Comment emboliser les artères hypogastriques?

M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de France, 04.XII.2010

Introduction

• 1er geste endovasculaire : Parodi 1991 • Depuis les 10 dernières années, les techniques endovasculaires se sont développées de manière exponentielle.

Quelles sont les nouvelles indications de l’embolisation des artères hypogastriques ?

Epidemiologie

• 66% des anévrismes sont accessibles à un traitement endovasculaire • 44% des AAA : voie endovasculaire en 2008 (UK) • 20 à 30% des patients ayant un AAA ont une dilatation des artères iliaques primitives >24mm  13 à 20% des AAA accessibles à un tt endovasculaire nécessitent couverture des hypogastriques.

Anatomie

• Se sépare à angle aigu de l’artère iliaque commune • Environ 4cm • Tronc antérieur et postérieur au niveau de l’incisure ischiatique

Matériel

Agents d’embolisation

Coils

• Taille : • Longueur : 2 à 50cm • Diamètre : 2 à 20mm • Epaisseur : 0,038, 0,035, 0,018 (microcoils) • Forme : spiralé, helicoïdale ou complexe • Platinium ou acier • Avec ou sans fibres de polyester

Plugs en Nitinol

• Cylindres auto expansibles, faits d’un grillage de nitinol • Marqueurs platinium à chaque extrémité • Une microvis attache le plug au guide porteur

• 4 à 8mm de diamètre • Longueur : 10 à 13,5

• 3 à 22m de diamètre • 2 à 18 mm de long

Caractéristiques communes

• Contre indications : • Aucune • Complications : • Hématome du point de ponction • Perforation d’un vaisseau • Embolisation du procédé

Coils vs Plugs

Comparaison plugs/coils

Coût Artefacts au scanner Complications/procédure Succès primaire Claudication fessière Coils 1496 à 3500 $ (7,53) +++ 10 % 95% (1/19) 35 % Vitesse de thrombose Repositionnable Non Plugs 375 à 470 $(1,3) + 0 100 % 9 % (p=0,027) Plus rapide Oui

Embolisation proximale Coils Non Plugs Oui Moins de complications ischémiques lors de l’embolisation proximale vs embolisation distale : • Préservation de la circulation collatérale • Embols distaux

Technique

Abord hypogastrique

Intro

• Fonction de la taille du plug • Cathe guide : 6 à 9F

1er temps : arterio de repérage

• Sonde pigtail • Visualise la bifurcation iliaque, l’origine de l’hypogastrique

Mise en place d’un intro long à la bifurcation iliaque • Cross over : • Le plus fréquent • Passage dans l’artère iliaque primitive controlatérale : • En utilisant la pig tail • Cathéter courbé : VCF, cobra...

• Par abord homo latéral : • Cobra 2, Simon, sheperd hook

Abord brachial

• Vertébrale • Longueur 110 • Plus facile • Nécessite un abord brachial...

Guide

• 0,035’’ • stiff • Nécessaire sinon guide sort lors du passage du catheter

Catheter guide

• Permet une opacification sélective de l’hypogastrique • Sert de cathéter guide • Multipurpose, vertébrale...

• Reperage de l’hypogastrique en modifiant l’incidence de l’ampli : se placer orthogonal

Choix du matériel d’embolisation (1/2)

• Artère saine : embolisation proximale • 2-3 coils proximaux, mais risque d’embols distaux • Plug de taille adaptée. Généralement 10-12 (AVP II) sur intro long ou KT guide 8F en Cross over

Choix du matériel d’embolisation (2/2)

• Artère anévrismale (>20mm) : • Cathétérisme sélectif des branches de division avec une sonde 5F 0,035 pour pose de coils de petits diamètre (1-2 par branche) • Sonde 5F 0,038 pour AVP IV de 4 à 8mm • Puis remplissage (facultatif, mais risque d’endofuite) du sac anévrismal : 10-15 coils de 12-20mm, ou 2-3 AVP II de gros diamètre par intro long.

Largage du matériel

Coils

SCAFFOLD TECHNIQUE

Anchor Technique

Plugs

• Oversizer de 30 à 50 %  Diamètre maximum de l’artère : 18mm • Repositionnable • Sert d’»ancre» si cathéter sort • Possibilité d’en mettre plusieurs • Bonne occlusion de la lumière, même dans les anévrisme (plug se fixe dans le thrombus périphérique)

Conclusion

• L’embolisation hypogastriques conséquences auteurs) des n’est (jusqu’à pas 50% artères sans selon • Il semblerait que l’absence d’embolisation ne soit pas grevé d’un taux d’endofuites supérieures, mais avec moins de complications.

• Autre alternative : • Chirurgie : • Morbi mortalité post opératoire : pas de différence significative/endovasculaire • Plus de complication ischémiques coliques après chirurgie • Fréquence de la claudication fessière après EVAR