Transcript Maladie à virus Ebola

Virus Ebola, hors établissement
santé référent
Prise en charge d’un patient
suspect d’être infecté par le
virus Ebola, hors établissement
de santé de référence
Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française (SPILF)
Octobre 2014- V5
13/04/2015
Sommaire
Epidémiologie et Transmission
Virologie
Signes cliniques et Traitement
Prévention de la transmission en milieu hospitalier
Organisation et réglementation au niveau national
Conclusion
Kits spécialisés
– Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant
13/04/2015
Epidémiologie et
Transmission
13/04/2015
Epidémie Ebola 1976-2013
Virus EBOLA connu depuis 1976
– De 1976 à 2013 : 1500 morts
– Paludisme : 600 000 morts par an
13/04/2015
Epidémie Ebola 2014 en Afrique
de l’Ouest
• L’épidémie actuelle touche 4
pays de l’Afrique de l’Ouest
– Guinée
– Liberia
– Sierra Leone
– Nigeria (fin épidémie le
20/10/14)
• Epidémie concomitante
différente
– République démocratique du
Congo, province de l’Equateur
13/04/2015
(Nord-Ouest du pays).
Cas Ebola cumulés et modèles prédictifs
ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-092014. Rapid risk assessement.
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/EbolaSierra%20Leone-Liberia-Guinea-Nigeria-23-09-2014-rapid-riskassessment.pdf
13/04/2015
Maladie à virus Ebola (MVE) hors
d’Afrique
• Environ 12 patients atteints ont été rapatriés
(Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA)
• La circulation autochtone en dehors de pays
d’épidémie reste à ce jour exceptionnelle
• 1 en Espagne
• 2 aux USA chez des soignants ayant pris en charge des
personnes malades
13/04/2015
Le risque de transmsssion aux
soignants est important
13/04/2015
Le risque de transmsssion aux
soignants est important
ecdc. Ebola-Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria 23-09-2014. Rapid risk assessement.
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Ebola-Sierra%20Leone-Liberia-GuineaNigeria-23-09-2014-rapid-risk-assessment.pdf
13/04/2015
Réservoir et transmission
13/04/2015
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology.html
Modes de transmission
• Contact
– Direct
• par le sang ou les liquides biologiques d’un patient infecté
et malade : urines, selles, vomissements, salive, larmes,
sueur, lait maternel, sperme...
• Par les objets contaminés par les liquides biologiques :
environnement du patient, aiguilles souillées…
• par le corps dune personne décédée de MVE.
– Indirect par microgouttelettes émises en toussant ou en
vomissant.
• Pas de transmission par voie aérienne : le virus
13/04/2015
n’est
pas transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus
Modes de transmission
• Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale,
buccale) ou cutanée en cas de blessure
• Le malade devient contagieux lorsque des symptômes
apparaissent
• Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux.
• Les personnes les plus à risque sont celles prenant
soins d'un cas (soignants comme entourage proche).
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Index de contagiosité du virus EBOLA
comparée à d’autres virus
R0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une
personne malade
Plus contagieux
Ebola (2)
Grippe (3)
SARS (4)
Particularité Ebola:
-pas de transmission aérienne
13/04/2015
-pas de transmission en phase d’incubation
Rubéole (10)
Rougeole (18)
Nishira. Euro Surveil 2014
Pourquoi cette épidémie est différente des
précédentes
• Nombre de cas très important : > 10 000 au
23/10/2014
• Durée prolongée : plusieurs mois
• Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest
• Circulation virus dans zones urbaines : échanges
nombreux, zones plus difficiles à surveiller
• Débordement des structures sanitaires locales
et des ONG spécialisées
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Quelques Facteurs favorisants la
diffusion de l’épidémie
•Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne,
donc non préparée
– méconnaissance de la maladie dans la population
– d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie
•Non confiance de la population dans les structures de
santé et dans les autorités sanitaires
•Coutumes funéraires
•Déforestation
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Virologie
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Virus Ebola : classification
Filovirus
Genre: Ebolavirus
5 Espèces:
Zaire ebolavirus
Sudan ebolabirus
Côte d’Ivoire ebolavirus
Bundibugyo ebolavirus
Reston ebolavirus
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Genre: Marburgvirus
1 Espèce: Marburg marburgvirus
• Marburg virus (MARV)
• Ravn virus (RAVV)
Virus Ebola
•
•
•
Virus ARN simple brin
Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants
Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de
javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le
temps de contact
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Diagnostic virologique
• RT-PCR
– Laboratoire de référence : CNR P4 à Lyon
– Possibilité de délocaliser la RT-PCR depuis le 27/10/2014
• inactivation virale par lyse puis réalisation au sein
laboratoire de confinement L3
• 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR)
envisagé
– Charge virale élevée : sang, selles, excrétas
• Sérologie : rétrospective
– Utile pour les contacts
– Et les cas asymptomatiques
13/04/2015
Nombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide...)
Cinétique de la charge virale
plasmatique au cours du temps
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CDC
Towner. J Virol 2004;78:4330
Clinique et
Traitement
13/04/2015
Contamination
Maladie à virus EBOLA
Forme sévère
J0
Incubation
8 jours (2 à 21)
Pas de
symptômes
J5
1ère Phase
~ 5 jours
Fièvre brutale
Fatigue
Céphalées
Douleurs diffuses
Odynophagie
Conjonctivite…
Pas de symptômes
=
Pas de risque de
contagion
Risque de contagion
13/04/2015
J8
2ème Phase
~ 2 jours
J5-J6
Diarrhées
Vomissements
Eruption cutanée
J6-J8
Défaillance multiviscérale
Choc
Hémorragies diffuses (<
1/3 cas, gencives, tube
digestif, points de
ponction)
Insuffisance rénale
Encéphalopathie
Décès (50%) ou
Guérison
Maladie à virus EBOLA
Forme résolutive
Contamination
J0
J5
1ère Phase
~ 5 jours
Incubation
8 jours (2 à 21)
Pas de
symptômes
Fébricule
Fatigue
Céphalées
Quelques douleurs
Diarrhées
Odynophagie
Conjonctivite…
Pas de symptômes
=
Pas de risque de
contagion
Risque de contagion
13/04/2015
Guérison
Virus EBOLA dans les liquides biologiques
Le virus dans le sperme
pourrait persister 40 à 91j
mais pas de preuve
d’infectiosité par voie
sexuelle du matériel viral
identifié
Immunité protectrice
13/04/2015
D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999
Traitement
• Symptomatique : restauration volémique, correction troubles
électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs, antibiotiques si
coinfection, antipaludéens…
• Traitements spécifiques encore expérimentaux :Antiviraux
(favipiravir) , immunoglobulines (ZMApp)
• Létalité environ 50% - Serait probablement moins élevée en
France car les moyens de prise en charge médicale sont plus
perfectionnés.
• Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic
13/04/2015
Traitements spécifiques
– Antiviraux
– Immunomodulateurs
11 cas
Immunité protectrice
13/04/2015
Butler, nature 2014
Prévention de la
transmission en
milieu hospitalier
(hors centres de référence)
13/04/2015
Stratégie de prévention à l’hôpital
1. Repérer les cas suspects
2. Isoler
3. Se protéger
4. Signaler
13/04/2015
Définition des cas
20 octobre 2014
Patients suspect :
• Fièvre ≥ à 38°C,
• dans un délai de 21 jours ,
• après son retour de :
- Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria
- République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») :
province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays).
cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf
13/04/2015
Cas possible
• Patient suspect ET :
– Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le
début des symptômes: contact avec un malade ou un
hôpital pendant le séjour,
– OU patient non interrogeable
• Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en
lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU.
cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96947/350798/version/1/file/DefCas201014.pdf
13/04/2015
Cas confirmé
• Confirmation biologique réalisée par le Centre
national de référence des Fièvres hémorragiques
virales (FHV) à Lyon.
13/04/2015
1 - REPÉRER
Devant une fièvre, des douleurs abdominales, …
dès l’arrivée du patient poser les questions:
• Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ?
• Si oui, dans quel pays ?
• Depuis combien de temps est il rentré ?
13/04/2015
1 - REPÉRER
13/04/2015
2 - ISOLER
Devant un patient suspect
•Faire porter un masque chirurgical au patient (masques
disponibles à l’accueil)
•Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions
Contact + Gouttelettes renforcées
•Signaler l’isolement sur la porte du box
13/04/2015
2 - ISOLER
Devant un patient suspect
Ne plus déplacer le patient
Ne pas faire de prélèvements biologiques
13/04/2015
3 - SE PROTEGER
• Tenue de protection :
•
•
•
•
•
•
cagoule
masque FFP2 anti projections,
lunettes couvrant largement les yeux
casaque longue imperméable à manches longues
double paire de gants en nitrile à manchettes,
sur-bottes imperméables.
• Regrouper les soins
• Limiter les personnels au contact du patient, pas
d’étudiant ni de stagiaire
13/04/2015
3 - SE PROTEGER
En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques
vomissements, diarrhées, saignements ou
 manœuvres de réanimation, accouchement

Sur décision médicale
La tenue de protection sera renforcée :
combinaison étanche
 casque de protection avec visière (« heaume »)
+ équipements systématiques :





13/04/2015
cagoule,
masque FFP2 anti projections,
double paire de gants en nitrile à manchettes,
sur-bottes imperméables.
Attention
Une fois habillé:
– un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon
ajustement de votre équipement.
– vous ne devez en aucun cas toucher votre
visage avec vos mains :
• ne pas se gratter,
• ne pas écarter une mèche de cheveux,
• ne pas ajuster ses lunettes…
Vos mains sont vos ennemies
13/04/2015
4 -SIGNALER
13/04/2015
http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf
CLASSEMENT DU CAS
Patient suspect
Appel SAMU Centre 15
« Classement collégial du cas » en lien InVS/ARS/ESR/équipe
Cas possible
SAMU
Hôpital référent
Bichat, Necker
13/04/2015
Cas exclu
En attendant le classement du cas
•
•
•
•
Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de
l’hôpital
Ne réaliser aucun prélèvement biologique
Regrouper les déchets dans un fût DASRI.
Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac
à bassins).
13/04/2015
Si le cas est classé possible
• Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des
hôpitaux référents : Bichat pour les adultes, Necker pour les
enfants
• Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique)
• Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et
direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides
biologiques.
13/04/2015
5 - CONTINUER A SE PROTEGER
• Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand
soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci,
potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du
soignant.
• Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec
l’aide d’un(e) collègue.
• Les personnels doivent impérativement être entrainés à
l’habillage et au déshabillage des tenues de protection.
13/04/2015
Personnes contact d’un cas
confirmé
• Surveillance quotidienne de la température pendant
21 jours
• Pas de mesure d’éviction
13/04/2015
Organisation et
réglementation
13/04/2015
Organisation nationale
Niveau stratégique
• Coordonnateur national et international EBOLA
• Cellule interministérielle EBOLA
• Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, InVS,
ANSM, INPES)
Niveau opérationnel
• ARS zonales
• Etablissements de Santé Référents habilités (12 ESR
zonaux + HIA Begin)
– cellule de coordination opérationnelle du site
• Réseau des autres établissements publics (un référent à
identifier) et privés et les acteurs libéraux
Mission nationale COREB : animation réseau ESR zonaux
13/04/2015
Liste des établissements référents zonaux
habilités Ebola – aout 2014
Zones de défense
Région
Nom établissment (ESR)
Nord
Nord-Pas-de-Calais
CHU de Lille (ESR)
Ouest
Bretagne
CHU de Rennes (ESR)
Haute Normandie
CHU de Rouen (ESR)
Hôpital Necker (AP-HP) - enfants malades (ESR)
Paris
Ile de France
Hôpital d’instruction des armées Begin
Hôpital Bichat (AP-HP) (ESR)
Sud
Provence-Alpes-Côte d’Azur
Hôpital Nord (AP-HM) (ESR)
Sur-Est
Rhône Alpes
Groupement Hospitalier Nord, Hôpital de la Croix-Rousse
(ESR)
Sud-Ouest
Aquitaine
CHU Bordeaux (ESR)
Est
Alsace
CHU de Strasbourg (ESR)
Lorraine
CHU de Nancy (ESR)
Océan Indien
La Réunion
CH de la Réunion (ESR)
Antilles/Guyanne
Martinique
CHU Fort de France (ESR)
Guyane
CH Cayenne (ESR)
13/04/2015
Conclusion
13/04/2015
CONCLUSION
• Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest
– liée à des facteurs géographiques, culturels
– retard à la mise en place des mesures de contrôle
de l ’épidémie
– risque de durer encore plusieurs mois
• Transmission par contact direct ou indirect (œil,
bouche) avec liquides biologiques d’un patient
• Lourd tribu payé par les soignants
• Dépistage et isolement immédiat d’éventuels
patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la
extension de l’épidémie localement et aux pays non
13/04/2015
touchés.
LES POINTS ESSENTIELS
• Dépister un patient suspect dès son arrivée
 Dépister = protéger
• Isoler le patient (précautions Air et Contact)
• Se protéger avec une tenue adaptée au risque
• Signaler aux autorités sanitaires
13/04/2015
Diaporama réalisé sous l’égide, du groupe
COREB/SPILF et du GERES
Coordination :
• Dominique Salmon Ceron
• Elisabeth Bouvet
Comité de rédaction
Experts relecteurs
• Guillaume Breton
• Eric D’Ortenzio
• Elisabeth Bouvet
• Dominique Salmon
• Harold Noël (InVS)
• Henri Agut (Virologue)
• Diane Descamps (Virologue)
• Denis Malvy (Infectiologue)
• Sandra Fournier (DOMU APHP)
• Christian Rabaud (SPILF/COREB)
• Catherine Leport (SPILF/COREB)
13/04/2015
Back-up
Et si vous en
voulez plus …
13/04/2015
Back-up
Virologie
13/04/2015
Evolution de la charge virale dans
la plasma et les fluides biologique
Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma.
Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411677
Persistance du virus Ebola
Ebola virus detection by reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in body fluids collected from EVD
patients during an outbreak in Gulu, Uganda14 and the maximum described persistence after symptom onset described in
the literature.(CDC) .(d’après CDC, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission/human-transmission.html)
Body Fluid
Convalescent phase of
Acute phase of illness
illness
number detected/number number detected/tested
tested (percent)
(percent)
Last day detected after
symptom onset
described in the
literature
Comments
Skin
1/8 (13%)
0/4 (0%)
6
Saliva
8/12 (67%)
0/4 (0%)
8
Urine
0/7 (0%)
0/4 (0%)
23
Stool / Feces
2/4 (50%)
n/d
29
Breast milk
1/1 (100%)
1/1 (100%)
15
Ebola infects circulating
macrophages which are
16
present in breast milk
Semen
n/d
1/2 (50%)
101
Sexual transmission of
Marburg virus (but not
Ebola virus) has been
36
described
n/d
33
Vaginal13/04/2015
fluid n/d
Ebola virus antigen has
been detected in the urine
20
in other studies
Back-up
Prévention de la transmission
en milieu hospitalier (hors
centres de référence)
13/04/2015
Niveau de risque
en fonction du type de contact
Niveau de risque
Risque très faible
Risque faible
Risque élevé
13/04/2015
Type de contact
Contact non prolongé sans équipement de protection individuel et sans
notion de soins avec un patient fébrile, ambulatoire et capable de
s’occuper de lui-même. Ex : sièges mitoyens dans les transports en
commun (bus, métro), échanges de documents au bureau d’accueil à
l’hôpital, etc.
Contact rapproché, sans équipement de protection individuel, en face à
face avec un patient fébrile mais ambulatoire. Exemple : examen clinique
avec prise de température et mesure de la pression sanguine
- Contact rapproché (moins d’un mètre) en face à face sans équipement de
protection individuel (incluant des lunettes ou une visière) avec un patient
fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée.
- Relations sexuelles non protégées avec un cas confirmé d’infection à virus
Ebola, jusqu’à 3 mois après la guérison
- Contact direct avec du matériel souillé par des fluides biologiques d’un
cas d’infection à Ebola
- Exposition transcutanée, AES ou exposition muqueuse au sang ou à un
fluide corporel (y inclus des selles diarrhéiques ou des vomissures), à des
tissus biologiques ou à des échantillons cliniques contaminés provenant
d’un patient
Participation à des rites funéraires avec une exposition directe au corps du
défunt sans équipement de protections individuel adapté
- Contact direct avec des chauves-souris, des primates, des rongeurs, morts
ou vivants, provenant de la zone affectée, ou de la viande de brousse