Transcript ECOCARDIOGRAFÍA, PLANO SUBCOSTAL

ETT
PLANO
SUBCOSTAL
Ángela Prado Mira
R3 Medicina Intensiva
6/11/13
• Alternativa a la exploración paraesternal
en los pacientes con EPOC y en los
pacientes en VMI.
DIMENSIONES DE LAS ESTRUCTURAS CRDÍACAS OBTENIDAS POR ECO BIDIMENSIONAL
Estructura cardíaca
Media
Rango
Índice (cm/m2)
DdVI
DsVI
VD
AI (anteroposterior)
AI (superoinferior)
Área del AI
Aorta
4.8 cm
3.1 cm
2.8 cm
3.6 cm
4.4 cm
13.8 cm2
2.9 cm
3.5 - 6.0 cm
2.1 - 4.0 cm
1.9 - 3.8 cm
2.7 - 4.5 cm
3.1 - 5.5 cm
9.0 - 19.3 cm2
2.2 - 3.6 cm
2.3 – 3.1
1.4 – 2.1
1.2 – 2.0
1.6 – 2.4
Aorta
Tracto de salida del VD
AD
AI
Área de la AI
DdVI (a nivel de mp)
DsVI (a nivel de mp)
Área diástólica del VI (mp)
Área sistólica del VI (mp)
2.7 cm
2.7 cm
2.0 cm
3.6 cm
10.8 cm2
4.7 cm
3.1 cm
22.2 cm2
8.5 cm2
2.3 - 3.7 cm
1.9 - 3.2 cm
1.5 - 2.5 cm
2.6 - 4.5 cm
7.2 - 13.0 cm2
3.5 - 5.8 cm
2.2 - 4.0 cm
16.0 - 31.2 cm2
5.2 - 13.4 cm2
1.6 – 2.4
DdVI (mayor)
DdVI (menor)
DsVI (menor)
Área diastólica del VI
Área sistólica del VI
VD (mayor)
VD (menor)
Área diastólica del VD
Área sistólica del VD
AI (mayor)
AI (menor)
Área de la AI
AD (mayor)
AD (menor)
Área de AD
8.6 cm
4.7 cm
2.8 cm
31.2 cm2
14.2 cm2
8 cm
3.4 cm
18.6 cm2
9.9 cm2
5.1 cm
3.5 cm
14.7 cm2
4.4 cm
3.7 cm
13.9 cm2
6.9 - 10.3 cm
3.3 - 6.1 cm
1.9 - 3.7cm
21.2 - 40.2 cm2
8.0 - 21.1 cm2
6.5 - 9.5 cm
2.2 - 4.4 cm
12.0 - 22.2 cm2
5.4 - 14.6 cm2
4.1 - 6.1 cm
2.8 - 4.3 cm
10.2 - 17.8 cm2
3.5 - 5.5 cm
2.5 - 4.9 cm
11.3 - 16.7 cm2
4.1 – 5.7
2.2 – 3.1
1.3 - 2.0
APICAL DOS CÁMARAS
DdVI (mayor)
DdVI(menor)
Área diastólica del VI
Área sistólica del VI
8 cm
4.6 cm
35.6 cm2
14.3 cm
6.8 - 9.4 cm
3.8 - 5.7 cm
19.4 - 48.0 cm2
8.9 - 27 cm
SUBCOSTAL
Vena cava inferior
1.8 cm
PARAESTERNAL EJE
LARGO
PARAESTERNAL EJE
CORTO
APICAL CUATRO
CÁMARAS
1.4 – 2.0
1.6 – 2.4
2.2 – 3.1
1.4 – 2.2
3.8 – 5.3
1.0 - 2.8
2.3 – 3.5
1.6 – 2.4
2.0 – 3.1
1.7 – 2.5
ESTRUCTURAS VISUALIZADAS EN LOS DISTINTOS PLANOS ECOCARDIOGRÁFICOS
AD
PE-EL
VD
AI
VI
+
+
+
VM
+
PE-Ec gv
+
+
PE-EC vm
+
+
+
PE-EC mp
+
+
PE-EC ápex
+
+
Ap- 4C
+
+
S-4C
+
S-EC mp
S-VCI
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
VP
Ao
AP
VC
+
+
+
+
+
+
+
VT
+
+
Ap-2C
Ap-EL
+
VA
+
+
+
+
+
+
S-Ao
+
+
+
SE-EL
+
+
+
SE-EC
+
+
+
Ap=apical. PE=paraesternal. S=subcostal. SE=supraesternal. EC=eje corto. EL=eje largo. C=cámaras. vm=válvula mitral. mp=músculos papilares. Ao=aorta.
AP=arteria pulmonar. VA=válvula aórtica. VM=válvula mitral. VP=válvula pulmonar. VCI=vena cava inferior.
+
POSICIÓN SUBCOSTAL
• Paciente en decúbito supino.
• EJE LARGO (plano de cuatro cámaras):
– Transductor hacia arriba y hacia fosa
supraclavicular izquierda.
– Cuatro cámaras y válvulas auriculoventriculares.
– De elección para analizar integridad y movimiento
del septo interauricular.
EJE CORTO
• Desde la posición anterior rotando transductor
90º en sentido antihorario.
–
–
–
–
VI a nivel de músculos papilares.
VI a nivel de válvula mitral.
Base cardíaca: aorta y tracto de salida del VD.
Aurículas , VCI y SHP.
• Permite valorar:
–
–
–
–
Válvula tricúspide, arteria y válvula pulmonar.
Cortes transversales del VI.
Pared del VD.
“Eje de cavas”, VSH y aorta.
¿Por qué no?
”Sin
vergüenza
y sin
pudor”.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
• OBJETIVOS
1. Excluir cardiopatía estructural.
2. Monitorizar función ventricular derecha e
izquierda.
3. Monitorizar parámetros dinámicos de precarga y
contractilidad.
PARÁMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS EN LA MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
PRECARGA
1. Diámetro de VCI y presión de AD.
2. Diámetro, área y volumen telediastólico de
VI y VD.
3. Estimación presiones de llenado: relación
E/A y E/e`.
4. Variación infusión líquidos.
CONTRACTILIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estimación visual de función de VI y VD
Colapso sistólico de cavidad de VI.
Fracción de eyección y acortamiento.
Gasto cardíaco y VTI.
Flujo pulmonar e IT. TAPSE.
TDI-s de pared libre VD.
¿Es el corazón
dependiente de la precarga?
1. FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA.
 Medidas básicas y movimiento septal paradójico.
 TAPSE.
 Dilatación y colapsabilidad de VCI.
2. FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA.
 Gasto cardíaco.
3. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR
DIASTÓLICA.
1. FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA
Nivel básico: descartar cor
pulmonale agudo.
•Dilatación VD y relación VI.
•Movimiento septal paradójico.
•TAPSE.
•Dilatación VCI, no colapsable.
Nivel avanzado: valorar
función VD.
•Dimensiones VD y AD.
•Función sistólica.
•Flujo arteria pulmonar.
•Presión sistólica arteria
pulmonar por IT.
•Doppler tisular DTI.
•VCI y presión AD.
MEDIDAS BÁSICAS
• Subcostal largo: grosor pared libre VD 5mm.
• Paraesternal largo: Dtd VD >30mm
• Apical 4 cámaras:
–
–
–
–
VD (mayor) 8 cm-------------------------6.5- 9.5 cm
VD (menor) 3.4 cm----------------------2.2- 4.4 cm
Área diastólica VD 18.6 cm2------12.0-22.2 cm2
Área sistólica VD 9.9 cm2----------5.4-14.6 cm2
• VD/VI < 0,6 .
• SIV: Dd 7-11mm.
SIV rodea 2/5 VI
en plano PE
transverso:
-Convexo hacia VD y
cóncavo hacia VI.
-Sobrecarga diastólica
VD: aplanamiento SIV
en diástole.
-Sobrecarga sistólica
VD: septo aplanado en
sístole y diástole.
TAPSE
(tricúspide annular plane systolic excursion)
• Valorar la contractilidad ventricular derecha.
• Plano apical 4C: modo M a nivel de la unión
del anillo tricuspídeo con la pared lateral del
VD. Se mide el desplazamiento longitudinal
sistólico del anillo tricuspídeo: normal 2.5
0.5cm. Anormal <16mm.
• Limitación: asume que el desplazamiento de
un segmento representa la función de VD.
Análisis del diámetro de la VCI
• VCI: diámetro normal 16  2 mm (VSH ≤ 8mm).
• Cambios en PIA y respiración.
• VCS en VMI o VCI en espontánea Índice de colapso (IC):
IC>36-50% en
Dmáx E – Dmín I
respondedores
Dmáx E
al volumen
• VCI en VMI Índice de variabilidad respiratoria
(VCI):
VCI >12 % en
Dmáx I – Dmín E x100
respondedores
al volumen
(Dmáx I+ Dmín E)/2
VCI
(2.16 – 1.80) x100= 18%
(2.16+1,80)/2
Valoración de la VENA CAVA
INFERIOR (VCI)
• Presión aurícula derecha 15 mmHg:
• VCI ≥ 21 mm no colapsable.
• Presión aurícula derecha 0-5 mmHg:
• VCI ≤ 21 mm y puede colapsarse hasta el 50%
de su diámetro.
Maniobra de elevación pasiva de las
piernas
• Pacientes en VMI, espontánea,
con trastornos del ritmo…
• GC 10% o del VS 12%
durante los primeros 60-90s
predice respuesta al volumen.
• S y E superiores al 90%.
• Requiere monitorización HD.
• Limitaciones: PIC, aspiración...
2. FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA:
monitorización del gasto cardíaco
• Volumen latido:
– Vl (ml): área x IVT = r2 x IVT = = D2/4 x IVT
= 0.785 x D2 x IVT
TSVI
TSVI
TSVI
TSVI
TSVI
IVT= integral velocidad tiempo
D= diámetro del TSVI
• Gasto cardíaco:
– GC (L/min)= Vl x FC (lpm)= 0.785 x D2 x IVT
TSVI
IVT tsvi= 11-20cm; volumen latido=40-140ml; GC 3.5-7 L/min
• Limitaciones: infraestimación, exactitud.
x FC
IVT
Volumen latido:
Vl= 0.785 x D2 x IVT TSVI= 0.785
x 1.82 x 20.5= 52.13 ml
Gasto cardíaco:
GC = Vl (ml) x FC (lpm)=
52.13 x 72= 3,75 L/min
3. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
VENTRICULAR DIASTÓLICA
• “Diástole es el período del ciclo cardíaco
comprendido entre el cierre de la válvula
aórtica y el cierre de la válvula mitral”.
– LLENADO DE LA CAVIDAD VENTRICULAR.
• Diástole precoz  relajación miocárdica
activa: llenado diastólico precoz (80%).
• Distensibilidad del VI.
• Diástole tardía  contracción auricular (20%).
Velocidades del flujo mitral
PATRÓN
DIASTÓLICO
NORMAL
ALT.
RELAJACIÓN
PSEUDONORMAL RESTRICTIVO
FLUJO MITRA L
E/A 1-2
E/A  0.8
TDE 160-240 ms TDE 240 ms
TRIV 70-90 ms
TRIV 100 ms
E/A 0.8-1.5
TDE 160-200ms
E/A >2
TDE <160 ms
TRIV >70 ms
DILATACIÓN AI
NO
SÍ/NO
SÍ
SÍ
RELAJACIÓN VI
NORMAL
ALTERADA
ALTERADA
ALTERADA
DISTENSIBILIDA
D VI
NORMAL
NORMAL A 


PRESIÓN
AURICULAR
NORMAL
NORMAL


Velocidades de llenado mitral
durante la maniobra de Valsalva
Casos clínicos
Caso clínico 1
• Varón 83 años. AP: HTA, ictus isquémico hace
8 años.
• Cuadro presincopal con sensación disneica, sin
dolor torácico ni fiebre. TA 210/100 mmHg, FC
110lpm, FR 28rpm, SatpO2 basal 90%. ECG:
ritmo sinusal, HVI. Analítica: Hb 8.5.
• En Observación: TVSP y DEM que revierte con
RCPA.
Hematoma paraaórtico
adyacente a la aorta
torácica descendente
aneurismática, en
relación con rotura de
ésta.
Caso clínico 2
• Mujer 56 años. AP: HTA, DM2, FA crónica.
• Tos y disnea progresiva de 1 mes de evolución.
TA 130/75mmHg, FC 110lpm, FR 24rpm,
SatpO2 85%. Parada respiratoria: IOT e ingreso
en UCI.
• Shock resistente a aminas (1.1mcg/kg/min),
con acidosis láctica grave y PVC 14 mmHg.
Masa intracavitaria. AP:
sarcoma pleomórfico
indiferenciado.
Caso clínico 3
• Varón 53 años. Sin antecedentes de interés.
• PCR precedida de disnea súbita y dolor
torácico. IOT y conexión a VMI por 112. ECG:
taquicardia sinusal, BCRDHH.
• Dímero D 2300. AngioTAC que descarta TEP.
Trombo
intracardíaco
migratorio.
Caso clínico 4
• Varón 47 años natural de Rumania.
• Acude a Urgencias por insuficiencia
respiratoria. TA 140/70 mmHg, FC 120lm,
SatpO2 92%, FR 22rpm, afebril. Disnea de
reposo con IY, edemas periféricos y aumento
de perímetro abdominal. AC tonos apagados.
Analítica: aumento de transaminasas. Rx
tórax: discreto pinzamiento de ambos SCF.
Pericarditis.
Signos ecocardiográficos de
pericarditis constrictiva
Ecocardiograma
• Engrosamiento del
pericardio.
• Movimiento TIV anormal.
• Variaciones respiratorias
del tamaño del ventrículo.
• Dilatación de VCI con
pérdida del colapso
inspiratorio.
Doppler
• Onda E prominente y onda
A pequeña.
• Patrón en W de las venas
suprahepáticas: flujo
diastólico reverso
prominente durante la
espiración.
Caso clínico 5
• Varón 32 años. AP: VIH estadio C3 en
tratamiento desde hace 2 años. Obesidad.
• IRA progresiva desde hace 2 semanas + tos
seca. TA 90/50 mmHg, FC 120lpm, FR 30rpm,
SatpO2 basal 88%. ACP hipoventilación, tonos
apagados. ECG voltajes límite bajo de la
normalidad. Rx tórax: ICT. Analítica normal.
• VMNI y fluidoterapia. Durante su primera
noche aumento de disnea, hipotensión y
oliguria.
Derrame
pericárdico severo.
Signos ecocardiográficos en el
taponamiento cardíaco
•
•
•
•
ECOCARDIOGRAMA
Cambios respiratorios en las
dimensiones recíprocas de
ambos ventrículos.
Colapso de AD y VD.
Colapso de AI y VI.
Dilatación de VCI con
ausencia de cambios
respiratorios.
DOPPLER
• Variaciones respiratorias
exageradas en flujo mitral,
tricúspide o aórtico.
• Aumento inspiratorio de la
velocidad de flujo por
doppler continuo de la
arteria pulmonar más del
50% con reducción
concomitante del flujo
aórtico.
Caso clínico 6
• Varón 49 años ADVP sin otros antecedentes
conocidos.
• Shock séptico origen respiratorio. SDMO con
fracaso HD, respiratorio, renal, hepático y
coagulopatía. Rx tórax: NAC pulmón izquierdo.
Ag Pneumococo en orina negativo.
• Fluidoterapia + NA 0.1mcg/kg/min+ ATB.
• A las 5 horas de ingreso: hipotensión brusca +
PCR por asistolia.
TEP agudo
Signos ecográficos en el TEP agudo
MODO M
1.Disminución o abolición de la
onda “a”.
2. Aumento de la velocidad de
apertura de la válvula
pulmonar.
3.Cierre o incisura
mesosistólica en la línea de
eco de la válvula pulmonar.
ECO BIDIMENSIONAL
1.Crecimiento de las cavidades
cardíacas derechas.
- 5mm del grosor de la pared
libre del VD en telediástole.
2.Cavidad del VI con forma de
D debido al aplanamiento
del septo ventricular.
3.Inversión prominente del
flujo auricular en las venas
hepáticas.
COR PULMONALE
AGUDO
• Crecimiento del VD.
• Desviación del TIA y TIV a la
izquierda.
• Insuficiencia sistólica del
VD.
• IT SIEMPRE PRESENTE, pero
la PSAP no suele ser muy
elevada.
CRÓNICO
• Hipertofia del VD y AD.
• PSAP próxima a la sistémica.
• Movimiento anormal del
TIV.
• Disfunción diastólica del VI.
Hipertensión pulmonar
HP improbable:
Velocidad de regurgitación tricuspídea ≤ 2.8 m/s, PSAP ≤ 36 mmHg, y
sin variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar HP.
HP posible:
1. Velocidad de regurgitación tricuspídea ≤ 2.8 m/s, PSAP ≤ 36 mmHg,
y CON variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar
HP.
2. Velocidad de regurgitación tricuspídea 2.9-3.4 m/s, PSAP 37-50
mmHg, con/sin variables ecocardiográficas adicionales que parecen
indicar HP.
HP probable:
Velocidad de regurgitación tricuspídea ≥ 3.4 m/s, PSAP ≥ 50 mmHg, y
con/sin variables ecocardiográficas adicionales que parecen indicar HP.
Clas
e
Nivel
I
B
IIa
C
IIa
C
I
B
Caso clínico 7
• Mujer 32 años. AP fumadora, GAV 3-2-1.
• IRA secundaria a TEP agudo bilateral masivo.
Trombolisis con mejoría inicial.
• Al 4º día: afasia + hemiparesia izquierda.
CIA.
Embolismo
paradójico.
Shunt intracardíaco
• CIA tipo OS (+ frecuente): defecto en la
porción central del TIA.
• CIA tipo seno venoso: porción superoposterior
del TIA. Asocia drenaje venoso pulmonar
anómalo.
• CIA tipo seno coronario: seno coronario
dilatado y sin techo en el suelo de la AI; asocia
VCS izquierda.
Test de la burbuja
• Causas: FOP, CIA y FAV a nivel pulmonar.
• SSF agitado a modo de contraste. Tras la
inyección (+ Valsalva)se apreciará contraste en
vena cava, AD, VD y arteria pulmonar:
– Shunt: contraste en cavidades izquierdas
inmediatamente después de la opacificación del
lado derecho y a través del septum interauricular.
– Si FAV pulmonar: contraste a través de AI y mayor
retraso.
Caso clínico 8
• Varón 29 años. AP: fumador, ADVP, VHC.
• Cefalea+ confusión + fiebre de 3 días. En
analítica transas y leucocitosis con
neutrofilia. ECG, TAC craneal y Rx tórax
normales. LCR: aspecto claro, glu 70, proteínas
0.15 g/dl, células 300/l.
• HC (2 de 2): S aureus.
Endocarditis
mitral.
Caso clínico 9
• Varón 38 años. AP: ADVP, VIH positivo estadio
C3, insuficiencia aórtica.
• IRA con infiltrado LSDIOT y VMI + ATB.
• Fiebre persistente + rigidez de nuca.
– TAC craneal: lesión isquémica subaguda cápsula
interna izquierda.
– LCR: Glu 40, proteínas 0.8 g/dl, células 9000/l.
Cocos gram positivos.
Síndrome de
Austrian: neumonía
+ endocarditis +
meningitis
neumocócica.
Muchas gracias.