Chirurgie conservatrice de la valve aortique

Docteur Olivier Fouquet CHU Pontchaillou, Rennes Pr Leguerrier

Collège Zone Ouest, Rennes 2009

La racine aortique: « une entité »

Dimensions de la racine aortique normale

Aortic root and valve relationships; Impact on surgical repair Kunzelman KS JTCS 1994;107:162-70

Dimensions de la racine aortique normale

Two-Dimensional Echocardiographic Aortic Root Dimensions in Normal Children and Adults Roman MJ. Am J Cardiol 1989;64:507-512

• • Parasternale • Télédiastole • Dimensions de la racine : – Âge – Surface corporelle – Ø pression artérielle

Limites normales supérieures:

– Anneau < 1.6 cm/m² – Sinus < 2.1 cm/m² – Jonction sino-tubulaire < 1.8 cm/m²

Mécanisme de l’insuffisance aortique

Feuillets valvulaires anormaux

Mécanisme de l’insuffisance aortique

Feuillets valvulaires normaux

Mechanism of aortic valve incompetence: Finite element modeling of aortic root dilatation

Grande-Allen .ATS 2000;69:1851-7

• Modification géométrie de la racine = défaut compliance Défaut de coaptation • Modèle expérimental : Dilatation augmente = surface de coaptation diminue – –

Stress (kPa) ↑ Tension (mn/mn) ↑

Chirurgie conservatrice dans la maladie annulo-ectasiante

2 techniques

REMODELAGE (3 néosinus) INCLUSION

–

Yacoub (1983)

Circulation 1983;68:III-321 (Abstract) JTCS 1993;105:435-8

–

David II (1995)

JTCS 1995;109(2):345-51

- David I (1992)

JTCS 1992;103:617-22

Techniques de Remodelage

•

SINUS de VALSALVA:

–

Racine aortique :interventions Yacoub, David II

–

Sinus isolé: intervention de Weat ± plicature bord libre sigmoïde

•

Jonction sino-tubulaire:

( < 1.8 cm/m² de surface corporelle)

Diamètre prothèse = 90% DAA ± plicature JST

•

ANNEAU: annuloplastie de réduction

Techniques de Remodelage

•

SINUS de VALSALVA:

– –

Racine aortique :interventions Yacoub, David II Sinus isolé: intervention de Weat ± plicature bord libre sigmoïde

•

Jonction sino-tubulaire:

( < 1.8 cm/m² de surface corporelle)

Diamètre prothèse = 90% DAA ± plicature JST

Ø prothèse h encoche Yacoub 30 mm (82%) h=3/4 DAA David II 90% DAA h=4/3 DAA

a

•

ANNEAU: annuloplastie de réduction

a = 1/3 circonférence Ø prothèse = circonférence / Π Ø prothèse = a

Techniques de Remodelage

•

SINUS de VALSALVA:

–

Racine aortique :interventions Yacoub, David II

–

Sinus isolé : intervention de Weat ± plicature bord libre sigmoïde

•

Jonction sino-tubulaire:

( < 1.8 cm/m² de surface corporelle)

Diamètre prothèse = 90% DAA ± plicature JST

•

ANNEAU: annuloplastie de réduction Trusler

Techniques de Remodelage

•

SINUS de VALSALVA:

–

Racine aortique :interventions Yacoub, David II

–

Sinus isolé: intervention de Weat ± plicature bord libre sigmoïde

•

Jonction sino-tubulaire:

( < 1.8 cm/m² de surface corporelle)

Diamètre prothèse = 90% DAA ± plicature JST

•

ANNEAU: annuloplastie de réduction

Techniques de Remodelage

•

SINUS de VALSALVA:

– –

Racine aortique :interventions Yacoub, David II Sinus isolé: intervention de Weat ± plicature bord libre sigmoïde

•

Jonction sino-tubulaire:

( < 1.8 cm/m² de surface corporelle)

Diamètre prothèse = 90% DAA ± plicature JST

•

ANNEAU : annuloplastie de réduction

( < 1.6 cm/m²)

Technique d’inclusion: intervention de Tirone David

An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of ascending aorta.

JTCS 1992;103:617-21

Diamètre prothèse: D = DAA + 4/6 mm Hauteur sigmoïde: h = 4/3 DAA

Intervention de Tirone David

Chirurgie conservatrice: résultats littérature Auteurs Pts Technique Yacoub

158 Remodelage

Etiologie

Marfan 68

Patho

Anév 58% Diss 42%

Iao>3

67%

Absence Iao ≥ 2

89% à 10 ans

David

220 Rem 53 Inclusion 167

Kallenbach

158 Inclusion Marfan 88 Bicusp 15 Anév 83% Diss 17% 48% Marfan 34 Anév 81% Diss 19% 58% 75% à 10 ans 94% à 10 ans 96.8% à 5 ans Yacoub JTCS 1998;115:1080 David JTCS 2006;132:347-54 Kallenbach ATS 2002;74:2026-33

Résultats littérature: Bentall vs Conservation

Aortic root operations for Marfan syndrome: a comparison of the Bentall and valve sparing procedures. Patel ND. ATS 2008;85:2003-11

Bentall=56 / Conservation (VSSR) = 84

(40 remodelages – 44 réimplantations)

Survie

Résultats littérature: Bentall vs Conservation

Aortic root operations for Marfan syndrome: a comparison of the Bentall and valve sparing procedures. Patel ND. ATS 2008;85:2003-11

Bentall=56 / Conservation (VSSR) = 84

(40 remodelages – 44 réimplantations)

Liberté de réintervention

Facteurs de risque de déterioration IAo≥2

Aortic valve reimplantation in ascending aortic aneurysm: Risk Factors for Early Valve Failure Pethig K. ATS 2002;73:29-33

Point de coaptation ≥ 2 mm DAA (type A) Surface de coaptation ≥ 6 mm

Importance de recréer des sinus

Re-creation of sinuses is important for sparing the aortic valve: a finite element study. Grande-Allen JTCS 2000 Apr;119 (4 Pt1):753-63

Tirone David et…. Marfan

Conclusion

• Chirurgie élective: Yacoub et Tirone David = résultats comparables • Sigmoïdes normales et mouvements normaux, fuite centrale (bicuspidie type 0 ± 1 possible) • Indication opératoire précoce avant lésions autonomes des sigmoïdes