Transcript 2011_04_28_Rh-system-Del 2

Rh-blodtypesystem- Del 2
Çiğdem Akalın Akkök
Avdeling for immunologi & transfusjonsmedisin
Oslo universitetssykehus, Ullevål
1
SVAKE D’ER/ PARTIELLE D´ ER/
D-VARIANTER
2
3
Fig. 3. (A) Weak D results from single amino acid changes located in the intracellular
regions shown as open circles. Weak D Type 1 (V270G) predominates in European
persons. (B) Some partial D also result from single amino acid changes, but these
are located on the extracellular loops and are shown as filled circles. Also shown is #the
location of weak D type 15, shown to make anti-D, so more accurately classified as
partial D.
Westhoff, Transfusion 2004
4
Svak vs partiell D
• Svak D er ofte assosiert med missense
RHD- mutasjoner som koder for
aminosyresubstitusjoner i de
transmembranøse eller intracellulære
domener
• Partiell D oppstår vanligvis ved endringer i
de ekstracellulære løkkene
5
Svak D
•
•
•
•
•
I 1946 beskrev Stratton et Du-antigen
Ble detektert kun av noen anti-D
Du allelet er dominant over d
Recessiv for D
Med dagens reagenser detekteres ikke de fleste gamle
Duene
• Du: kun kvantitativ forskjell i antigen sites per
erytrocytt (dvs. ingen Du antigen og ingen anti- Du)
• 1990 ble Du erstattet av svak D
6
Svak D
• Svak D (tidligere Du):
– komplett D-antigenet er uttrykt, men svakt
– alle epitoper er tilstede
– ett/flere aminosyre i membranen eller intracellulære
domener av RhD-protein er byttet ut, ikke uttrykt
– nummerert: ”svak D type1-53”
– skal ikke(?) kunne danne anti-D, MEN…
• Det er påvist at svak D type 4.2, type 15 (”epitope loss”), type 26,
type 38, type 1 og type 2 har dannet allo-anti-D
Wagner et al. Blood 2000, Körmöczi et al. Transfusion 2005
7
Svak D
• Antigentettheten er lavere enn vanlig
• Antigentetthet varierer: 66- 3811 antigen/celle
• De 4 mest frekvente svake Dene (svak D type
1 til type 4) utgjør 95% av alle svake D og har
flere enn 400 antigener per celle (489-3811)
8
Forekomsten
• Svak D frekvens i nord-London*:
– 0.3-1% hos hvite
– 1.7% hos svarte blodgivere
• Svak D/partiell D: 1% hos europeere**
*Ansart-Pirenne et al. Transfusion 2004, **Wagner et al. Blood 2000,
9
Svak D
• Risiko for anti-D immunisering ble ignorert
hos svake D pasienter
• ”A substantial number of anti-D
immunizations in weak D remained
unexplained ”*
*Wagner et al. Blood 2000
10
Svak D
• Flere svake D-fenotyper bærer endrede RhDproteiner
– Svak D type 4: to transmembrane
aminosyresubstitusjoner
• Slike funn brakte opp spørsmålet om
kvalitative endringer ved noen svake D’er
11
RhD fenotype og
antigentetthet
Normalt: 10 000-30 000
antigener/celle
12
Partiell D
• deler av D-antigenet mangler
• epitoper som uttrykkes kan være normale eller
svekket
• partielle D-proteiner har aminosyreendringer
innen en/flere eksterne løkker
• individet kan produsere antistoff mot det/de
epitop(ene) som mangler. Antistoffet kan opptre
som et vanlig anti-D i tester med erytrocytter
som tilhører vanlige D-fenotyper
13
Partiell D
• Molekylære grunnlaget:
– Stort sett er det erstatning av RHD-spesifikke
nukleotidene med RHCE-gjenparten på
polymorfiske posisjoner (gene conversion eller
nukleotidsubstitusjon)
– Men mutasjoner på non-polymorfiske
posisjoner kan også forekomme
14
DVI
• Mange partielle D er også svake, dvs lavt antall antigen sites i tillegg
til manglende epitoper. Eksempel DVI; 1700- 11000 epitoper
• DVI er viktigst å diagnostisere hos blodgivere (frekvens: 0.02- 0.05%)
• Som blodgiver behandles de som RhD positive
• To mekanismer fører til DVI:
– exoner 4, 5 og 6 er erstattet av exoner 4, 5 og 6 av RHCE
– delesjon av 4, 5 og 6
• DVI og de fleste svake D’ene er ikke veldig immunogene.
• Som pasient og gravid betraktes de som RhD negative og må få RhD
neg blod (?)
Lacey et al. Transfusion 1983-Fatal HDN due to anti-D in a Du mother.
15
Partiell D
Kan skilles både med serologiske og
molekylærbiologiske teknikker.
16
•Extended Partial RhD typing set (DiaMed)
Kjente DVI brukes som positiv kontroll
17
a Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål
Weak D
18
a Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål
DVI
19
Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål
20
Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål
21
Partiell D og HDN
• Vanligvis ikke veldig alvorlig HDN, når
mødre som er partielle D danner anti-D
Lacey et al. Transfusion 1983
22
Svak vs Partiell D- oppsummering
• Antistoffdannelse:
– Partielle D kan danne anti-D.
– Svake D kan ikke danne anti-D.
– RhD positive dannet alloanti-D
• Lokalisasjon:
– Svake D har endringer intracellulært
– Partielle D har endringer extracellulært
– Intracellulære endringer kan endre epitoper
• Antigentetthet:
– Svake D har high-grade Du/low-grade Du
– Partielle D har både normal/økt/lav antigentetthet
• Reaksjonen med anti-D:
– Svake D reagerer med alle anti-D
– Partielle D reagerer med noen anti-D
23
Konklusjon
• Skillen mellom svake og partielle D’ene er
ikke alltid enkel
• Denne inndeling er kunstig og unaturlig!
Derfor foreslår bl.a. Geoff Daniels felles
betegnelse for både svake og partielle D’er =
D-varianter
24
D-VARIANTER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DII
DIIIa
DIVa og b
DV
DVI
DVII
DBT
DFR
D0 Har
DAR
DARE
DAU1-6
DBA
DBS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DEL
DCS
DDE
DFL
DFW
DFV
DHK
DHMI
DHMII
DHO
DHR
DIM
DIT
DLO
Svak D type 1-type 66*, Svak D type 1.1, 4.1, 4.2, 4.3
*G. Daniels
25
Risiko for immunisering er ikke høy hos de
mest frekvente svake D’ene (type 1 og 2).
26
Reagensvalg
• For blodgivere: Det bør være mulig å detektere så
mange ”svake” og ”partielle” D´er som mulig. De
skal konkluderes som RhD+ uansett styrke
(svak/partiell/ DVI). Ved nyregistrering types de
med IAT i glass (Novaclone) og med ”ID DiaClon
anti-D for verification of weak D by IAT” på IgGgelkort
• For pasienter/gravide: svake/partielle D´er, inkl.
DVI bør ikke detekteres som positiv (reagenser
som typer DVI som neg velges)
27
Rutinen ved IMTRA er endret
• Rapporter om immunisering av svake D’er*
• Svake og partielle D’ene kan immunisere
• Alle svak positive, dvs. 2+ reaksjoner skal
utredes
– Autovue
– Glassteknikk
– Mikrotiter
* Denomme et al. Transfusion 2005, Daniels et al. Transf Med 2007
28
Endring av transfusjonsrutine ved
IMTRA
• Kvinner under 50 år som er 2+ ved
vanlig Rh(D) typing skal ha Rh(D)
negativt blod
Daniels. Transf Med 2007
29
Resultater
Antall
prøver Dweak DVI DHK/DAU4 DFR Inkonklusiv
Pasienter
80
76
Gravide
33
33
Givere
20
17
1
1
1
1
3
I tillegg er 11 andre satt opp med partial Rh(D) kit (6 reagenser). Alle disse er også sannsynligvis D weak
Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål
30
Historikk- HSN/HDN
• Beskrevet av en jordmor i 1609. Tvillingsfødsel; 1
barn var hovent og døde rett etter fødsel. TV2 ble
ikterisk og døde et par dager senere
• Flere lignende tilfeller ble beskrevet i.l.a. 400 år
• I 1950 ble underliggende årsak beskrevet
• 1960: terapeutiske antistoffer for å fjerne
antigener fra mors sirkulasjon
• 1970: svangerskapsscreening
31
Svangerskap nr. 1
Svangerskap nr. 2:
32
Hemolytisk sykdom hos nyfødte
(HSN/HDN)
• Under svangerskap transporteres morens
antistoffer gjennom placenta
• Dette skal stryke den nyfødtes immunforsvar
• Nyfødte har et primitivt immunsystem
• ”Ulempen”: HDN
• Hovedårsak er D-antistoff, men andre Rhantistoffer (c, C, E og e) kan også føre til HDN
33
Hemolytisk sykdom hos nyfødte
(HSN/HDN)
• Anti-D er som regel IgG, sjeldent IgM eller IgA.
Det ”første” anti-D er sannsyn IgM
• Hyperbilirubinemi takles bedre under svangerskap
• Hepatosplenomegali (kompensasjonsmekanisme)
• Umodne erytrocytter (erytroblaster) i sirkulasjon
• I løpet av første døgnet etter fødsel kan bilirubin øke
kraftig
• Kern ikterus
34
Hemolytisk sykdom hos nyfødte (forts.)
•Lysbehandling
•IVIg
•Utskiftningstransfusjon
35
C,c,E og e-antigener
• Produseres av RHCE-genet
• C/c og E/e polymorfismen oppstår gjennom
aminosyreforandringer i RhCcEe-proteinet
• HTR og HDN
• Doseeffekt
• Anti-c er det viktigste etter anti-D
• Anti-D, anti-C, anti-E og anti-e kan forårsake
forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon
• Spesielt viktig å unngå immunisering hos thalassemi
og sigdcelleanemipasienter
36
C og c
• C: frekvensen er 68% blant engelske
blodgivere
• c: 81%
• Afrikanere har høyere c-frekvens og lavere
C-frekvens
• I Øst-Asia er det motsatt
37
Anti-C, anti-e og anti-c
• Kan føre til alvorlige hemolytiske
transfusjonsreaksjoner (forsinket)
• extravaskulær
38
E og e
• Kommer fra det andre par av RHCE-alleler
• I alle befolkningsgrupper er e-antigen vanligere enn Eantigen
• Engelskmenn: e: 98%
E: 29%
• Anti-E og anti-e: sjelden HSN, vanligvis mild
• Anti-E kan være naturlig forekommende. Da er
det ”enzym-only”-antistoff
• Det finnes også ”enzym-only” anti-C, anti-c og anti-e
39
G-antigen, Anti-G
•
•
•
•
Et Rh-antigen
Gener som lager C og de fleste som lager D, lager også G
Anti-G reagerer m/celler som er D+, C+ eller begge
Om en gravid har anti-G eller anti-C plus anti-G, skal hun
få Rh-profylakse
• HDN ved Anti-D er nesten alltid alvorligere enn den ved
anti-G eller anti-G pluss anti-C
• Pasienter med anti-G skal få rr-blod
40