ELECTROCARDIOGRAMA Normal

Residencia de Clínica Medica HIGA San Martín Carlos E. March Julio 2010

Serra. El ECG en la práctica médica. Ed. Atlante. 2° Edición. 1991. Velez. Pautas de ECG. Ed. Márban. 2° Edición. 2007

ECG. Definición

Registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón. Constituye un método diagnóstico no invasivo, simple, reproducible y económico.

ECG. Aplicaciones

ARRITMIAS CARDIACAS: Automatismo: ES, ALETEO Y FA, TAQUICARDIAS, etc.

Trast de Conducción: BLOQUEOS A.V, DE RAMA, HEMIBLOQUEOS.

ISQUEMIA MIOCÁRDICA: ISQUEMIA, LESION, NECROSIS CRECIMIENTO DE CAVIDADES: AURICULARES Y VENTRICULARES.

PERICARDIO: PERICARDITIS AGUDA, DERRAME PERICARDICO, etc ACCION E INTOXIC. MEDICAMENTOSA: DIGITAL, DIURETICOS, B.BLOQ, ACA, etc.

TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS: HIPO E HIPERKALEMIAS, HIPO E HIPERCALCEMIAS. COR PULMONAR AGUDO Y CRONICO: TEP, EPOC

ECG. Aspectos prácticos

Colocación electrodos en el paciente

Ds Miembros: •4 cables a las extremidades:

R , A , V , N .

Ds Precordiales: •6 cables a la región precordial (V1-V6)

V1

:

V2

:

V3

:

V4

:

V5

:

V6

: 4º E.I.D. junto al esternón 4º E.I.I. junto al esternón Entre V2 y V4 5º E.I.I.  5º E.I.I.  5º E.I.I.  L. Medio Clavic.

L. Axilar Anterior L. Axilar Media •Amputado: muñón.

•Interferencia: contacto piel, OH

Ángulo de Louis

ECG. Papel de Registro

Calibración Standard

0.1 mv

1 mm 2

0.04”

1 seg.

5 mm 2

0.20”

Rejilla Milimétrica

Rollo de Papel: Largo aprox. 25 m

ECG. Papel de Registro

•

Cuadriculado de Milimetros Cada 5 rayitas finas una gruesa, y cada 5 gruesas una marca (1“)

•

Calibrado el electrocardiógrafo para que: Standard

Velocidad del papel:

25 mm/seg

.

1 mm de ancho =

0,04 seg

10 mm de altura =

1 mV

1 mm de altura =

0,1 mV Variantes:

Vel:

50 mm/seg

(taquicardias x ej no veo P),

12,5 mm/seg

(bradicardias) Voltaje:

5 mm = 1mV

“pega QRS” (hipertrofias, bloqueos)

ECG. Derivaciones

CADA DERIVACION CONSTITUYE UN : “PUESTO DE OBSERVACION Y REGISTRO de la FUERZA ELECTRICA DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO” SON : “INSTANTANEAS O FOTOS” CAPTADAS DESDE UN PUNTO DEL ESPACIO.

• •

TIPOS De los Miembros Precordiales A. Total de 12 ds Standard B. Ds Especiales: V7, V8. V3r, V4r

ECG. Derivaciones

Ds de los Miembros:

•Captan las fuerzas eléctricas que se dirigen en sentido vertical y lateral •Se localizan en el plano frontal.

aVR

+ C

D3

+

aVF

+

D2

+

aVL

+

D1

+ Bipolares:

D1

:

D2

:

D3

: (+) (+) (+) brazo izq. 0 ° pierna izq. 60 ° pierna izq. 120 ° (-) brazo dcho (-) brazo dcho (-) brazo izq .

Monopolares:

aVR

: (+) brazo derecho -150 °

aVL

:

(+)

brazo izquierdo -30 °

aVF

:

(+)

pierna izquierda 90 °

ECG. Derivaciones

Ds Precordiales:

•Captan las fuerzas eléctricas que se dirigen en sentido ant-posterior y lateral •Se localizan en el plano transversal

Ángulo de Louis V1

:

V2

:

V3

:

V4

:

V5

:

V6

: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón Entre V2 y V4 5º Espacio Intercostal Izquierdo  En el plano horizontal de V4  Linea Medio Clavicular Linea Axilar Anterior Izq.

En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Media Izq .

Ds Especiales : Derechas: IAM VD, HVD, Dextrocardia

V1r (V2), V2r (V1), V3r, V4r, etc.

Izquierdas:

V7:

IAM Post-Lat VI

Plano horizontal de V4  Linea Axilar post. Izq.

V8: En el plano horizontal de V4  A la altura de Punta omoplato Izq.

ECG. Derivaciones

Plano Frontal

ECG. Derivaciones

Plano Transversal

ECG. Derivaciones

ECG. Derivaciones. Correlación con Cavidades Cardíacas

• • • • • • •

V3r-V4r:

–

PARED LAT VD V1-V2:

–

EPICARDIO VD (Cara anterior)

–

PARED DER DEL SEPTUM

–

AD V3-V4:

–

PUNTA DEL CORAZÓN (REG PARASEPTALES) Y ZONA DE TRANSICIÓN VD-VI V5-V6:

–

CARA IZQ SEPTUM

–

AI V5-V6 y AVL-DI:

–

CARA LATERAL VI .

V7-V8:

–

CARA POST VI II/III/AVF

–

CARA INFERIOR O DIAFRAG

•AVR: ENDOCAVITARIO

ECG. Génesis del trazado

Cuando un vector de despolarización cardiaca

Se aproxima a un electrodo explorador Produce Se aleja de un electrodo explorador Produce Es perpendicular a un electrodo explorador Produce Una deflexión positiva Una deflexión negativa Una línea plana o una deflexión +/-

ECG. Génesis del trazado

Despolarizaciòn

+

ECG. Anatomia

•

Nódulo sinusal: en AD, entre VCS y orejuela derecha, irrigada por CD, influencia del Simpático y Parasimpático.

•

Tractos intra auriculares (3), el posterior es el mas directo.

•

Nódulo AV: Retardo del estimulo manifestado en el ECG por segmento PQ. Inervado por ambos, irrigado por CD 90%.

ECG. Anatomia

•

Haz de His: estrecha relación con anillos valvulares, se divide en 2 ramas.

•

Rama derecha: continua el tronco del haz, en músculo papilar del VD se ramifica en la red de Purkinje. Es la rama mas larga y fina por lo tanto vulnerable.

•

Rama izquierda: Se divide en fascículo antero superior ancha y corta, y posteroinferior. Ambas irrigadas por DA.

”vía internodal anterior” Bachmann “vía internodal media” Wenckebach “vía internodal posterior” Thorel Contracción de la aurícula Contracción del ventrículo

•

Ondas o Complejos: +, - y Difasicos

•

Isoeléctrica: No existe act electrica: Segm T-P

•

Intervalos:

•

Incluyen ondas o complejos

•

Segmentos:

•

No incluyen ni ondas ni complejos Onda P Segmento PR Onda Q QRS Onda R Onda S Segmento ST Onda T Onda U Intervalo QT

1 mm = 0 ´04 seg 1 mm = 0 ´1 mV

ECG. Sistemática de Análisis

1. Ritmo:



Sinusal 2. FC:



60-100 lat/min 3. Onda P



Polaridad P 4. PR



Duración :120-200 mseg.

5. QRS



Ancho (<0,12 s)



Progresión R precordiales



Altura R 6. ST y Onda T:



ST: ascenso / descenso



T: Polaridad y simetría.

7. Intervalo QT



Duración - Regular o irregular Morfología de P - Eje QRS (0-90 °) Q patológica - Tav

Ritmo Sinusal

REQUISITOS: P:

•

Polaridad:

•

+ DI, II, aVF

•

- aVR

•

Plus Minor V1

•

Seguida QRS

Ritmo Regular

• Determinación del R-R y extrapolar a otros R-R comparativamente.

FC. A-Ritmo Regular

Contar el Nº de líneas gruesas entre dos complejos y usar submúltiplos de 300.

150 75 300 100 60 50

F.C.NORMAL: X’.

ENTRE 60-100

FC. B-Ritmo Irregular

1’’ 1’’ 1’’ 0.20’’ 3’’ METODO: 1º QRS DE REFERENCIA,CONTANDO LOS QRS COMPRENDIDOS EN 3’’( 15 CUADRADOS GRANDES) Y MULTIPLICARLOS POR 20 ( 1 MINUTO).

F.C.NORMAL: ENTRE 60 100 X’.

ECG

ÂPd (Eje Auri. dcha.)

De arriba abajo

Onda P

ÂPi (Eje Aurí. izq.)

De dcha. a izqu.

De adelante atrás ÂP (Eje de la P) De arriba abajo De dcha. A izq.

De atrás adelante

ECG. Onda P

Onda P Normal -Delante del QRS -Polaridad: + todas salvo AVR!!

Plano frontal: ÂP e/ -30º y + 90º (+) DI, DII y aVF.

(-) AVR unicamente!!

variable: DIII y AVL Plano horizontal: Duración: -Altura: (+/-) en V1 (+) en V2-3-4-5-6 < 0,11 s (< 2,5 mm)

< de 0,25 mV

(< 2,5 mm)

Buscar P en DI, V1 y V2 V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

2.5 mm .

0,08 a 0,11 Seg.(80 – 110 Mseg)

DIVERSAS MORFOLOGIAS DE ONDA P: P patológicas:

• P pulmonar (altura): Picuda • P Mitral (duración): Mellada

Difasicas.

Picuda Bífidas.

ECG. PR

• Intervalo PR: • Distancia e/ czo de onda P y QRS.

• Tiempo que tarda el impulso en llegar desde la AD alta hasta el 1/3 medio del SIV; donde se inicia la activación ventricular . “Tpo de Ccción AV” • El paso por NAV (freno fisiológico) insume la mayor parte del intervalo P-R.

• VN: 120-200 mseg (3-5 mms).

• Relación Inversa con FC. •

Alteraciones:

• > 0,20 seg (5 mms): Bloqueo AV x retraso ccion.

• < 0,12 seg (3 mms): • Preexcitación (vía accesoria) • Marcapaso ectópico

ECG. PR

• Segmento: – Espacio comprendido entre el final de la onda P y comienzo del QRS.

• Cobra importancia: • Isoeléctrica p/ comparar ST • Agrandamientos auriculares (Índice de Makruz).

ECG. QRS

• •

Despolarización ventricular Nomenclatura:

–

Q:

•

1 ° onda (–) .

–

R:

•

Toda onda (+) es R.

• •

Si son varias se denominan R’ – R’’ Según su voltaje r- R

–

S:

• •

Toda onda ( –) posterior a R. Si son varias se denominan S’ – S’’

–

QS:

•

Complejo que sólo tiene componente -.

ECG. QRS

ECG. QRS

2.

3.

4.

Elementos a Analizar: 1.

5.

6.

• Duración: < 0,12 s Ancho ≥ 0,12: 1.

2.

3.

4.

Trast Cción IV: Bloqueo de Rama.

Ritmo SV con cción aberrante Preexcitación Ventricular MCP ectópico ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Hay Onda Q Patológicas?

Duración: < 0,04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R Altura: • < 15 mm en derivaciones de miembros.

• < 25 mm en precordiales Tav

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

•

Resultante final de todos los vectores del QRS.

•

Normal: 1 ° cuadrante (0-90°)

•

Eje se acerca a mayor masa celular y se aleja de las celulas necróticas, por tanto:

–A mayor HVD mas a la derecha el eje –MCP dilatada de VI mas a la izquierda –H Bi ventricular eje no desviado –IAM posterior se va la derecha “simil HVD”.

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal 90º 3er Cuadrante 4º Cuadrante

aVR aVL

30º 180º +180º C

D1

+ 0º 2º Cuadrante

D3

+ +120º

aVF D2

+ +60º +90º 1er Cuadrante

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

Determinación del eje A. Cuando hay isodifasica:

–El eje se encuentra en la derivación perpendicular.

–Regla F/L/OR-I/ II/ III.

–Observa la (+) o (-) del complejo en esa derivación.

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

Eje Eléctrico QRS Plano Frontal

Determinación del eje B. Si no hay Isodifásica

1 °. Localizo cuadrante

D1

+ -

Cuadrante 1º ó 4º Cuadrante 2º ó 3º Eje Eléctrico Plano Frontal -90º 3er Cuadrante

aVR aVL

4º Cuadrante -30º -180º +180º C

D1

+ 0º 2º Cuadrante

D3

+ +120º

aVF D2

+ +60º +90º

+/-

Perpendicular a D1: +90º ó -90º 1er Cuadrante

aVF

Cuadrante

+ - +/-

1º 4º 0º

+ -

2º 3º

+/-

180

+ -

+90º 90º 2 ° Valorar voltaje de Derivaciones de ese cuadrante

90º III 150º aVR 180 º +180 º II aVL D1 30º 0º IV +120º D3 aVF +90º D2 + 60 º I

Eje QRS: -55

90º III 150º aVR 180 º +180 º II aVL D1 30º 0º IV +120º D3 aVF +90º D2 + 60 º I

Eje QRS: -10

90º III 150º aVR 180 º +180 º II aVL D1 30º 0º IV +120º D3 aVF +90º D2 + 60 º I

Eje QRS: +75

I-

Trastornos de la conducción intraventricular.

II-

Crecimiento de los ventrículos.

III-

Perdida sectorial de vectores por necrosis miocárdica.

Desviado izquierda Dilatación del VI Hipertrofia del VI HB Ant Izq BRI IAM inferior MP endocavitario derecho Desviado derecha Hipertrofia del VD Dilatación del VD BRD HB Post Izq Sobrecarga aguda del VD MP epicardio izquierdo

Transición eléctrica

Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo.

Si están enfrentadas a morfología será rS Ventrículo dcho su Si están enfrentadas a morfología será qR Ventrículo izq. su Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq . Lo normal entre V3 y V4 Rotación antihoraria (Levorrotación) de V1 a V2 o de V2 a V3 Rotación horaria (dextrorrotación) de V4 a V5 o de V5 a V6 V1 V2 V3 V4 V6 V5

Transición eléctrica normal: de V3 a V4 D1 aVR V1 V4 D2 D3 aVL aVF V2 V3 V5 V6

Rotación sobre el eje longitudinal

QRS. Onda Q Zona eléctricamente muerta.

Vector que huye de la zona necrosada.

Q patológicas de necrosis: 1.

Duración ≥ 0,04 seg .

2.

Amplitud ≥25% de R 3.

posterior.

En Ds donde no debe haber. N DI-DII, V5-V6, AVR 4.

5.

6.

En Q 2 o 3 Ds contiguas Nueva Rama desc (cara) ej II-AVF (ECG previo!!) mellada y empastada (lenta)

ECG. QRS

Elementos a Analizar: 1.

2.

3.

4.

5.

Duración: < 0,12 s ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q Fisiológicas Onda R Altura 6.

• • • • Tav (deflexión intrisecoide): Tiempo necesario para que impulso atraviese el miocardio de endo a epicardio Mido de inicio de QRS a pico de última R > interes en V1 y V6 • • Alarga, < pendiente : Crecimiento ventricular Retraso Cción ventricular

ECG. QRS

Elementos a Analizar:

2.

3.

4.

1.

5.

6.

•

Duración: < 0,12 s Ancho ≥ 0,12: 1.

2.

3.

4.

Trast Cción IV: Bloqueo de Rama.

Ritmo SV con cción aberrante Preexcitación Ventricular MCP ectópico ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V3-V4 Onda Q Fisiológicas

  

Duración: < 0,04 s Profundidad: < 1/3 del QRS Solo en DI-DII, V5-V6 y AVR Onda R Altura:

•

< 15 mm en derivaciones de miembros.

•

< 25 mm en precordiales Tav

ECG. ST y Punto J

• •

Punto J Punto de Unión del ST con el QRS Segmento ST Final QRS hasta comienzo de onda T

Elementos a Analizar: Punto J

Normal: Isoeléctrico (+ 1 mm, - 0,5 mm)

•

↑ o ↓ en relación a:

•

T-P

• •

P-R Inicio QRS

•

“isoeléctrico” hasta ↑ 1 mm y ↓ 0,5 mm

Segmento ST

Variantes Normalidad

ECG. ST y Punto J

Signo del ancla En estados de hipertonía simpática puede haber un patológico , sin significado Repolarización precoz 2% población normal, derivaciones V2 a V4 supradesnivel de concavidad y en las que exploran la cara

ST alterado

ECG. ST y Punto J

Onda T normal

ECG. Onda T

•

Repolarización V desde Epi a Endo:

•

Análisis Cualitativo

•

Polaridad:

•

Misma polaridad que QRS en dicha dirección

•

+ En todas Ds excepto :

•

aVR (100%)

•

A veces en:

• •

V1

•

V2: 25 % de las mujeres, negros, niños y E

•

DIII Simetría

•

Es Asimétrica.

•

Rampa inicial lenta y final + rápida

ECG. Onda U

Características y secuencia de las ondas: • • • • •

Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivación) Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad.

Se suele registrar mejor en V3 y V4 y con frecuencias cardiacas bajas. Su origen no es bien conocido.

Onda U Prominente , > altura T, sugiere :

•

Alt Hidroelectrolítica

ECG. QT

QT:

• • • •

Despolarización V + Repolarización V Del comienzo del QRS hasta el final de la T Se mide en DII.

Su valor normal depende de la frecuencia cardiaca Q T

QT corregido por FC: QTc Fórmula de Bazett: QTc = QTm( mseg) / Intervalo RR (segundos) El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer

ECG. QT

Normal

1 15 años

< 0,44

Hombre adulto

< 0,43

Mujer adulta

< 0,45 En el límite 0,44-0,46 0,43-0,45 0,45-0,47 Alargado (Medidas en segundos) > 0,46

> 0,45 > 0,47

ECG. Sistemática de Análisis

1. Ritmo:



Sinusal 2. FC:



60-100 lat/min 3. Onda P



Polaridad P 4. PR



Duración :120-200 mseg.

5. QRS



Ancho (<0,12 s)



Progresión R precordiales



Altura R 6. ST y Onda T:



ST: ascenso / descenso



T: Polaridad y simetría.

7. Intervalo QT



Duración - Regular o irregular Morfología de P - Eje QRS (0-90 °) Q patológica - Tav

EJEMPLOS DE ECG

Frecuencia: 60 l.p.m PR:0.12 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +65º. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

Frecuencia: 78 l.p.m Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.13 s QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +70º. Transición eléctrica: V3-V4. ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal

D1 aVR V1 V4 D2 D3 aVL aVF V2 V3 V5 V6 Frecuencia: 79 l.p.m. Ritmico PR:0.13 QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +60º. Transición eléctrica: V3-V4.

ST: Isoleléctrico T: Asimétrica y de polaridad normal Ritmo sinusal normal