Transcript S1-19- Bruno GRANDBASTIEN – Accueil d`un patient

Accueil d’un patient de l’étranger
Bruno Grandbastien
Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille
SGRIVI, CHRU de Lille
Haut Conseil de la santé publique
Une histoire …
•
•
•
Attentat de Marrakech le 28 avril 2011
Plusieurs familles de touristes français
parmi les victimes
Prise en charge pour une famille
2 patients en réanimation du 28/04 au 02/05
et 1 patient en traumatologie
•
Rapatriement sanitaire le 02/05
•
A l’admission :
– prise en charge en précautions complémentaires « contact »
présomptives
– dépistage à la recherche de BMR :
pour les 2 patients transférés de réanimation : portage digestif avec
Acinetobacter baumannii oxa23
Klebsiella pneumoniae oxa48
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Cadre de cette conduite à tenir
• Rapport du HCSP du 16 novembre 2010
– Patients « à risque » de portage
de BMR importées :
 transferts ou rapatriement d’un établissement
de santé étranger, quel que soit le mode
d’admission en France
 patients, quelle que soit leur nationalité, avec antécédents
d’hospitalisation à l’étranger dans des filières de soins
hautement spécifiques admis dans les établissements de santé
français, adressés directement dans les services de soins.
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Cadre de cette conduite à tenir
• Rapport du HCSP du 16 novembre 2010
– Conduite à tenir :




transmettre l’information à l’EOH
notifier dans le SIH ce transfert
dépistage à la recherche d’EPC et ERG
mesures de prévention complémentaires contact
mises en place immédiatement à l’admission
… et réévaluées après le résultat microbiologique
o chambre individuelle
o hygiène renforcée
 pas de dépistage à l’admission des patients contacts.
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Les recommandations 2013
http://www.hcsp.fr/
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Principes de la prise en charge
• Organisation préalable
– repérage des patients à haut risque
(rapatriés, ATCD d’hospitalisation à
l’étranger, BHRe déjà connus,
anciens contacts, …)
– organisation du laboratoire : lien avec un « laboratoire
compétent » si nécessaire (CHU …)
– organisation des secteurs de soins (matériel, …)
Inscription dans le plan local de maîtrise des épidémies
• Réaction immédiate
– mesures d’hygiène autour du(es) cas
– identification des contacts
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Rappel des mesures de prévention de la
transmission croisée
• Différents niveaux de la maîtrise
de la diffusion
• Application effective de ces
mesures dans les services +++
– Expertise locale de l’EOH (C-Clin/Arlin)
– Différents temps auxquels a lieu la
détection du patient porteur de BHRe
(admission, cours d’hospitalisation, etc.)
– Situation épidémiologique (cas sporadique, cas secondaire, épidémie)
– Filières de soins concernées
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1 – identification des patients
• Patients à risque d’être porteurs d’une BHRe
(rapatriement / ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois)
– information dans le SIH
 code d’entrée = transfert d’un éts étranger
 système d’alerte « maison »
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1 – identification des patients
• Patients à risque d’être porteurs d’une BHRe
(rapatriement / ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois)
– information dans le SIH
– alerte par l’ARS
= obligation d’informer le DUS et l’ARS de l’organisation
d’un rapatriement sanitaire
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1 – identification des patients
• Patients à risque d’être porteurs d’une BHRe
(rapatriement / ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois)
– information dans le SIH
– alerte par l’ARS
– interrogatoire médical à l’admission
 ATCD médicaux (dans les 12 mois)
 notion d’hospitalisation (de plus de 24h) ou de prise
en charge dans une filière spécifique (dialyse, …)
 systématiquement ou à minima dans les filières
d’entrée (urgences, …) ou de recrutement spécifique
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Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
Prise en
charge du
patient cible
•
•
Chambre individuelle, PCC
Dépistage du patient à la recherche de BHRe
Dépistage négatif
Dépistage positif
• Levée des PCC
• Renouvellement du dépistage si ATB
3 cas de figure selon
modalités de prise
en charge effective
du porteur
Prise en
charge des
contacts
• Renforcement du personnel paramédical
• Personnel dédié ou marche en avant
Pas de PCC
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
puis d’équipe dédiée
cf. « découverte
fortuite
• Dépistages hebdomadaires des
contacts présents tant que le
porteur est présent
• + au moins un dépistage après
la sortie du porteur
• Si transfert d’un contact négatif :
PCC + au moins 1 dépistage
• Au moins 1 dépistage des
contacts avant l’équipe
dédiée
• Poursuite des transferts
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2 - Mesures d’hygiène
• Chambre individuelle avec WC individuels
• Précautions complémentaires de type
« contact » avec sensibilisation +++ de toutes
les équipes
• Renforcement des mesures d’hygiène pour la
gestion des excréta (port adapté des gants)
• Renforcement du bionettoyage
• Renforcement éventuel des postes de soins les
plus « fragiles » (nuit, WE, …)
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Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
Prise en
charge du
patient cible
•
•
Chambre individuelle, PCC
Dépistage du patient à la recherche de BHRe
Dépistage négatif
Dépistage positif
• Levée des PCC
• Renouvellement du dépistage si ATB
3 cas de figure selon
modalités de prise
en charge effective
du porteur
Prise en
charge des
contacts
• Renforcement du personnel paramédical
• Personnel dédié ou marche en avant
Pas de PCC
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
puis d’équipe dédiée
cf. « découverte
fortuite
• Dépistages hebdomadaires des
contacts présents tant que le
porteur est présent
• + au moins un dépistage après
la sortie du porteur
• Si transfert d’un contact négatif :
PCC + au moins 1 dépistage
• Au moins 1 dépistage des
contacts avant l’équipe
dédiée
• Poursuite des transferts
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3 - Dépistage
= Recherche d’un portage digestif d’une BHRe
– Entérobactéries productrices de carbapénémases
 à minima identification d’une suspicion :
le plus souvent BLSE : boite C3G-R + disques d’ERT et IPM
 tests spécifiques (CarbaNP)
 milieux chromogènes
 PCR
 liens avec un laboratoire expert ou le CNR
– Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides
 milieux chromogènes
 PCR
 liens avec un laboratoire expert ou le CNR
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Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
Prise en
charge du
patient cible
•
•
Chambre individuelle, PCC
Dépistage du patient à la recherche de BHRe
Dépistage positif
Dépistage négatif
• Levée des PCC
• Renouvellement du dépistage si ATB
3 cas de figure selon
modalités de prise
en charge effective
du porteur
Prise en
charge des
contacts
• Renforcement du personnel paramédical
• Personnel dédié ou marche en avant
Pas de PCC
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
puis d’équipe dédiée
cf. « découverte
fortuite
• Dépistages hebdomadaires des
contacts présents tant que le
porteur est présent
• + au moins un dépistage après
la sortie du porteur
• Si transfert d’un contact négatif :
PCC + au moins 1 dépistage
• Au moins 1 dépistage des
contacts avant l’équipe
dédiée
• Poursuite des transferts
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Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
Prise en
charge du
patient cible
•
•
Chambre individuelle, PCC
Dépistage du patient à la recherche de BHRe
Dépistage négatif
• Levée des PCC
• Renouvellement du dépistage si ATB
3 cas de figure selon
modalités de prise
en charge effective
du porteur
Prise en
charge des
contacts
Dépistage positif
• Renforcement du personnel paramédical
• Personnel dédié ou marche en avant
Pas de PCC
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
puis d’équipe dédiée
cf. « découverte
fortuite
• Dépistages hebdomadaires des
contacts présents tant que le
porteur est présent
• + au moins un dépistage après
la sortie du porteur
• Si transfert d’un contact négatif :
PCC + au moins 1 dépistage
• Au moins 1 dépistage des
contacts avant l’équipe
dédiée
• Poursuite des transferts
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Cas d’un patient positif avec prise en
charge initiale sans PCC ni équipe dédiée
• Situation la pire …
• Risque majeur de transmission à d’autres
patients depuis son admission
– tous les autres patients sont des contacts à risque
y compris ceux qui sont déjà sortis …
– arrêt des transferts
– arrêt des admissions
– dépistage de tous les contacts (au moins 3 dépistages à
une semaine d’intervalle)
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Fiche 2. Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
Prise en
charge du
patient cible
•
•
Chambre individuelle, PCC
Dépistage du patient à la recherche de BHRe
Dépistage négatif
• Levée des PCC
• Renouvellement du dépistage si ATB
3 cas de figure selon
modalités de prise
en charge effective
du porteur
Prise en
charge des
contacts
Dépistage positif
• Renforcement du personnel paramédical
• Personnel dédié ou marche en avant
Pas de PCC
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
Pas d’équipe dédiée
PCC d’emblée
puis d’équipe dédiée
cf. « découverte
fortuite
• Dépistages hebdomadaires des
contacts présents tant que le
porteur est présent
• + au moins un dépistage après
la sortie du porteur
• Si transfert d’un contact négatif :
PCC + au moins 1 dépistage
• Au moins 1 dépistage des
contacts avant l’équipe
dédiée
• Poursuite des transferts
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Cas d’un patient positif avec prise en
charge initiale avec PCC +/- équipe dédiée
• Situation à risque contrôlé
• Risque plus faible de transmission à d’autres
patients
– pas d’arrêt des transferts, ni des admissions
– dépistages de tous les autres patients de l’unité
 hebdomadaire pendant toute la présence du cas
+ 1 dépistage post-exposition
 ponctuel si mise en place d’une équipe dédiée
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Evolution du risque
• Place +++ de cas sans lien direct avec l’étranger
(essentiellement oxa48)
Source : http://www.invs.sante.fr/
Bilan au 16/09/2013
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Evolution du risque
• Place +++ de cas sans lien direct avec l’étranger
(essentiellement oxa48)
• Développement
d’épidémies
« autochtones »
Source : http://www.invs.sante.fr/
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Au total
• Penser au risque d’importation de BHRe
– automatisation de l’alerte (SIH) ?
– ATCD d’hospitalisation à l’étranger
= un des éléments de l’interrogatoire médical
• Mettre en œuvre immédiatement :
– les PCC
– le dépistage du patient
• S’organiser pour une éventuelle prise en
charge (se préparer +++)
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