• Les antécédents médicaux
• La notion de maladies familiales
• Les antécédents de maladies infectieuses
• Les prises de médicament
Connaître les caractéristiques de la fièvre
• Quel a été le mode d’installation : aigu ou progressif ?
• Quelle a été l’évolution de la fièvre après son installation
– Continue ou intermittente ?
– Rémittente : grandes variations nycthémérales
– Récurrente : plusieurs jours d’apyrexie entre les poussées
– Cyclique : accès fébriles se répétant toujours aux mêmes intervalles
– Ondulante : ascensions et défervescences thermiques progressives
– Désarticulée : sans aucun rythme !!!
Les signes généraux d’accompagnement
•
•
•
•
•
•
Les frissons
– Activité musculaire non maîtrisée
– Traduisent habituellement le passage sanguin d’un pathogène ou d’une cytokine
– Orientent vers les maladies infectieuses, sans spécificité
Les sueurs
– Habituelles lors de la défervescence thermique, parfois très abondantes
– Quelques maladies où les sueurs sont particulières
• Brucellose: « Fièvre sudoro-algique »
• Tuberculose: les sueurs prédominent la nuit
Asthénie
– A interpréter en fonction de l’ancienneté des symptômes
L’amaigrissement
– A interpréter en fonction de l’appétit
– L’amaigrissement rapide est souvent synonyme d’une pathologie sévère
Syndrome algique
– Les douleurs diffuses peuvent être liées à l’activité musculaire (frissons)
Signes neurologiques centraux
– Ils ne sont directement corrélés à l’hyperthermie que chez le très jeune enfant et le sujet âgé.
Quels diagnostics
Les fièvres « nues »
• Éliminer :
Fièvre médicamenteuse
Fièvre factice
• Maladies infectieuses : 30 % des cas
Tuberculose ++++, endocardite
• Maladies néoplasiques : 25 % des cas
Lymphomes et cancers solides (scanner +++)
• Maladies inflammatoires : 25 % des cas (dont la maladie de Horton)
• Divers : Hyperthyroïdie, thrombophlébite profonde, …
Hémocultures +++
Hémogramme et formule leucocytaire
Syndrome inflammatoire et Ferritinémie
Bandelette urinaire +/- ECBU
Sérologies
Scanner
Biopsie de l’artère temporale
Echocardiographie
Hospitalisation