Economische reflecties bij nieuwe behandelingen voor de ziekte van Parkinson Dr. Bruno Bergmans, MD, PhD Dienst Neurologie AZ Colloquium – Flashavond Ethiek & Economie 12/11/2013

Kliniek Bradykinesie, rigiditeit en/of (rust)tremor Andere klinisch tekens: Maskergelaat Hypovolemische spraak Slikstoornissen Micrografie Voorovergebogen houding Schuifelende gang Hesitatie Freezing Begin: - insidieus unilateraal → bilateraal

Parkinsonisme Hughes et al. Neurology 2001 Idiopathische ziekte van Parkinson Neuroleptica-geïnduceerd parkinsonisme MSA (P+) PSP (P+) Vasculair parkinsonisme CO, Mn, recurrent hoofdtrauma

Epidemiologie Incidentie – 5-24/ 10 5 wereldwijd (USA: 20.5/10 5 ) – Stijgt langzaam met de verouderende bevolking Prevalentie – 57-371/105 wereldwijd (USA/Canada 300/105) Aanvang – gemiddeld 62.4 jaar – zelden voor 30; 4-10% voor 40

Stijgende prevalentie

Movement Disorders

Volume 28, Issue 3, pages 311-318, 21 FEB 2013 DOI: 10.1002/mds.25292

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.25292/full#mds25292-fig-0001

Morbiditeit Progressief Beste prognose indien geen dementie (30% ontwikkelt een dementie) Symptomatische en QOL verbetering met therapie

Overleving voor en na behandeling

Geprojecteerde medische kosten

Movement Disorders

Volume 28, Issue 3, pages 311-318, 21 FEB 2013 DOI: 10.1002/mds.25292

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.25292/full#mds25292-fig-0002

Nigrostriatale systeem Winslow et al. 2001

Pathologie

Datscan is de hoeksteen van de diagnostiek Normaal Ziekte van Parkinson

Neuroleptica geïnduceerd parkinsonisme Typische neuroleptica kunnen aanleiding geven tot parkinsonisme: perfect reversibel Neuroleptica kunnen een ziekte van Parkinson ontmaskeren DATscan helpt het onderscheid te maken Voornaamste medicaties: - Deanxit - Prothiaden - Dogmatil/Sulpiride

Behandelingsopties Preventie: – Niet voorhanden; ook niet met vitamine K Symptomatische behandeling – Medicatie – Kine – Later stadium: DBS of Duodopa Niet-motorische symptomen Genezing — enkel experimenteel: – Transplantatie – Neurotrofe factoren

Medicatieklasses Dopaminerge medicatie: – Levodopa – Dopamine agonisten COMT inhibitoren MAO-B inhibitoren Anticholinergica Amantadine

Trapsgewijze behandeling Azilect DBS of Duodopa Amantan Stalevo Prolopa Requip Modutab/Mirapexin once-daily

Stap 1: Azilect, een MAO-B inhibitor

Stap 1: Azilect Mogelijk neuroprotectief Zwak klinisch effect 1 mg 1x/dag Weinig neveneffecten Potentiële interacties met antidepressiva

Stap 1: Azilect Olanow et al. NEJM 2009

Stap 2: Dopamine agonisten

Stap 2: Dopamine agonisten Langer halfleven dan levodopa Monotherapie of adjuvante therapie Kunnen het optreden van motorische fluctuaties en dyskinesieën geassocieerd met levodopa vertragen en verminderen

Stap 2: Dopamine agonisten: verlengde afgifte Ropinirole: Requip Modutab: startdosis: 2 mg, op te bouwen tot 8 mg (max. 24 mg/dag) in 1 gift

Stap 2: Dopamine agonisten: verlengde afgifte Pramipexole: Mirapexin Once Daily: - startdosis: 0,26mg, op te bouwen tot 3,15 mg in 1 gift

Stap 2: Dopamine agonisten: verlengde afgifte Rotigotine: Neupro (kleefpleisters): - startdosis: 2mg/24u, op te bouwen tot 8mg/24u

Stap 2: Dopamine agonisten: nevenwerkingen Frequent: - Misselijkheid, braken - Duizeligheid, posturale hypotensie Zeldzaam: - Slaperigheid - Hallucinaties - Obsessief gedrag

Stap 3: Levodopa Meest effectieve medicatie Eerst ontwikkeld in de late jaren ’60 30 min voor maaltijd: sterker effect Op gezette tijdstippen

Stap 3: Levodopa: neveneffecten Korte termijn: - nausea - posturale hypotensie Lange termijn: dyskinesieën - motore fluctuaties

Levodopa geïnduceerde dyskinesieën = choreïforme, ballistische en dystone bewegingen Manifestatie van excessieve dopaminerge stimulatie Typisch een laat effect en met hogere dosissen Verkleining van het therapeutische window

Levodopa geïnduceerde dyskinesieën Vooral “peak dose” dyskinesieën – verdwijnt na vermindering van de dosis Meeste patiënten verkiezen milde dyskinesieën boven akinesie en rigiditeit

Levodopa geïnduceerde dyskinesieën

Motore fluctuaties: soorten Wearing off: regelmatige en voorspelbare afname in respons 2-4u na de dosis L-dopa - meest voorkomende motorische fluctuatie On-off respons: - plotse onvoorspelbare off periodes - therapieresistent

Stap 4: COMT-inhibitoren

Stap 4: COMT-inhibitoren Potentiatie L-dopa Vermindert de dosis L-dopa noodzakelijk voor een bepaald effect Nuttig in fluctuerende ziekte van Parkinson

Stap 4: COMT-inhibitoren Comtan (entacapone): 200 mg bij elke dosis L-dopa Nu ook verwerkt in 1 pil met L-dopa: Stalevo Neveneffecten: diarree, dopaminerge neveneffecten

Amantan Dopaminerg effect en NMDA-receptor antagonist Anti-dyskinetisch effect Neveneffecten: hallucinaties, verwardheid

Artane Anticholinerg product Vooral voor de behandeling van tremor Nevenwerkingen: - geheugenklachten, verwardheid - droge mond - misselijkheid

Alternatieve behandelingen DBS Duodopa

Criteria Ernstige dyskinesieën met beste medische therapie Fluctuaties met beste medische therapie Levodopa responsief Afwezigheid van significante: – geheugenklachten – ernstige slik- en spraakstoornissen – ernstige evenwichtsstoornissen

Bilaterale subthalamische DBS <70 (75) jaar Vermindering van dosis L-dopa Zeldzame chirurgische complicaties

Duodopa Continue dopaminerge stimulatie via PEG-sonde Nevenwerkingen: - Infectierisico - Complicaties van de procedure

Duodopa

Duodopa

Niet-motorische symptomen Speekselvloed: Botox-infiltraties in de speekselklieren Dementie: Cholinesterase remmers Psychose en hallucinaties: - verminder de dosis DA en/of L-dopa - voeg een atypisch neurolepticum in lage dosis toe: Seroquel, Leponex Depressie: frequent, reageert goed op SSRI’s

Take home messages DATscan is de hoeksteen van de diagnostiek Neuroleptica geïnduceerd parkinsonisme is een frequente oorzaak van parkinsonsymptomen De behandeling is een trapsgewijze behandeling

Trapsgewijze behandeling Azilect DBS of Duodopa Amantan Stalevo Prolopa Requip Modutab/Mirapexin once-daily