Transcript Bronchiolites-Asthme

Asthme de l’enfant
BRONCHIOLITES
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6 à 10 % des enfants < 2 ans
450000 à 500000 nourrissons / an
maximum de fréquence entre 2 et 8 mois
augmentation de 9% / an depuis 1996
2 % d ’ hospitalisations
origine virale: - 60 à 90 % : VRS
- 5 à 20 % : parainfluenzae
-autres virus : influenzae, adenovirus, rhinovirus
Asthme enfant
Asthme enfant
NAISSANCE
Processus
de réparation/
remodelage
allergène
Réponse
Th2 primaire
Amplification
de la réponse
immune
allergène
Déviation
immune
IN UTERO
Education
Th2
Inflammation
des voies ASTHME
aériennes
Education
Th1
ENFANCE
HRB
Absence
de symptômes
allergiques
Pollution
Surpopulation
Pauvreté
Bactéries
BK
Infection
virale
Infection
parasitaire
IgE polyclonales
Th-1
Th-2
Hypersensibilité
retardée
Aéro-allergènes
Atopie
asthme,eczéma,rhinite
GENES
BRONCHIOLITES
• FACTEURS FAVORISANTS
-étroitesse des voies aériennes inférieures, âge,
prématurité
-bronchodysplasie
-déséquilibre du rapport TH1-TH2 à la
naissance que l ’infection virale va aggraver au profit
des TH2
-tabagisme
-facteurs environnementaux
BRONCHIOLITES
• Nécrose épithéliale bronchiolaire
• Oedème sous-muqueux
• Diminution de l ’épuration muco-ciliaire
OBSTRUCTION DE LA LUMIERE
-par diminution de calibre
-par sécrétions
DISTENSION
RAREMENT BRONCHOSPASME
BRONCHIOLITES -Immaturité
immunologique
• Production d ’IgG faible jusqu ’à 8 mois après la
naissance - IgG maternelles pendant 6 mois
• IgG2 basses jusque 1 an = la majorité des anticorps
antipolysaccharidiques(pneumocoques,méningocoque,
haemophilus )
• Déficit en IgA sécrétoires
• IgE :taux accru par les rhinobronchites virales
BRONCHIOLITES Immunité
humorale
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IgM 5à8 jours - 3 mois
IgA 5à8 jours
IgG 15 jours - 6 mois
IgE anti-VRS :
- pas de rôle protecteur
- dans les sécrétions nasopharyngées
chez 45% des enfants siffleurs
BRONCHIOLITES Immunité
cellulaire
• REPONSE IMMUNE SPECIFIQUE:
-Th1( IL2 -IFNgamma ) : cytotoxique
-Th2 ( IL4 ):augmentation de la production
d ’anticorps par les lympho B
• REPONSE CELLULAIRE :
-Cellules NK
-macrophages,monocytes,polyclunéaires
poly-éosinophiles ( ECP )
-mastocytes, poly-basophiles(histamine, leucotriène C4)
BRONCHIOLITES-Médiateurs proinflammatoires
-LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées au
cours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS )
-Résultats identiques pour l ’ECP,les cytokines(IL4) et les molécules d ’adhésion(ICAM1)
-La production de cytokines à la phase aiguë de bronchiolite est corrélée au risque d ’asthme(RENZI et al) . La production d ’interféron
gamma est plus basse chez les enfants qui ont développé un asthme
que chez les enfants indemnes
Qu i c k T i m e ™ e t u n
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s o n t re q u i s p o u r v i s i o n n e r c e t te i m a g e .
Asthme de l’enfant
AGENT PATHOGENE INITIAL
MASTOCYTES
MACROPHAGES
C EPITHELIALES
-MOBILISATION DES C DE L ’INFLAMMATION
-VASODILATATION
-HYPERSECRETION
-BRONCHOCONSTRITION
MEDIATEURS
EOSINOPHILES
PROTAGLANDINES
LEUCOTRIENES
RADICAUX LIBRES D ’O2
PAF-ACETHER
ENZYMES LYSO
(protéases élastases)
BRONCHIOLITES-Asthme
• LABBE et al (1985) : 56% de récidives
après 18 mois d ’évolution
• KORPPI et al (1993) : 127 enfants suivis
pendant trois ans :
-76% sifflent entre 1 et 2 ans
-58% sifflent entre 2 et 3 ans
BRONCHIOLITES-Asthme
• SIGURS et al (1995) : 47 enfants suivis
pendant 2 ans après une bronchiolite : 23%
de ces enfants ont présenté au moins 3 épisodes broncho-obstructifs contre 1% chez
les 93 témoins
• NOBLE et al (1997) : après 10 ans,persistance de toux,wheezing,asthme :
bronchodi-latateurs chez 33% des enfants
BRONCHIOLITES-Asthme
• BROOK (1995) : 488 enfants de 0 à 4 ans
plus de risque de rester siffleur
chez l ’enfant aux antécédents d ’atopie
en cas de test à la métacholine positif
et de pricks tests positifs
• Plusieurs études montrent la persistance
d ’une HRB et d ’un trouble ventilatoire
obstructif 10 ans après 1 bronchiolite
BRONCHIOLITES-Asthme
• MARTINEZ (1995) : 1246 nouveaux-nés
recrutés de mai 1980 à octobre 1984
afin de rechercher les causes de wheezing avant l ’âge de 3 ans et les facteurs
qui conditionnent sa persistance à 6 ans113 enfants ont des sifflements avant
3 ans et à 6 ans : antécédents maternels
d ’asthme,IgE T augmentées,EFR anormale à 6 ans
BRONCHIOLITES évolution
• Hyperréactivité bronchique - asthme (25%)
asthme du nourrisson si 3 bronchiolites
• Surinfections récidivantes 23 à 60%
• Trouble ventilatoire obstructif
- risque pour la croissance
pulmonaire dans ces zones distendues
BRONCHIOLITES Evolution
• Si facteurs de risques:
-persistance de sifflements après 2 ans
-antécédents familiaux atopiques
-eczéma
-IgE T augmentées
-tests cutanés pneumallergènes positifs
Asthme évolutif au delà de 6 ans
• Pas de facteurs de risque:
Régression dans 60% des cas après 6ans
BRONCHIOLITES-HRN-HRB
• Rhinites, éternuements
• Toux spastique ou productive nocturne ou
diurne
• Sifflements respiratoires
• Toux -Sifflements après effort
Symptômes en dehors des surinfections
BRONCHIOLITES
Trouble ventilatoire obstructif
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Dyspnée d ’effort
Sifflements
Distension thoracique
Diminution du murmure vésiculaire
Sibilants à l ’auscultation
Distension pulmonaire radiographique
EFR-Gaz du sang
BRONCHIOLITES-Bilan
• Radiographie thoracique
• Tests cutanés allergiques
• Biologie :- NFS-éosinophilie
- IgA-IgG-IgM-Sous-classes IgG
-Alpha1-antitrypsine
-IgE totales
-Test de sueur
• EFR - Bronchofibroscopie
BRONCHIOLITES
Dg Différentiel
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RGO Plutôt co-facteur que facteur unique
Arcs vasculaires
Fistule trachéo-bronchique
Trachéobronchomalacie
Corps étranger
Mucoviscidose
BRONCHIOLITE - Traitement
-
DRP
Kinésithérapie respiratoire
Oxygénothérapie dans les formes sévères
Antipyrétiques
Rarement antibiothérapie, sauf si surinfection
bactérienne
- Corticothérapie non efficace dans cette phase aigue
- Bronchodilatateurs non utiles dans cette phase aigue
BRONCHIOLITES-Traitements
• TRAITEMENT DE L ’HRN-HRB:
-antihistaminiques,kétotifène
-DRP, Tt locaux
-corticothérapie inhalée : chercher la dose
minimum efficace en fonction de l’âge
chambres d’inhalations - aérosols
-bronchodilatateurs B2 courte durée ou longue
durée d’action
-kinésithérapie respiratoire
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Asthme de l’enfant
Asthme de l’enfant
- 7 à 10% des enfants avec une prévalence qui
a doublé depuis 10 ans
- pays à forte prévalence ( 2,6 et 12% ) :
Australie, France, Grande-Bretagne, USA
- pays à prévalence moyenne ( 1,5 à 2,5 % ) :
Norvège, Nigéria, Suède, Suisse, Turquie
- pays à faible prévalence ( < à 1% ) :
Afrique du sud, Danemark, Finlande, Gambie,
Inde, Japon
Asthme enfant
Asthme de l’enfant
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d é c o m p r e s s e u r TI FF ( n o n c o m p r e s s é )
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Asthme de l’enfant
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Asthme de l’enfant
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Asthme enfant
Asthme enfant
Asthme enfant
Asthme de l’enfant - aspects
cliniques
- Rhinite associée dans plus de 80% des cas
- Crise d’asthme typique isolée souvent nocturne ou après
effort
- bronchites avec asthme
- Toux spastique nocturne ou après effort ou au contact de
substances irritantes ( tabac …)
- Parfois sifflements respiratoires réguliers constatés par les
parents au repos ou lorsque l’enfant s’agite
- ATCD familiaux, eczéma, allergie alimentaire
Asthme enfant
Asthme enfant
Asthme de l’enfant- bilan
allergologique
- Tests cutanés allergiques :
-possibles à tout âge,avec tests témoins,en raison
du dermographisme possible chez le jeune enfant
- IGE Totales
- RAST
- Phadiatop
- Tests multi-allergiques alimentaires sanguins pour les
trophallergènes
Asthme de l’enfant
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d é c o m p r e s s e u r TI FF ( n o n c o m p r e s s é )
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Asthme de l’enfant - évolution
- disparition à l’âge adulte dans 30 à 40% des cas, surtout si
asthme léger, mais ne jamais le mésestimer, toujours faire un
bilan, le traiter; il peut réapparaître à l’âge adulte, il peut
s’accompagner d’une HRB persistante
- évolution plus péjorative en cas d’asthme sévère, de début
précoce, de syndrome dermo-respiratoire, de trouble
ventilatoire obstructif persistant aux EFR
- 5 à 10% des asthmes bénins de l’enfance peuvent
devenir sévères à l’âge adulte
Asthme de l’enfant - Traitement
• Prévenir et Tt la réaction inflammatoire
- prévenir par l’éviction de l’allergène
- prévenir par la protection de la muqueuse :
-antihistaminiques, kétotifène
-antileucotriènes
-rôle de la désensibilisation
Asthme de l’enfant - Traitement
- Traiter la réaction inflammatoire :
- prévention
- Tt anti-inflammatoire :
- corticothérapie inhalée : dose minimum efficace
( < à 500 mcg de BECLOMETASONE ou 400 mcg de BUDESONIDE ou 250 mcg de FLUTICASONE en fonction de
l’âge de l’enfant )
- association bronchodilatateurs de LDA
et corticoïdes inhalés
- corticothérapie orale
- climatothérapie
- draînage bronchique
Asthme de l’enfant-Traitement
• Traitement de la crise :
-Bronchodilatateur de courte durée pour la crise simple
avec la forme et la technique les mieux adaptées à l’âge de
l’enfant
-Aérosols pour les crises sévères résistant au Tt précédent :
Salbutamol, Bricanyl, Atrovent
-Corticothérapie injectable ou orale selon la gravité,voire
par aérosols (Budésonide )
-Tt de l’infection si associée
- draînage bronchique si besoin
Asthme de l’enfant - Traitement
• Traitement de la crise par aérosol :
- Salbutamol solution à 0,5% :
0,03 mg/kg en dose d’attaque sous propulsion
d’O2 pendant 10 mn, puis 0,01mg/kg toutes les
20 minutes, avec un maximum de 6 nébulisations par 24 H, jusqu’à régression de la
crise, puis relais par chambre d’inhalation
Asthme de l’enfant - Traitements du
futur
- Anticorps monoclonaux humanisés anti-IGE : Xolair chez
l’enfant de plus de 12 ans
( asthme allergique, IGE T < 700 Ui )
- Action sur les cytokines orientant les lymphocytes T vers le
profil TH1 ou TH2 ( AC anti IL5, IL4 récepteur soluble)
- Cytokines orientant vers le profil TH1: interféron Iej et IFNg,
IL12, IL10
- Antichimiokines et antagonistes des récepteurs des chimiokines
Observation 1
• Enfant de 4 mois :
-première bronchiolite à 1mois1/2
-toux pendant 1 mois
-récidive actuelle de rhinite et toux,pas de
sifflements respiratoires
• ATCD : eczéma, oncle maternel pollinose, gardée à domicile
• Examen : rhinite, râles bronchiques, pas de sibilants
• Radio thoracique : -pas de syndrome bronchique sévère
-pas de distension pulmonaire
• Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif
CONDUITE A TENIR ?
Observation 1
-Conclusion :
- terrain atopique certain
- 1 seule bronchiolite
- rhinobronchite banale actuelle
-Traitement :
- Tt par DRP et kiné respiratoire
- pas de Tt de fond
- prévenir les parents du risque allergique et de la
possible évolution vers l’asthme.
- en cas de récidive Tt de fond.
Observation 2
-Première bronchiolite à 4 mois,puis 5 récidives jusque 1 an
-actuellement rhinite,otite,toux sèche
-ATCD : -pas de signes de RGO
-eczéma, rougeur après prise d’œuf
-asthme paternel et grand-mère maternelle, rhinite
allergique maternelle
-environnement : cobaye chez la nourrice
chien chez la grand-mère
-Examen : rhinopharyngite
-Radio thorax normale
-Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif
Quel bilan réaliser ?
Observation 2 : quels examens pratiquer ?
- Tests cutanés allergiques
- Biologie :
-
- NFS
- IGE T - trophatop
- IGA- IGG- IGM
- Alpha 1 antitrypsine
- Test de la sueur
Bilan négatif
-
Diagnostic : HRN et HRB post viroses chez un enfant atopique
Quel Traitement ?
Observation 2 : quel Traitement ?
- TRAITEMENT DE FOND :
- AERIUS
- FLIXOTIDE 50 1 bouffée 2 fois/j
- VENTOLINE si besoin
- Draînage bronchique si besoin
- DRP
- Tt de l’eczéma
Observation 3
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•
Enfant de 15 mois : bronchiolites récidivantes,rhinos fréquentes, accès de toux
diurnes et nocturnes, pas de véritable crise d’asthme, eczéma
ATCD atopiques familiaux, dépistage mucoviscidose négatif
Examen normal
Bilan : - Radio thoracique normale
- Tests cutanés négatifs
- Biologie IGA et IGM légèrement diminuées, IGE T nles,
pas d’hyperéosinophilie, test de sueur normal
Dg : - HRB post viroses chez une enfant à risque atopique
Tt : - AERIUS, FLIXOTIDE 50 2 fois/j , au besoin VENTOLINE
- Revue à 21 mois, persistance de toux nocturne quotidienne,
Tt par AERIUS et SERETIDE 50 le soir : accalmie totale de la
toux dès le changement de Tt
Observation 4
• Enfant de 5 ans 1/2
• Rhinobronchites et asthme très fréquentes depuis la petite enfance
rhinites quasi quotidiennes , toux fréquente le matin et le soir entre
les épisodes aigus , asthme après effort , eczéma : AUCUN Tt DE
FOND
• ATCD atopiques familiaux , chat et chien au domicile familial
• Examen clinique : négatif , pas de râles bronchiques, pas de sibilants
QUEL BILAN PRATIQUER ?
Observation 4
•
RADIO THORACIQUE :
-pas de syndrome bronchique sévère
-pas de distension pulmonaire
•
E.F.R : -CVF :0,87L (58%Nle) - VEMS : 0,76 L( 57%Nle)
-DEMM :0,82L(48%Nle) - VR :0,5OL(125%Nle)
soit un net syndrome restrictif et obstructif
•
TESTS CUTANES ALLERGIQUES :
positifs pour acariens, chat, chien, pollens de graminées,
pollens d’armoise, de plantain.
-AU TOTAL :
-rhinite et asthme allergiques
-insuffisance ventilatoire
-polysensibilisation
QUEL TRAITEMENT?
Observation 4
-
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-
TRAITEMENT :
-Prévention acariens, chat, chien
-Clarityne 1 mes/j
-Singulair 5 1cp/j
-Sérétide 125 spray avec volumatic 1 bouffée 2 fois/j
(voire 2 bouffées 2 fois/J)
-Tts locaux : Nasonex, Cromédil si besoin
-Ventoline si besoin
CONSULTATION 4 mois après :
-1 seul épisode d’asthme le soir de la rentrée scolaire
- pas de rhinite, pas de bronchite, plus d’asthme après
effort.
- E.F.R. parfaitement normale
CONSULTATION 8 mois après
- aucun événement ORL ou respiratoire
- E.F.R. normale
-allègement du Tt de fond si évolution stable
Observation 5 : enfant de 6 mois
• Premier épisode de bronchiolite sévère : polypnée, bradypnée
expiratoire, cyanose, râles bronchiques et sibilants bilatéraux
• Aucun atcd médical , pas d’atopie familiale, pas de symptomes
digestifs, interrogatoire non contributif.
• Radio thoracique :- pas de syndrome bronchique sévère
- pas de distension pulmonaire
• Après 3 jours de Tt par oxygène,aérosols de bronchodilatateurs,
kiné respiratoire,aggravation des symptômes respiratoires : décision de
passer l’enfant en réanimation.
• QUEL DIAGNOSTIC ENVISAGER ?
Observation 5
•
QUELS DIAGNOSTICS :
- Bronchiolite sévère mais pas de distension pulmonaire
majeure, pas d’atteinte bronchopulmonaire majeure
- Malformation compressive
- Dyskinésie trachéo-bronchique sévère mais aucun
antécédent auparavant
- Inhalation de corps étranger mais interrogatoire non
évocateur et enfant turc nourri exclusivement au sein
• Le dg est une inhalation de corps étranger : sa petite sœur de
4 ans avoue, en voyant son frère partir en réanimation,
lui avoir donner des cacahuètes après les avoir mâchées
pour qu’il les avale plus facilement
Observation 5
• Indication de bronchoscopie: retrait de fragments de cacahuètes
dans l’ensemble des deux arbres bronchiques
• Tt : - antibiothérapie , corticothérapie , kiné respiratoire
• Guérison totale avec scintigraphie pulmonaire de contrôle tout
à fait normale
• Conseils stricts aux parents de ne plus donner de cacahuètes,
noisettes….
• Enfant revu à 18 mois pour pneumopathie lobaire inférieure droite:
- atélectasie lobaire inférieure droite totale à la radio
- bronchoscopie : extraction d’une graine de tournesol
- guérison totale
Observation 6
•
•
•
-Enfant de 3 mois: -première bronchiolite à 1 mois1/2
-deuxième bronchiolite à 2 mois1/2
-troisième bronchiolite à 3 mois
-quatrième bronchiolite à presque 4 mois
-ATCD: -naissance sans problème
-pas de signes évocateurs de RGO
-eczéma et mère asthmatique
-domicile : 2 chiens , tabagisme paternel
-BILAN MEDICAL :
-Cs de cardiologie avant sa première bronchiolite pour
cardiomégalie notée sur un compte-rendu de radio:
bilan normal
-hospitalisation pour la première bronchiolite:-VRS, nouveau
bilan cardiaque négatif
-nouvelle hospitalisation pour la deuxième bronchiolite:pas de
VRS, éosinophilie à 6,7%, IGE T Nles, RAST négatifs, alpha1antiT
Nle, dépistage néo-natal muco négatif, IGA IGG IGM Nles
Observation 6
•
-BILAN MEDICAL:
-nouvelle hospitalisation pour la quatrième bronchiolite
-troubles de la déglutition bien précisés par la maman
-TOGD : empreinte oesophagienne postérieure
-Echo cardiaque : sous clavière gauche rétro-oesophagienne
-hospitalisation à NECKER :
-fibroscopie bronchique : aspect compressif extrinsèque
au niveau de la partie inférieure de la trachée et à l’origine de la bronche souche droite avec obstruction battante de 80% de la lumière
-scanner thoracique: Arc aortique droit compressif
-Intervention chirurgicale: section du ligament artériel
comprimant œsophage et trachée
Observation 6
Observation 7
• Enfant de 6 ans : épisodes de toux sèche le matin au réveil depuis 2 ans
plutôt en automne-hiver, peu de rhinite, parfois surinfection, pas
d’asthme, accalmie en été
• ATCD : -une bronchiolite probable à un an, pas de trouble digestif
évident
• Environnement : -un chat, un lapin, tabagisme passif
• Examen : quelques râles bronchiques lors de la toux
•
QUEL BILAN ?
-Radio thoracique
-Tests cutanés
-EFR
-Biologie
Observation 7
Observation 7
-Tests cutanés : - négatifs
-EFR : - pas de trouble ventilatoire obstructif
-Biologie : - léger déficit en IGM
-Test de la sueur positif
Dg : - MUCOVISCIDOSE
Faux asthmes de l’enfant
•
-MUCOVISCIDOSE : dépistage néo-natal , test de la sueur
•
-DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE : rhinite, toux et bronchorrée
chroniques quotidiennes dès la naissance
•
-MALFORMATIONS MEDIASTINALES : malformations vasculaires,
kyste bronchogénique … :TOGD , scanner thoracique ,endoscopie
•
-CORPS ETRANGER TRACHEO-BRONCHIQUE : radio thoracique de
face en inspiration et expiration, endoscopie
•
-TRACHEOBRONCHOMALACIE : endoscopie
•
-DYSPRAXIE DE DEGLUTITION , RGO : interrogatoire,TOGD et radiocinéma de la déglutition, ph-métrie oesophagienne