Transcript 3: O+ CCee K

Problématique des transfusions
sanguines en milieu hospitalier
G Detry
CH Jolimont
Haine Saint Paul
Historique transfusionnel
1665
Première xéno
transfusion
Agneau pour homme
Lower, Angleterre
1667
Première expérience
par Denis en France
Condamné à 10 ans
pour meurtre
La pratique est
interdite
Plus de transfusion
pendant 150 ans
Historique transfusionnel
1818
Blundell
5 transfusion de sang
humain pour
hémorragies post-partum
1875
Landois
347 Trsf de sang humain
129 Trsf de sang animal
25ans
Transfusions désespérées
Historique transfusionnel
1930
Landsteiner
Découverte ABO
1945
WWII
Plasma pour les soldats
Création banque de la
Croix rouge americaine
Les groupes sanguins
Les Groupes ABO
Les groupes sanguins
Les Groupes ABO
Globules tests
B
A
Les groupes sanguins
Les Groupes ABO
Les groupes Rh et SSRh
D, C, c, E, e
Les autres antigènes érythrocytaires
Kell, Jka, Jkb, Fya, Fyb, Lea, Leb, M, N, S, s, …
Les Concentrés Erythrocytaires
Composition:
•Culot d’érythrocytes obtenu après centrifugation de 400 à
500mL de sang total
• Déplasmatisés et resuspendus en SAGM
• Toujours déleucocytés
• Conservé à 4°C pendant 42j (28j si irradiés)
Adultes  Pédiatriques
Allogéniques  Autologues
non irradiés  Irradiés
Stocks hospitaliers en Ce
Groupes sanguins
Concentrés Eryt.
Hopital
500 lits
Hopital
240 lits
Hopital
200 lits
Hopital
80 lits
A+
36
12
10
4
A-
8
4
4
2
O+
36
14
10
6
O-
10
4
4
2
B+
12
2
2
2
B-
6
2
2
2
AB+
2
2
2
2
AB-
2
2
2
2
Règles de transfusion de CE
Obligatoire:
« Ne jamais transfuser un antigène reconnu par un
anticorps du receveur »
 Connaître le groupe sanguin du patient
 Savoir si le patient a des anticorps
Facultative :
« Essayer de ne pas immuniser »
=> On respecte le groupe Rh pour (presque) tout le monde
=> On respecte les sous-groupes RH et Kell pour Jeunes femmes,
polytransfusés et patients immunisés
Tests pré-transfusionnels
Le groupe sanguin
Doit être déterminé à deux reprises
Doit être réalisé sur deux prélèvements distincts
Intérêt très limité des cartes de groupes (anticorps?)
Tests pré-transfusionnels
La recherche d’anticorps « irréguliers »
Kpa
Kpb
Fya
Fyb
Jka
Jkb
Lea
Leb
S
s
M N
P
+
0
+
0
+
+
+
0
+
0
+
0
+
0
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
+
+
+
0
+
+
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
D
C
E
c
e
f
Cw
V K k
GR1
+
+
0
0
+
0
+
0
0
GR2
+
0
+
+
0
0
0
0
GR3
0
0
0
+
+
+
0
0
Durée de validité du test
•Banque de sang dépendant
•(patient dépendant)
•Calculée à partir du prélèvement
Groupe O
Tests pré-transfusionnels
Tests pré-transfusionnels
Kpa
Kpb
Fya
Fyb
Jka
Jkb
Lea
Leb
S
s
M N
P
+
0
+
0
+
+
+
0
+
0
+
0
+
0
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
+
+
+
0
+
+
0
+
0
+
0
+
0
+
0
+
D
C
E
c
e
f
Cw
V K k
GR1
+
+
0
0
+
0
+
0
0
GR2
+
0
+
+
0
0
0
0
GR3
0
0
0
+
+
+
0
0
Exemples
Mr Dupond Paul doit être transfusé après chirurgie
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
A+ ccEe kk
Aujourd’hui:
A+ ccEe kk
1 Que faire?
2 Quelles poches choisir ?
1: A2: O3: B+
4: A+
5: AB-
RAI -
Exemples
Mr Dupond Paul doit être transfusé après chirurgie
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
A+ ccEe kk
Aujourd’hui:
A+ ccEe kk
1 Que faire?
2 Quelles poches choisir ?
1: A2: O3: B+
4: A+
5: AB-
RAI -
Exemples
Mme Tellaroli (23 ans pour une thalassémie majeure)
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
B+ CCEe KAujourd’hui:
B+ CCEe K-
1 Que faire?
2 Quelles poches choisir ?
1: A- ccEe K2: O- ccee K3: B+ CCee K4: B+ Ccee K5: AB- ccee K-
RAI -
Exemples
Mme Tellaroli (23 ans pour une thalassémie majeure)
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
B+ CCEe KAujourd’hui:
B+ CCEe K-
1 Que faire?
2 Quelles poches choisir ?
1: A- ccEe K2: O- ccee K3: B+ CCee K4: B+ Ccee K5: AB- ccee K-
RAI -
Exemples
Mme Durand Jacqueline
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
O+ CCEe KAujourd’hui:
O+ CCEe K-
1 Que faire?
RAI +: Anti-c
Exemples
Mme Durand Jacqueline
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
O+ CCEe KAujourd’hui:
O+ CCEe K-
1 Que faire?
RAI +: Anti-c
Des tests de compatibilités (40min par demande de poche)
2 Quelles poches choisir ?
1: A- ccEe K2: O- ccee K3: O+ CCee K4: O+ Ccee K5: AB- ccee K-
Exemples
Mme Durand Jacqueline
Historique des tests sanguins
01/01/2011:
O+ CCEe KAujourd’hui:
O+ CCEe K-
1 Que faire?
RAI +: Anti-c
Des tests de compatibilités (40min par demande de poche)
2 Quelles poches choisir ?
1: A- ccEe K2: O- ccee K3: O+ CCee K4: O+ Ccee K5: AB- ccee K-
Indication transfusion CE
Traitement d’une intolérance à une anémie
Décision médicale
Selon les recommandations du CSH
•Généralement indiquée si Hb <7 g/dL
•Selon l’état clinique et la présence de facteurs de comorbidité entre 7 et 10 g/dL
•Jamais (sauf exceptions) si Hb >10g/dL
La transfusion d’un CE à un homme de 70kg augmente
sa concentration en hémoglobine de 1g/dL et
son hématocrite de 3%.
Indication transfusion CE
Tolérance à l’anémie
Altération fonction cardiaque
Hypovolémie
Fonction myocardique altérée
Maladie coronaires
Atteintes valvulaires
Altération fonction respiratoire
BPCO
Infections respiratoires
Augmentation des besoins
Sortie de sédation
Douleur, stress
Choc septique
Réchauffement du patient
Indications des transfusions
Les transfusions en dessous de 8g/dL
Mortalité à 30 jours pour des patients refusant
toutes transfusions dans le décours d’interventions
chirurgicales
Hgb entre 7.1 et 8:
Hgb entre 5.1 et 7:
Hgb entre 3.1 et 5:
Hgb inférieure à 3g/dL:
0%
9%
30%
64%
Carson, transfusion 2002
Indications des transfusions
Les transfusions au delà de 10g/dL
Wu et al NEJM 2001
Indications des transfusions
Les transfusions de trop?
Mortalité
Trauma ACS, Chir CAr
7
10
Wu et al NEJM 2001
Hb (g/dL)
Cas particuliers de transfusion
Irradiation des concentrés érythrocytaires
Indispensable pour éviter les réactions greffon contre hôte immunodéprimé
 Greffe de cellules souches hématopoïétiques
 Lymphome de Hodgkin
 Traitement par analogues des purines (Fludarabine, Cladribine)
 Immunosuppression après greffe d’organe solide
 Grands prématurés et transfusions in utero
 Déficit immunitaire sévère congénital
 Transfusion dirigée (intra-familiale)
Cas particuliers de transfusion
Transfusion massive
Transfusion de plus de 50% du volume sanguin du patient
 Coagulopathie
 de choc (trauma, hypothermie, hypoxie,…)
 de dilution
Effet du citrate
Alcalose métabolique si atteinte rénale
Hypocalcémie
Gluconate de calcium: 10 à 20 mL par 500mL de produits sanguins
CaCl2: 2 à 5 mL par 500mL de produits sanguins
Hypothermie
Hyperkaliémie
Cas particuliers de transfusion
Transfusion en urgence vitale
Transfusion sans attendre :
 Détermination du groupe sanguin (10min)
 Recherche d’anticorps irréguliers (40min)
Patient inconnu
Patient connu
=> Transfusion en O- (stock très limité)
=> Transfusion en isogroupe ABO
Transfusion Rh+ pour receveur RhSi besoins en CE > stock disponible
 Accord du prescripteur indispensable
 Suivre immunisation (probable) du patient après 6 mois
Pré-médications
!!Ne jamais rien faire couler par la même voie
des CE et d’autres produits !!
•Anti-inflammatoires
•Antihistaminiques
•Diurétiques
Les Concentrés Plaquettaires
Composition:
• Concentré plaquettaire standard pathogène réduit
Mélange de plaquettes issues de 5 à 6 donneurs pour obtenir une unité thérapeutique
• Concentré plaquettaire unitaire pathogène réduit
Plaquettes prélevées par aphérèse chez un donneur
• Toujours déleucocytés et resuspendus en Plasma/PAS
• Conservés à température ambiante sous agitation continue
•Conservation de 7 jours après prélèvement
Les Concentrés Plaquettaires
Indications:
•Traitement des saignements actifs chez les patients
thrombopéniques
•Prévention des hémorragies si Plaquettes <10.000 /µL
•Couverture d’un acte invasif (catheter, biopsie) si
thombocytopénie (selon le caractère invasif de l’acte)
L’efficacité des transfusions de CP doit être évaluée
CCI: (Plaq après-Plaq avant) x surface corporelle x 1011
Nombre de plaquettes transfusées
Les Concentrés Plaquettaires
Règles de compatibilité:
•Respect du Rh pour les femmes de moins de 45 ans
•Respect si possible des groupes ABO
•Respect du groupe O si présence d’hémolysines
Le Plasma Frais Congelé
Composition:
• Obtenu après aphérèse ou après centrifugation de sang
total
• Viro-inactivé unitaire par photo-activation au bleu de
méthylène ou pool viro inactivé au SD
• Conservation à –30°C
• Décongélation dans le double emballage dans un bain
marie (<37°C) durant 25 minutes ou dans un plasmatherm
Le Plasma Frais Congelé
Indications:
• Correction des coagulopathies chez les patients en choc
hémorragique (post traumatique ou chirurgical)
• Echange plasmatique dans le traitements des PTT
• Détresse vitale des grands prématurés
• Pas en préventif
• Pas en « remplissage »
Le Plasma Frais Congelé
Règles de compatibilité:
B
O
AB
A
•Bientôt « Plasma lyophilisé »
•Bientôt « Plasma universel »
Risque transfusionnel
Risque lié au prélèvement:
Statistique des erreurs de prélèvements de la banque
de sang sur JLNT
•Discordance Nom tube – Nom demande
•Discordance groupe et antériorité
0.8 pour 1000
0.2 pour 1000
Statistiques autres pays (62 hôpitaux USA, UK, France)
•Tubes mal étiquetés
•Mauvais sang dans le tube
1.2-1.7 par 1000
0.3-0.9 par 1000
Risque transfusionnel
Risque lié à la transfusion:
2006 2007 2008 2009
Transfusions ABO incompatibles
10
7
4
7
Réactions allergiques graves
10
17
11
8
Infections bactériennes
7
4
4
4
Oedemes pulmonaires aigus
6
6
7
4
TRALI (lésion pulmonaire)
3
4
4
4
Infections virales
1
0
0
0
Mauvaise identification du receveur
35
49
36
43
La transfusion de produits sanguins labiles est
un acte thérapeutique à risque
Risque transfusionnel
L’erreur d’identification du patient
est le risque le plus grave et le plus fréquent
• Mauvaise identification du receveur (2009)
43
• Transfusions ABO incompatibles (2009)
7
• Risque 7.1 pour 100.000 produits transfusés
•Concentrés Erythrocytaires
•Plasmas frais congelés
•Concentrés plaquettaires
84%
11%
5%
Risque transfusionnel
Bracelet code barre à l’admission
Risque Infectieux
Risque lié aux transmission d’agent pathogène:
Risque de transmission virale presque inexistant
•Hepatite B
1/ 457 000 unités
•Hepatite C
1/ 700 000 unités
•HIV
1/ 1 720 000 unités
Risque de contamination bactérienne: 1/30.000
Risque infectieux pour les nouveaux agents
• vCJD
• Chikungunya
• West Nile Virus
• SRAS
• H5N1, H1N1
• ….
Risque Infectieux
Risque immunologique TRALI:
Lésion pulmonaire aigue liée aux
transfusion
•Poumon de choc (ARDS) dans le décours
d’une transfusion
•Lié aux transfusions de PFC, CP, CE,
IgIV,…
Très important de le signaler à la banque
de sang pour éviction définitive du
donneur.
Réduire les transfusions
Stratégie pré-opératoire:
Evaluation clinique du risque hémorragique
Evaluation biologique du risque hémorragique
EPO et Fer per os en chirurgie élective
Stratégie per-opératoire:
Hémodilution normovolémique
Récupération sanguine
Concentrés universels
Concentré érythrocytaire universel
Immunocamouflage des antigènes érythrocytaires
•Camouflage des antigènes/groupes érythrocytaires par des
agents PEGylés
•Survie normale
•Réactivité persistante avec certains anticorps
•Incorporation non spécifique d’anticorps?
•Immunogénicité du PEG?
Concentrés universels
Concentré érythrocytaire universel
Conversion enzymatique des groupes sanguins (ECO)
•Alpha galactosidase de grains de café (B=>0) 20
volontaires hospitalisés groupe A ou O
•Pas de réaction immédiate
•Survies des GR transfusés similaires
•Incrément de l’hémoglobine similaire
•5 patients sur 19 augmentent le titre d’anti-B
Plus de publication depuis 2000
Pas d’enzymes adaptées à une production de masse (prix/pH)
Problème de compatibilité
Kruskall transfusion 2000
Concentrés universels
Concentré érythrocytaire universel
Conversion enzymatique des groupes sanguins (ECO)
Conversion des groupes A en groupe O
• Plus complexe car plusieurs branchements sur groupe A
• Mélange d’enzymes actifs à pH neutre
• Pas de publication à l’heure actuelle
Alternatives à la transfusion
Porteurs d’oxygène artificiel
Lait pour le cholera (1854)
Hémoglobine libre (1916)
Perfluorocarbone (1966)
Alternatives à la transfusion
Porteurs d’oxygène artificiel
Perfluorocarbone (PFCOC)
Alternatives à la transfusion
Porteurs d’oxygène artificiel
Transporteur d’hémoglobine (HbOC)
Stabilisation
Encapsulation
Conjugaison
Polymérisation
Alternatives à la transfusion
Porteurs d’oxygène artificiel
Transporteur d’hémoglobine (HBOC)
Hemopure &
Oxyglobin
PolyHeme
Hemolink
Firme:
Biopure
Northfield
Hemosol
Hémoglobine
Bovine
Humaine perimée
Humaine perimée
Type:
Liaison covalente
Liaison covalente et
stabilisateur (2.3DPG)
Hb polymérisée
Conservation:
3 ans, T° ambiante
1 an, 4°C
1 an, T° ambiante
Demi-vie biol.:
18-22 heures
24 heures
14 heures
806
700
suspendu
Nbr de patients inclus
Problèmes:
Demi-vie biologique courte
pas d’activité dans le contrôle de l’hémostase
Disponibilité de l’hémoglobine
Prix 800$/poche