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TROUBLES PSYCHOTIQUES
D. Capdevielle
Chef de Clinique-Assistant
Service Universitaire de Psychiatrie Adulte du Pr Boulenger
INTRODUCTION
• Ensemble de pathologie où dominent deux grands
types de symptômes:
– Les idées délirantes
– La désorganisation
• Discussion nosographique++
 SCHIZOPHRENIE
INTRODUCTION
• Début du XIXème siècle, controverse aussi bien pour ses
causes, ses mécanismes que pour ses limites
nosographiques (pas de réel consensus)
• Schizophrénie: maladie, groupe de maladie ou ensemble
syndromique?
– Notion de maladie: mécanisme psychopathologique ou une étiologie
commune  à priori non
– Un syndrome schizophrénique?  mais variété des tableaux
– Spécificité des symptômes discutable
– Critère unificateur: l’évolution?
HISTORIQUE (1)
• Morel (1851-1852): 1ère description « d’aliénés, jeunes
encore…avec évolution vers l’idiotisme et la démence »
• Kallbaum et Hecker (1863) ont décrit l’hébéphrénie « folie
de la jeunesse » et l’héboïdiphrénie, forme psychopathique
• Kraepelin (1887-1898)
– distingue la psychose maniaco-dépressive de la dementia praecox,
sur le critère évolutif de l’état démentiel terminal
– Décrit trois grandes formes cliniques: forme paranoïde, hébéphrénie
et catatonie
– Oppose les délires paranoïdes aux délires paranoïaques et
paraphrénies
HISTORIQUE (2)
• Bleuler (1911) crée le terme de schizophrénie (schizo=
coupure en grec)
– La schizophrénie n’est pas une maladie mais un groupe
syndromique
– Limites plus larges
– Le critère n’est pas évolutif mais clinique: c’est la dislocation
(Spaltung) des fonctions psychiques
– Évolution déficitaire non constante
– troubles fondamentaux:
 Relâchement des associations, baisse de l’affectivité, l’ambivalence et
l’autisme
HISTORIQUE (3)
• Kurt Schneider (1950): définition des symptômes
accessoires de Bleuler (symptomatologie délirante et les
troubles affectifs)
• Strauss et Carpenter (1974): distinguent les symptômes
– Positifs:
 Délire, hallucinations, désorganisation de la pensée
– Négatifs:
 Restriction des affects, alogie et perte de l’élan social
– Les symptômes positifs = gain de fonction?
– Les symptômes négatifs = perte de fonction?
EPIDEMIOLOGIE
• Prévalence
– 1% de la population générale, assez homogène dans le monde quels
que soient les groupes ethniques et les cultures
• Incidence
– 0,16 à 0,42 ‰
• Age de début
– 15-25 ans mais âge de début plus jeune chez l’homme d’environ 6 ans
• Sex-ratio: 1
• suicide
– 10 à 13 % ++
CLINIQUE
PHASE D’ENTREE DANS LA SCHIZOPHRENIE
 Formes à début aigu
 Formes à début progressif
FORMES A DEBUT AIGU (1)
• Bouffée délirante aigu (1)
– Éclosion brutale d’un délire polymorphe dans ses thèmes et ses
mécanismes
 Idées délirantes vécues sans distance
 Troubles thymiques associés
 Grande angoisse
 Etat de conscience variable
– Évolution en quelques jours ou quelques semaines vers la guérison
 Épisode unique sans séquelles (25 à 45 % des cas)
 Récidive (30 à 50 % des cas)
 Schizophrénie d’évolution chronique (15 à 30 % des cas)
FORMES A DEBUT PROGRESSIF (1)
• Affaiblissement intellectuel
– Fléchissement scolaire, inadaptation et/ou instabilité professionnelle
– Baisse du rendement intellectuel
– Désintérêt progressif, apragmatisme
– Baisse de l’activité dans tous les domaines , apathie, indifférence
– Asthénie, clinophilie
– Incurie
FORMES A DEBUT PROGRESSIF (2)
• Modifications de l’affectivité
– Attitude de rêverie, de bouderie
– Isolement relationnel, retrait
– Caractère ombrageux, cynique
– Inflation de l’agressivité intrafamiliale
– Indifférence ou pauvreté affective
– Parfois amour imaginaire, idéalisé, sans engagement personnel
– Conduite de haine
– Apragmatisme sexuel
– Conduites nymphomaniaques, prostitution..
FORMES A DEBUT PROGRESSIF (3)
• Troubles du comportement
– Anorexie ou troubles graves du comportement alimentaire
– Alcoolisme et/ou toxicomanie
– Vagabondage, errance pathologique, fugues aux motivations
hermétiques
– Comportement bizarre, incompréhensible à autrui, militantisme
inadapté, adhésion à des communautés marginales (sectes)
FORMES A DEBUT PROGRESSIF (4)
• Idées délirantes
– Apparition insidieuse d’idées délirantes ou d’hallucinations que
l’entourage ne peut remarquer que par des conduites bizarres
– Angoisse de dépersonnalisation psychotique
– Angoisse déréalisation
– Thématique délirante est variée mais toujours empreinte d’abstraction,
d’incohérence, d’hermétisme
FORMES A DEBUT PROGRESSIF (5)
• Manifestations pseudo-névrotiques
– Anxiété a pour source une angoisse de morcellement, angoisse
psychotique brute, massive
– L’hypochondrie et dysmorphophobie
 Plaintes hypochondriaques changeantes, désorganisées, peu précises
 Préoccupations morphologiques avec dysmorphophobie
– Symptômes phobiques
– Symptômes obsessionnels
– Symptômes « hystériques »
FORMES A DEBUT PROGRESSIF (6)
• Autres formes à début progressif
– Symptômes dépressifs atypiques
– Formes pseudo-psychopathiques
CLINIQUE
 PERIODE D’ETAT
SYMPTOMES POSITIFS (1)
• Le DELIRE PARANOIDE+++ (1)
– Flou, difluent, sans axe thématique
– Mal structuré et non systématisé
– Soit riche avec contaminations et dispersions multiples
– Soit pauvre, monotone et stéréotypé
– D’évolution chronique
 Début lors d’une expérience délirante primaire
 Persistant et/ou s’enrichissant lors des phases processuelles avec
périodes de rémission
 Évoluant le plus souvent vers l’enkystement ou l’appauvrissement
SYMPTOMES POSITIFS (2)
• Le DELIRE PARANOIDE+++ (2)
– Thèmes: multiples, imbriqués les uns dans les autres, sans lien
logique, impression d’hermétisme et d’incompréhensibilité
 persécution
 Transformation corporelle
 Thèmes d’influence
 Thème de filiation
 Thème de grandeur
 Thème hypochondriaque
 Thème mystique
 Thème érotomaniaque ….
SYMPTOMES POSITIFS (3)
• Le DELIRE PARANOIDE+++ (3)
– Mécanismes
 intuition
 Illusion
 Interprétation
 Imagination
 Hallucinations ++: auditives, acoustico-verbales, dialogues,
cénesthésiques, plus rarement visuelles, olfactives ou gustatives
 Automatisme mental
• Idéoverbal: hallucinations psychiques avec devinement, énonciation, écho,
commentaire, vol de la pensée ou pensée imposée
• Moteur: actes imposés
SYMPTOMES POSITIFS (4)
• Le DELIRE PARANOIDE+++ (4)
– Vécu délirant
 détachement, indifférence, froideur
 ou angoisse profonde, vécu immédiat, sans distance
SYMPTOMES POSITIFS (5)
• La désorganisation conceptuelle (1)
– Désorganisation du processus de pensée se caractérisant par la
rupture du fil conducteur de la pensée
 discours circonlocutoire
 coq à l’âne
 pertes, relâchement des associations et des idées
• Pensée flou, embrouillée, discours ralenti ou prolixe, diffluent
 illogismes
 blocage de la pensée, barrages, « fading mental »
SYMPTOMES POSITIFS (6)
• La désorganisation conceptuelle (2)
– Discordance (dissociation): perte de la cohésion et de l’unité de la
personnalité
 ambivalence
 bizarrerie, maniérisme, stéréotypies
 détachement
 impénétrabilité
– Le langage perd sa fonction de communication
 Néologismes, paralogismes, glossolalie, schizophasie , mutisme,
impulsions verbales
SYMPTOMES POSITIFS (7)
• Excitation
– Hyperactivité, reflétée par la rapidité du comportement moteur,
l’hyperexcitabilité aux stimuli, hypervigilance ou labilité excessive de
l’humeur
• Folies des grandeurs
– Opinion de soi exagérée et idées irréalistes de supériorité (idées
mégalomaniaques), y compris délire de richesse, de savoir, de
renommée, de puissance
• Suspicion/persécution
– Idées de persécutions reflétées par une attitude de prudence de
méfiance, hypervigilance suspicieuse
SYMPTOMES POSITIFS (8)
• Hostilité
– Expression verbales et non verbales de colère et de ressentiment, y
compris des sarcasmes, un comportement passif-agressif, des insultes,
de l’agressivité
SYMPTOMES NEGATIFS (1)
• Affect émoussé
– Diminution de la réponse émotionnelle, reflétée par une diminution de
l’expression du visage, de modulation des sentiments et des gestes de
communications
• Retrait émotionnel
– Manque d’intérêt, manque d’implication et manque d’engagement
affectif dans les événements de vie
• Pauvreté du rapport
– Manque d’empathie interpersonnelle, d’ouverture lors des
conversations et du sens de l’intime, d’intérêt ou d’implication avec la
personne qui interroge. La distanciation interpersonnelle et la
diminution de la communication verbale et non verbale en sont les
manifestations
SYMPTOMES NEGATIFS (2)
• Retrait social apathique/passif
– Diminution de l’intérêt et de l’initiative dans le domaine des interactions
sociales en raison d’une passivité, apathie, anergie ou manque de
volonté. Négligence des activités de la vie quotidienne
• Difficultés d’abstraction
– Trouble de l’utilisation du mode de pensée abstrait-symbolique,
conduisant à une difficulté à établir des classifications, former des
généralisations et aller au delà de pensées concrètes ou égocentriques
pour résoudre des problèmes
SYMPTOMES NEGATIFS (3)
• Manque de spontanéité et de fluidité dans la parole
– Diminution de la fluidité dans la parole normale, accompagné
d’apathie, manque de volonté, défense ou déficit cognitif
• Pensées stéréotypées
– Diminution de la fluidité, spontanéité et souplesse de la pensée,
comme le montre le contenu rigide, répétitif ou stérile de la pensée
AUTRES SYMPTOMES (1)
• Sentiment de culpabilité
• Tension
• Somatisation
• Anxiété
• Dépression
• Ralentissement moteur
AUTRES SYMPTOMES (2)
• Manque de coopération
– Refus actifs de se conformer à la volonté de personnes importantes de
son entourages, peut s’accompagner de méfiance, de position
défensive, de négativisme
• Pauvreté de l’attention
• Déni/ manque de jugement par rapport à sa maladie
• Évitement social
RESUME
• Classiquement 3 syndromes
– Syndrome délirant
 Délire non systématisé de mécanismes polymorphes
– Syndrome dissociatif
 Trouble fondamental de la schizophrénie
 S ’exprime dans toutes les dimensions de la vie mentale: intellectuelle,
affective et comportementale
– Autisme
 Repli progressif du sujet psychotique sur un monde intérieur,
inaccessible à autrui
EVOLUTION (1)
• Taux de mortalité 2 fois et demie plus élevé que dans la
population générale
• Taux de suicide
– 10 à 13%
PRONOSTIC
•
25% peuvent être considéré comme guéris
•
25% des cas sont légers et permettent une adaptation
sociale
•
50% ont une évolution défavorable
– Adaptation très partielle 25%
– Inadaptation avec institutionnalisation 15%
– Formes terminales démentielles 10%
TRAITEMENT (1)
• PRISE EN CHARGE GLOBALE
– Projet de soins au long cours, pluridisciplinaire
– Chimiothérapie
– Psychothérapie
– Sociothérapie
TRAITEMENT (2)
• CHIMIOTHERAPIE (2)
– Neuroleptique
 Au long cours
 posologie efficace, avec la dose la plus faible possible
 Neuroleptique d ’action prolongée en fonction de l ’observance
Neurochimie: la dopamine
• Synthèse
Neurochimie: la dopamine
• Les 4 voies
dopaminergiques
Neurochimie: la dopamine
• La voie mésolimbique
Neurochimie: la dopamine
• La voie mésocorticale
Neurochimie: la dopamine
• La voie nigrostriée
Neurochimie: la dopamine
• La voie tubéro-infundibulaire
Hypothèse neurodéveloppementale
Hypothèse neurodéveloppementale
Hypothèse neurodégénérative
conclusion