Transcript Diaporama évolutif

Virus Ebola, hors établissement
santé référent
Prise en charge d’un patient
suspect d’être infecté par le
virus Ebola, hors établissement
de santé de référence
Société de Pathologie Infectieuse de Langue
Française (SPILF)
7 décembre 2014- V8
08/04/2015
Sommaire
Epidémiologie et Transmission
Virologie
Signes cliniques et Traitement
Prévention de la transmission en milieu hospitalier
Organisation et réglementation au niveau national
Conclusion
Kits spécialisés
– Epidémiologie, Virologie, Clinique et perspectives thérapeutiques, Protection du personnel soignant
08/04/2015
Epidémiologie et
Transmission
08/04/2015
Epidémies Ebola 1976-2013
Virus EBOLA connu depuis 1976
– De 1976 à 2013 : 1500 morts
– Paludisme : 600 000 morts par an
08/04/2015
Localisation des premiers cas de Maladie à virus EBOLA
d’épidémie 2014
Baize S et al. N Engl J Med 2014;371:1418-1425
Baize S. New Engl J Med, 2014; 371: 1418-25
Epidémie Ebola 2014 en Afrique
de l’Ouest
• L’épidémie actuelle touche 4
pays de l’Afrique de l’Ouest
– Guinée
– Liberia
– Sierra Leone
– Mali : district de Bamako
• Pays sortis des zones à
risque
• Nigéria
• Rep. Démocratique du
Congo
08/04/2015
Cumulative reported cases of Ebola virus disease in Guinea,
Liberia, and Sierra Leone, March 25, 2014 – December 5,
2014, by date of WHO Situation Report, n=17246
Maladie à virus Ebola (MVE) hors
d’Afrique
• Environ 12 patients atteints ont été rapatriés
(Espagne, Royaume-Uni, France, Allemagne et USA)
• La circulation autochtone en dehors d’Afrique reste
à ce jour exceptionnelle
• En Espagne, 1 cas
• Aux USA, 4 cas chez des soignants ayant pris en charge des
personnes malades
08/04/2015
Le risque de transmsssion aux
soignants est important
08/04/2015
Le risque de transmsssion aux
soignants est important
08/04/2015
Réservoir et transmission
08/04/2015
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ressources/virus-ecology.html
Modes de transmission
• Contact direct avec:
– sang ou liquides biologiques d’un patient infecté et malade :
urines, selles, vomissements, salive, larmes, sueur, lait
maternel, sperme...
– objets contaminés par les liquides biologiques :
environnement du patient, aiguilles souillées…
– corps dune personne décédée de MVE
• Transmission indirecte : contact cutanéo muqueux avec
projections émises (toux , vomissements…)
• Pas de transmission par voie aérienne : le virus n’est pas
transmis par aérosols comme la grippe ou les coronavirus
08/04/2015
Modes de transmission
• Le virus pénètre par voie muqueuse (conjonctivale,
buccale) ou cutanée en cas de blessure
• Le malade devient contagieux lorsque des symptômes
apparaissent
• Un malade qui n’a pas de fièvre n’est pas contagieux.
• Les personnes les plus à risque sont celles prenant
soins d'un cas (soignants comme entourage proche).
08/04/2015
Index de contagiosité du virus EBOLA
comparée à d’autres virus
R0: nombre moyen de nouveaux cas générés par personnes contaminées par une
personne malade
Plus contagieux
Ebola (2)
Grippe (3)
SARS (4)
Particularité Ebola:
-pas de transmission aérienne
08/04/2015
-pas de transmission en phase d’incubation
Rubéole (10)
Rougeole (18)
Nishira. Euro Surveil 2014
Pourquoi cette épidémie est-elle différente des
précédentes ?
• Nombre de cas très important : > 10 000 au
23/10/2014
• Durée prolongée : plusieurs mois
• Extension à plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest
• Circulation virus dans zones urbaines : échanges
nombreux, zones plus difficiles à surveiller
• Débordement des structures sanitaires locales
et des ONG spécialisées
08/04/2015
Quelques facteurs favorisant la
diffusion de l’épidémie
•Apparue dans un zone d’Afrique jusque là indemne,
donc non préparée
– méconnaissance de la maladie dans la population
– d’où retard aux mesures de contrôle de l ’épidémie
•Désorganisation et non confiance de la population dans
les structures de santé et dans les autorités sanitaires
•Coutumes funéraires
•Déforestation
08/04/2015
Virologie
08/04/2015
Virus Ebola : classification
Filovirus
Genre: Ebolavirus
5 Espèces:
Zaire ebolavirus
Sudan ebolabirus
Tai forest ebolavirus
Bundibugyo ebolavirus
Reston ebolavirus
08/04/2015
Genre: Marburgvirus
1 Espèce: Marburg marburgvirus
• Marburg virus (MARV)
• Ravn virus (RAVV)
Virus Ebola
•
•
•
Virus ARN simple brin
Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants
Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de
javel et ses dérivés et solutions hydro alcooliques) à condition de respecter le
temps de contact
08/04/2015
Diagnostic virologique
• RT-PCR
– Laboratoire de référence : CNR P4 à Lyon
– Technologie de la RT-PCR en cours de déploiement
• inactivation virale/lyse puis réalisation dans laboratoire
de confinement L3
• 1 laboratoire agréé par Etablissement zonal (ESR)
• Charge virale élevée : sang, selles, excrétas
• Sérologie : rétrospective
– Utile pour les contacts
– Et les cas asymptomatiques
Nombreux diagnostics différentiels (palu, typhoide...)
08/04/2015
Cinétique de la charge virale
plasmatique au cours du temps
08/04/2015
Towner JS. J Virol 2004;78:4330CDC
Virus EBOLA dans les liquides biologiques
Le virus dans le sperme
pourrait persister 40 à 91j
mais pas de preuve
d’infectiosité par voie
sexuelle du matériel viral
identifié
Immunité protectrice
08/04/2015
D’après O de la Rosa, MSF, sept 2014; Bausch 2007; Rowe 1999
Clinique et
Traitement
08/04/2015
Contamination
Maladie à virus EBOLA
Forme grave
J0
Incubation
8 jours (2 à 21)
Pas de
symptômes
J5
1ère Phase
~ 5 jours
Fièvre brutale
Fatigue
Céphalées
Douleurs diffuses
Odynophagie
Conjonctivite…
Pas de symptômes
=
Pas de risque de
contagion
Risque de contagion
08/04/2015
Crédit: S. Kernéis, d’après
Feldmann, Lancet 2011
J8
2ème Phase
~ 2 jours
J5-J6
Diarrhées
Vomissements
Eruption cutanée
J6-J8
Défaillance multiviscérale
Choc
Hémorragies diffuses (<
1/3 cas, gencives, tube
digestif, points de
ponction)
Insuffisance rénale
Encéphalopathie
Décès (50%) ou
Guérison
Maladie à virus EBOLA
Forme résolutive
Contamination
J0
Incubation
8 jours (2 à 21)
Pas de
symptômes
J5
1ère Phase
~ 5 jours
Fébricule
Fatigue
Céphalées
Quelques douleurs
Diarrhées
Odynophagie
Conjonctivite…
Pas de symptômes
=
Pas de risque de
contagion
Risque de contagion
08/04/2015
Guérison
Maladie Ebola, manifestations
cliniques
Clinical Features of Ebola Virus Disease.
Chertow DS et al. N Engl J Med 2014; 371: 2054-7
Deux facteurs associés à la mortalité
Kaplan–Meier Estimate of the Probability of Survival among Patients with Ebola Virus Disease,
According to Age.
L’âge
La charge virale
Bah EI et al. N Engl J Med 2014. Nov 5
Traitement
• Symptomatique : restauration volémique, correction troubles
électrolytiques, transfusion/plaquettes, PFC, antidouleurs,
• Traitement des coinfections : antibiotiques,antipaludéens…
• Traitements spécifiques encore expérimentaux : Antiviraux,
immunoglobulines
• Létalité environ 50% - Moins élevée dans pays du Nord
• Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic
08/04/2015
Traitement spécifiques
• ANTIVIRAUX
• Favipiravir (T705, Toyama)
• Inhibiteur réplication virus grippal, commercialisé au Japon
• Activité dans modèle murin jusqu’à 6 jours post infection
• Phase III en cours à Macenta
• BCX 4430 : antiviral actif dans le modèle murin
• Brincidofovir : anti viral anti CMV, proche du cidofovir
• ARN interférents (TKM-Ebola, Tekmira) : Efficace chez le
macaque. Phase I suspendue car hyper réponse inflammatoire
cytokinique
• JK-05: inhibiteur polymérase- Approuvé par l’armée chinoise
Lisa Oestereich et al . Successful treatment of advanced Ebola virus infection with T-705
(favipiravir)
08/04/2015 in a small animal model. Antiviral Research, Volume 105, 2014, 17 - 21
Traitement spécifiques
• IMMUNOTHÉRAPIE PASSIVE
• ZMapp :
• 3 ACmo dirigés contre la Gp, préparation sur plantes de tabac
génétiquement modifiées.
• Guérison de macaques à un stade maladie avancée. 7 personnes
traitées/ 5 survivants.
• Stocks épuisés. Financement à 24.9 M par gouvernement
américain
• AC de convalescents : stocks en cours de constitution
Qiu X. Nature 2014; 514 : 57-43. Olinger GG. Proc Natl Acad Sci, 2012; 109: 18030-5
08/04/2015
Vaccins contre virus Ebola
Mutabilité très faible.
Deux vaccins, issus de protéines
recombinantes donnent bons résultats
chez le singe.
•
Candidat VSV: Début imminent de
phases 1
•
Candidat cAd3 (Okario/GSK): AC
chez 100% sujets en phase 1
=> Le problème est le délai
08/04/2015
Qui X. Nature 2014; 514: 17-52 ;Kanapathipillai R et al. N Engl J Med 2014. Ledgerwood JE et
al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1410863
Prévention de la
transmission en
milieu hospitalier
(hors centres de référence)
08/04/2015
Stratégie de prévention à l’hôpital
1. Repérer les patients suspects
2. Isoler
3. Protéger
4. Assurer la prise en charge si
risque vital
5. Signaler
08/04/2015
Définition des cas
24 novembre 2014
Patient suspect :
•Fièvre ≥ à 38°C,
•dans un délai de 21 jours ,
•après son retour de :
- Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Mali (district de Bamako)
cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf
08/04/2015
Cas possible
• Patient suspect ET :
– Exposition à risque dans un délai de 21 jours avant le
début des symptômes: contact avec un malade ou un
hôpital pendant le séjour, soins par un tradipraticien
– OU patient non interrogeable
• Le classement est assuré par l’Institut de veille sanitaire en
lien avec l’Agence régionale de santé et le SAMU.
cf: http://www.invs.sante.fr/content/download/96947/350798/version/1/file/DefCas201014.pdf
08/04/2015
Cas confirmé
• Confirmation biologique réalisée par un Centre
national de référence.
08/04/2015
1 - REPÉRER
Devant une fièvre, des douleurs abdominales, …
dès l’arrivée du patient poser les questions:
• Le patient a-t-il séjourné à l’étranger ?
• Si oui, dans quel pays ?
• Depuis combien de temps est il rentré ?
08/04/2015
1 - REPÉRER
08/04/2015
2 - ISOLER
Devant un patient suspect
•Faire porter un masque chirurgical au patient (masques
disponibles à l’accueil)
•Isoler le patient dans un box dédié porte fermée : précautions
Contact + Gouttelettes renforcées
•Signaler l’isolement sur la porte du box
08/04/2015
2 - ISOLER
Devant un patient suspect
Ne plus déplacer le patient
Ne pas faire de prélèvements biologiques
08/04/2015
3 - SE PROTEGER
• Tenue de protection :
•
•
•
•
•
•
cagoule
masque FFP2 anti projections,
lunettes couvrant largement les yeux
casaque longue imperméable à manches longues
double paire de gants en nitrile à manchettes,
sur-bottes imperméables.
• Regrouper les soins
• Limiter les personnels au contact du patient, pas
d’étudiant, ni d’internes
08/04/2015
3 - SE PROTEGER
En cas de risque d’exposition aux liquides biologiques
vomissements, diarrhées, saignements ou
 manœuvres de réanimation, accouchement

Sur décision médicale
La tenue de protection sera renforcée :
combinaison étanche (plusieurs choix possibles)
 Avec casque de protection avec visière (« heaume »)
+ équipements systématiques





08/04/2015
cagoule,
masque FFP2 anti projections,
double paire de gants en nitrile à manchettes,
sur-bottes imperméables.
Attention
Une fois habillé:
– un(e) collègue vérifie l’intégrité et le bon
ajustement de votre équipement.
– vous ne devez en aucun cas toucher votre
visage avec vos mains :
• ne pas se gratter,
• ne pas écarter une mèche de cheveux,
• ne pas ajuster ses lunettes…
Vos mains sont vos ennemies
08/04/2015
5 -SIGNALER
08/04/2015
http://www.invs.sante.fr/content/download/96427/348978/version/2/file/20141020_QuestClassement.pdf
CLASSEMENT DU CAS
Patient suspect
Appel SAMU Centre 15
« Classement collégial du cas » en lien InVS/ARS/ESR/équipe
Cas possible
SAMU
Hôpital référent
08/04/2015
Cas exclu
En attendant le classement du cas
•
•
•
•
Prévenir le chef de service, l’EOH, la direction de
l’hôpital
Ne réaliser aucun prélèvement biologique
Regrouper les déchets dans un fût DASRI.
Pas d’utilisation des toilettes par le patient (bassin + sac
à bassins).
08/04/2015
Si le cas est classé possible
• Organiser avec le SAMU le transport du patient vers un des
hôpitaux référents
• Réaliser un bionettoyage (tenue de protection identique)
• Dresser la liste des personnels qui ont été en contact étroit et
direct avec le patient (accueil, transport, soins…) ou ses liquides
biologiques.
08/04/2015
5 - CONTINUER A SE PROTEGER
• Le retrait de la tenue de protection requiert le plus grand
soin pour éviter tout contact entre l’extérieur de celle-ci,
potentiellement souillé, et la peau ou les muqueuses du
soignant.
• Prendre le temps de se déshabiller sans précipitation, avec
l’aide d’un(e) collègue.
• Les personnels doivent impérativement être entrainés à
l’habillage et au déshabillage des tenues de protection.
08/04/2015
Personnes contact d’un cas
confirmé
• Surveillance quotidienne de la température pendant
21 jours
• Pas de mesure d’éviction
08/04/2015
Organisation et
réglementation
08/04/2015
Organisation nationale
Niveau stratégique
• Coordination inter-ministérielle EBOLA avec 1
coordinateur national et 3 coordinateurs délégués
• Autorités sanitaires (DGS) et opérateurs (HCSP, InVS,
ANSM, INPES)
Niveau opérationnel
• ARS zonales
• Etablissements de Santé Référents habilités (11 ESR +
HIA Begin)
– cellule opérationnelle zonale
• Réseau des autres établissements publics (un référent à
identifier) et privés et les acteurs libéraux
Mission nationale COREB : animation du réseau ESR
08/04/2015
St Denis
Reunion
Lille
Rouen
Nancy
Rennes
Strasbourg
Begin
Bichat
Necker
Lyon
Bordeaux
Etablissements référents
zonaux
« Ebola »: 11 ESR+ Begin
Marseille
Conclusion
08/04/2015
CONCLUSION
• Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest
– liée à des facteurs géographiques, culturels
– retard à la mise en place des mesures de contrôle
de l ’épidémie
– risque de durer encore plusieurs mois
• Transmission par contact direct ou indirect (œil,
bouche) avec liquides biologiques d’un patient
• Lourd tribu payé par les soignants
• Dépistage et isolement immédiat d’éventuels
patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la
extension de l’épidémie localement et aux pays non
08/04/2015
touchés.
LES POINTS ESSENTIELS
• Dépister un patient suspect dès son arrivée
 Dépister = protéger
• Isoler le patient (précautions Air et Contact)
• Se protéger avec une tenue adaptée au risque
• Assurer la prise en charge du risque vital
• Signaler aux autorités sanitaires
08/04/2015
Diaporama réalisé sous l’égide, de la SPILF, du
COREB et du GERES
Coordination :
• Dominique Salmon Ceron (Infectiologue, Cochin, Paris)
• Elisabeth Bouvet (Infectiologue, GERES, Bichat, Paris)
Comité de rédaction
• Guillaume Breton (Infectiologue)
• Eric D’Ortenzio (Solthis)
• Sandra Fournier (DOMU APHP)
• Elisabeth Bouvet
• Dominique Salmon
08/04/2015
Experts relecteurs
• Harold Noël (InVS)
• Henri Agut (Virologue)
• Diane Descamps (Virologue)
• Denis Malvy (Infectiologue)
• Marie Térèse Baixench (Hygiène)
• François Bricaire (Infectiologue)
• Catherine Leport (COREB, SPILF/Emergences)
• Thierry Debord (coordonateur national
délégué
Back-up
Et si vous voulez
en savoir plus …
08/04/2015
Back-up
Virologie
08/04/2015
Chauves-souris et
zoonoses virales
• Hôtes naturels de centaines de virus : coronavirus ( SARS-Co), filovirus
(Ebola, Marburg) , lyssavirus (rage), henipaviruses, paramyxovirus
• Pas de signe de maladie
• Système immunitaire aurait évolué; capacité de voler associée à une
augmentation de T°
• Facteurs de passage à l’homme ?
– Intrinsèque : Excrétion virale intermittente (stress, cyclone,
grossesse, sous alimentation) => retrouvée dans les
excréments, fruits contaminés /salive, et le sol
– Extrinséque : Rapprochement zones humaines par la
déforestation, viande de brousse
08/04/2015
R. Plowright, Proc R Soc B, 2014: 282; T. O’Shea Emrging Inf Dis. 2014;20 741-45
I. Smith. Current Opinion Virology. 2013; 3 : 84-91.
Evolution de la charge virale dans
la plasma et les fluides biologique
Timeline of Viral RNA Load in Plasma, Sweat, and Urine and Antibody Titers in Plasma.
Kreuels B et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411677
Back-up
Clinique
Traitement
Fréquence des signes cliniques
Kaplan–Meier Estimate of the Probability of Survival among Patients with Ebola Virus Disease,
According to Age.
Bah EI et al. N Engl J Med 2014. Nov 5
Back-up
Prévention de la transmission
en milieu hospitalier (hors
centres de référence)
08/04/2015
Niveau de risque
en fonction du type de contact
Niveau de risque
Risque très faible
Risque faible
Risque élevé
08/04/2015
Type de contact
Contact non prolongé sans équipement de protection individuel et sans
notion de soins avec un patient fébrile, ambulatoire et capable de
s’occuper de lui-même. Ex : sièges mitoyens dans les transports en
commun (bus, métro), échanges de documents au bureau d’accueil à
l’hôpital, etc.
Contact rapproché, sans équipement de protection individuel, en face à
face avec un patient fébrile mais ambulatoire. Exemple : examen clinique
avec prise de température et mesure de la pression sanguine
- Contact rapproché (moins d’un mètre) en face à face sans équipement de
protection individuel (incluant des lunettes ou une visière) avec un patient
fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée.
- Relations sexuelles non protégées avec un cas confirmé d’infection à virus
Ebola, jusqu’à 3 mois après la guérison
- Contact direct avec du matériel souillé par des fluides biologiques d’un
cas d’infection à Ebola
- Exposition transcutanée, AES ou exposition muqueuse au sang ou à un
fluide corporel (y inclus des selles diarrhéiques ou des vomissures), à des
tissus biologiques ou à des échantillons cliniques contaminés provenant
d’un patient
Participation à des rites funéraires avec une exposition directe au corps du
défunt sans équipement de protections individuel adapté
- Contact direct avec des chauves-souris, des primates, des rongeurs, morts
ou vivants, provenant de la zone affectée, ou de la viande de brousse
Back-up
Plan de réponse contre
l’épidémie dans les pays les
plus affectés
08/04/2015
Plan de réponse contre l’épidémie dans les
pays les plus affectés
• Dynamique de l’épidémie indique une multiplication de petits
foyers dans des zones reculées.
• Objectifs OMS fixés avec 9 indicateurs :
• gestion des malades et des décès (capacité d’accueil,
isolement des cas, enterrements sécurisés)
• surveillance (capacité laboratoire et suivi des contacts).
• Réponse en deçà des besoins et des objectifs
Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious
diseases of high consequence: November 2014
Public Health England - 2014
08/04/2015
Plan de réponse OMS contre l’épidémie :
indicateurs
- Capacité d’accueil insuffisante :
-
23 à 29% au niveau des Centres de Traitement Ebola et 0 à 3% dans
centres de santé communautaire
- Guinée : seuls 72% des cas isolés; Liberia : 20% ; Sierra-Léone : 13%
- Gestion des décès: % d’équipes formées et opérationnelles
insuffisant au Libéria (26%) et en Guinée (20%).
-
Capacité laboratoire de tester les cas dans les 24h : 100%
- % de contacts identifiés et suivis : 90-96% mais hétérogène.
Management of Hazard Group 4 viral haemorrhagic fevers and similar human infectious
diseases of high consequence: November 2014
Public Health England - 2014
08/04/2015
Capacité en centres EBOLA
et centres communautaires insuffisante
Gestion des décès :
% d’équipes formées et
opérationnelles insuffisante
Capacité de laboratoire à la RT-PCR
Élevée mais hétérogène
European Mobile Laboratory -EMLab - Guekedou
Plus d’informations:
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/
http://www.invs