Transcript Antiviraux - Promo 2013-2016

Les antiviraux
(hors antirétroviraux)
Thomas Dantin
Pharmacien
CHU Nice
7 Novembre 2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Introduction




Nombre d’antiviraux limités malgré la recherche
intensives ces dernières années
Réplication virale intracellulaire : un antiviral idéal doit
inhiber différents évènements spécifiquement viraux, tels
que l’attachement cellulaire, la décapsidation,
l’assemblage.
Hors actuellement, la majorité des antiviraux cible la
synthèse d’acides nucléiques.
Risque d’interférence avec les métabolismes cellulaires
responsable de toxicité cellulaire.
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Introduction




Les antiviraux ne sont actifs que sur les virus en phase
réplicative
Ils n’éliminent pas les virus ne se répliquant pas ou
latents
La réplication peut reprendre lorsque l’antiviral est
éliminé
Les antiviraux disponibles sont virustatiques et non
virucides.
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Les antiviraux
Infections virales
 Antiviraux disponibles
 Surveillance

Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Les antiviraux

Infections virales
 Grippe
 Herpesvirus
(HSV), zona, varicelle
 CMV
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases

Ne se substitue pas à la vaccination antigrippale

Oseltamivir TAMIFLU

Disponible en voie orale seulement
 Gelules de 30 mg, 45 mg et 75 mg
 Et suspension buvable à 6mg/ml ou 12 mg/ml
 Adulte et enfant à partir de 12 mois




Zanamivir RELENZA
Disponible en inhalation par voie orale
5 disques de 4 récipients unidoses, 5 mg/unidose avec un
système Diskhaler
Adulte et enfant à partir de 5 ans
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Indications des anti-grippaux
Oseltamivir

Traitement de la grippe à virus A et B




à débuter dans les 2 jours suivant l’apparition des symptômes grippaux
en période de circulation du virus
et à poursuivre pendant 5 jours
Interet clinique faible. A réserver aux patients avec facteurs de risque et
aux formes cliniques graves.
Prophylaxie post-exposition de la grippe à virus A et B


TAMIFLU
A poursuivre pendant 10 jours
Prophylaxie de la grippe en période épidémique

traitement pouvant aller jusqu’à 6 semaines
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Indications des anti-grippaux
Zanamivir
RELENZA
Traitement


de la grippe à virus A et B
à débuter dans les 2 jours suivant l’apparition des symptômes grippaux en
période de circulation du virus
à poursuivre pendant 5 jours
Prévention
de la grippe à virus A et B chez l’adulte et l’enfant de
plus de 5 ans


Après un contact avec un cas cliniquement diagnostiqué dans l’entourage
familial et dans les cas exceptionnels d’inadéquation entre les souches virales
circulantes et vaccinales, en cas de pandémie grippale
A poursuivre pendant 10 jours
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Posologie des anti-grippaux
Oseltamivir TAMIFLU
 Traitement de la grippe






Adulte
Enfant > 40kg
Enfant > 23 kg et < 40 kg
Enfant > 15 kg et < 23 kg
Enfant > 12 mois et < 15 kg
75mg 2 fois par jour
75mg 2 fois par jour
60 mg 2 fois par jour
45 mg 2 fois par jour
30 mg 2 fois par jour
Prophylaxie post exposition de la grippe





Adulte et enfant > 13 ans
Enfant > 40kg
Enfant > 23 kg et < 40 kg
Enfant > 15 kg et < 23 kg
Enfant > 12 mois et < 15 kg
75mg 1 fois par jour
75mg 1 fois par jour
60 mg 1 fois par jour
45 mg 1 fois par jour
30 mg 1 fois par jour
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Posologie des anti-grippaux
Zanamivir RELENZA

Traitement de la grippe en inhalation par voie orale


Adulte et enfant > 5 ans
2 inhalations (2 x 5 mg) matin et soir
soit 20 mg / jour pendant 5 jours
Prophylaxie post exposition de la grippe

Adulte et enfant > 5 ans
2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour
soit 10 mg / jour pendant 10 jours
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Effets indésirables

Oseltamivir TAMIFLU
Nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, plus
rarement céphalées, vertiges, troubles visuels, fatigue, insomnies,
épistaxis, rashs cutanés, réactions allergiques

Zanamivir RELENZA
Bronchospasme
(très rare, surtout en cas d’asthme ou de BPCO) :
arret immédiat et administration d’un bronchodilatateur d’action rapide
Troubles gastro-intestinaux
Troubles du comportement
Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases

La prévention de le grippe repose avant tout sur la
vaccination anti-grippale annuelle,

qui assure une protection correcte contre la grippe (70 à 95%
des cas)

Protection apparaissant 10 à 15 jours après l’injection et
persistant pendant un an
Infections à Herpesvirus

Herpes simplex virus

Virus Varicelle Zona
Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
présentations

Forme intraveineuse : flacons de 250 et 500 mg

Forme orale : comprimés à 200 et 800 mg

Suspension à 200 et 800 mg
Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
Indications

Infections à Herpes Simplex Virus (HSV)
Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
Indications
Zona
Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique et aux formes
sévères par l’extension ou par l’évolutivité des lésions ou par le terrain
sous-jacent (immunodéprimé)
Zona cutané de l’immunocompétent : pas d’AMM en France
Zona ophtalmique de l’immunocompétent : 5 cp/j pdt 7 jours
Zona grave de l’adulte immunocompétent : 10 à 15mg/kg/8h par voie
parentérale
Zona de l’immunodéprimé : 10 à 15mg/kg/8h par voie parentérale
Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
Indications
 Varicelle

Patient immunocompétent



Enfant : aucune indication
Adulte : les formes sévères par l’extension ou l’évolutivité des
lésions(complications pulmonaires) nécessitent la voie parentérale
à 10 à 15mg/kg/8h pendant 10 jours
Patient immunodéprimé

Chez l’adulte et l’enfant immunodéprimé, nécessité d’une
administration par perfusion intraveineuse, à 10 à 15mg/kg/8h
pendant au moins 10 jours
Les antiherpesviridae
Valaciclovir ZELITREX
Présentations

Forme orale : comprimés à 500 mg
Indications


Herpes génital
Zona



Prévention des douleurs associées au zona (réduction de leur durée et de
leur fréquence) chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans
Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique. Le traitement
doit être débuté au plus tard dans les 72 heures suivant l’apparition des
premières manifestations cutanées.
Prévention des infections à CMV apres greffe d’organe

4 cps à 500 mg per os, habituellement pendant 90 jours
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX et Valaciclovir ZELITREX
Tolérance

Bien toléré

Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale
Infections à Cytomégalovirus (CMV)

Caractéristiques



Contamination par contact avec la salive, les urines et les
gouttelettes d’expectoration
50 % de la population est porteuse de CMV
Clinique


Adulte immunocompétent : primo-infection est asymptomatique
Adulte immunodéprimé : atteintes pulmonaires, rétine, hépatique…

 CMV est une cause majeure de morbidité et mortalité
Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Structure

Analogue acyclique de nucléosides
Mécanisme


d’action
Après pénétration intracellulaire, le ganciclovir est transformé
en sa forme active, le ganciclovir-triphosphate.
La forme active inhibe l’ADN-polymérase et s’incorpore à
l’ADN, bloquant la synthèse de l’ADN viral.

Spectre d’action

Actif sur les souches de CMV humain et d’autres virus du
groupe Herpes (HSV et à un moindre degré VZV)
Présentation

Perfusion IV : flacon à 500 mg
Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Indications
 Infections

Rétinites



à CMV chez les patients infectés par le VIH
Traitement par voie générale
 Traitement d’attaque : 5 mg/ kg/ 12h en perfusion IV jusqu’à cicatrisation
complète des lésions au fond d’œil (généralement 2 à 3 semaines)
 Traitement d’entretien : objectif : retarder le plus possible les rechutes,
s’impose tant que persiste le déficit immunitaire. Posologie 5mg/kg/jour.
Traitement de référence, mais traitement per os par valganciclovir doit être
privilégié, car moins de complications potentielles liées à l’abord veineux.
Traitement local par injection intra vitréenne
 Traitement d’attaque : 400 μg 2 fois par semaine
 Traitement d’entretien : 400 μg une fois par semaine
Localisation gastro-intestinale


Traitement d’attaque : ganciclovir 5 mg/ kg/ 12h pendant 14 jours
Traitement d’entretien non systématique
Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Indications

Infections à CMV chez les patients ayant une
immunodépression due à une autre cause
Traitement
curatif : 5 mg/kg en perfusion de 1h toutes les 12 heures
pendant au moins 21 jours
Traitement
précoce de l’infection à CMV

5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 7 jours dès l’isolement du CMV dans
les prélèvements systématiques effectués chez les greffés.

Puis 5mg/kg/j usqu’à J100 à 120 post-greffe.
Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Effets

indésirables
troubles hématologiques (neutropénie surtout, thrombopénie,
anémie)
Les anti-CMV
Valganciclovir ROVALCYTE
Prodrogue
du ganciclovir utilisable per os
Présentation


Cp 450 mg
Poudre pour solution buvable à 50mg/ml
Indications


Rétinites à CMV

Traitement d’attaque 900 mg x 2 par jour pdt 21 jours

Traitement d’entretien chez les patients VIH (900 mg/jour en 1 prise)
Prophylaxie de la maladie à CMV en transplantation d’organes
solides (permet d’éviter la voie intraveineuse pour le ganciclovir)
Les anti-CMV
Foscarnet FOSCAVIR
Présentation

Flacon de 6g 250ml pour perfusion IV lente
Indications

Traitement de la rétinite et des atteintes digestives (colite,
oesophagite) à CMV chez les patients infectés par le VIH au
stade du sida (rémission totale ou partielle de la rétinite dans
80 à 90% des cas)

Traitement d’attaque des infections muco-cutanées à Herpes
simplex virus (HSV) résistants ou insensibles à l’aciclovir
chez les patients immunodéprimés
Les anti-CMV
Foscarnet FOSCAVIR
Effets



indésirables (fréquents)
Néphrotoxicité (30%) :  créatininémie,  clairance de la
créatinine, , insuffisance rénale aigue (risque réduit à 10%
des cas par une hydratation parentérale suffisante),
réversible en 1 à 10 semaines après l’arret
Troubles electrolytiques (par chélation des ions métalliques) :
hypocalcémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
Ulcérations du gland et du sillon balano-préputial, anémie,
nausées, vomissements, céphalées, asthénie, convulsions
Les anti-CMV
Foscarnet FOSCAVIR
Précautions
d’emploi
Utiliser avec prudence en cas d’atteinte de la fonction rénale : réduire la
posologie en fonction de la créatininémie) ou de calcémie basse préalables
au traitement
 Maintenir une hydratation suffisante pendant toute la durée du traitement
(500 ml à 1l de NaCl 0,9% à chaque perfusion)
 Surveiller la créatininémie et la calcémie (tous les 2 jours pdt le trt d’attaque,
puis 1 fois / semaine), l’hémogramme (1 fois / semaine pdt le trt d’attaque,
puis 2 fois/mois), la kaliémie, la phosphorémie
 Hygiène locale rigoureuse après chaque miction

Interactions

médicamenteuses
À utiliser avec précautions avec les autres médicaments néphrotoxiques :
amphotéricine B, aminosides, pentamidine
Les anti-CMV
Cidofovir VISTIDE
Présentation

Flacon de 375 mg en 5ml

À diluer dans 100 ml de serum physiologique

pour perfusion IV lente uniquement
Posologie

1 fois par semaine puis tous les 15 jours
Indications

Traitement de la rétinite à Cytomégalovirus (CMV) chez les patients
infectés par le VIH au stade du sida et ne présentant pas d’insuffisance
rénale (si les autres traitements sont considérés comme inappropriés)
Les anti-CMV
Cidofovir VISTIDE
Effets
indésirables fréquents

Néphrotoxicité dose dépendante, parfois irréversible, imposant l’arret dans 10 à
24% des cas

Ocutotoxicité pouvant aboutir à une diminution persistante de l’acuité visuelle

Neutropénie (20%), asthénie (20%), fièvre (18%), eruption cutanée, nausées,
vomissements, alopécie (12%)
Précautions
d’emploi

Hydratation ++

Surveillance : NFS, créatininémie, protéinurie

Surveillance ophtalmologique régulière
Contre-indications

médicaments néphrotoxiques (amphotéricine B, aminosides, foscarnet,
pentamidine, vancomycine)
Valganciclovir
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Les antiviraux
A retenir
Peu
d’antiviraux disponibles (en dehors des
antirétroviraux) malgré la recherche actuelle
Antiviraux
disponibles contre la grippe, l’HSV, varicelle,
zona, CMV
Molécules
Place
toxiques
++ de la vaccination (grippe, hépatite A, B, fièvre
jaune, …) et des traitements symptomatiques dans de
nombreuses infections virales