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Taller de Mejora Continua y Herramientas de Calidad en los Servicios de Salud. DRA ISABEL CRSITINA CHAW ORTEGA. 2011. Nivel actual CULTURA ORGANIZACIONAL TODO es susceptible de ser mejorado. Siempre existe una mejor forma de hacer las cosas Todo estándar es temporal Se logra a través de la aplicación permanente del Círculo de Control o PHVA Qué es el Ciclo PHVA? Es una metodología que permite realizar acciones de mantenimiento y acciones de mejoramiento mediante la repetición del ciclo: PLANEAR - HACER – VERIFICAR - ACTUAR Actuar Planear A P V H Verificar Hacer A P V H MANTENER los resultados positivos A P V H MANTENER los resultados positivos MEJORAR los resultados Mejoramiento continuo Ciclo PHVA Repetir el ciclo TOMAR ACCIONES apropiadas en función al resultado de la Verificación TOMAR ACCIONES PLANEAR VERIFICAR HACER Definir: “OBJETIVOS”, establecer METODOLOGIA EJECUTAR lo planeado VERIFICAR el cumplimiento de las actividades : Determinar Objetivos Todo trabajo de mejora debe tener un propósito, un objetivo, de tal manera que orientemos todos los esfuerzos en la misma dirección. El Objetivo debe responder a las siguientes interrogantes: ¿ QUE ? ¿ CUANTO ? ¿ CUANDO ? : Qué es lo que el equipo quiere lograr específicamente. : Cuánto de beneficio se espera alcanzar, es decir, “Dónde estamos y hacia dónde queremos llegar”. : Cuándo culminará el trabajo. Ejemplos de Objetivos bien definidos : ¿ QUE ? ¿ CUANTO ? ¿ CUANDO ? : Reducir el tiempo de espera en los usuarios en consultorio externo. : De 48 minutos a 15 minutos. : Para el 25 de Junio del 2010. : Establecer Método Consiste en diseñar la estrategia o metodología de hacer el trabajo para lograr el objetivo. Es decir, definir el “¿CÓMO SE VA A HACER?” El • • • método a seguir debe : Ser sencillo y fácil de hacer No ser costoso Ser efectivo ¿ Cuál será la forma más fácil de hacerlo ? Actividades Método 1 Objetivo Método 2 Método 3 : Ejecutar lo planeado En ésta etapa, todos los responsables designados para ejecutar los trabajos deben realizar las tareas en las fechas señaladas en el plan y siguiendo las pautas fijadas. Es importante el TRABAJO EN EQUIPO, para lograr mejores resultados y siempre con el espíritu positivo. : Capacitar al personal Para que las actividades planificadas se ejecuten eficientemente. Durante la capacitación, es necesario establecer una comunicación efectiva y dinámica entre el líder del proyecto y todos los participantes. : Cumplimiento de las actividades Consiste en supervisar el cumplimiento de cada una de las actividades en las fechas programadas y además que se haya hecho correctamente según lo planeado. Para ello, se hace uso de los PUNTOS DE VERIFICACION para comprobar que la actividad se haya cumplido de manera efectiva. Ejemplo : Actividades Responsable Fecha Inicio Fecha Término Pto. Verificación 1 Elaborar el..... Pepe Cortisona 10/03/038 15/03/08 RM Nº 2 Desarrollar.... Juan Tenorio 10/03/08 26/03/08 Listado aprobado 3 Supervisar ..... Manolo Galvan 16/03/08 01/04/08 Lista de Chequeo 4 ........... ......... ....... ....... ......... 5 ........... ......... ....... ....... ......... Chk X X : Tomar acciones apropiadas NO se logró el objetivo Luego de completar el ciclo, se revisa el resultado A P V H Elaborar un nuevo PHVA orientado a CORREGIR el problema y que logre los objetivos determinados Repetir el Ciclo RESULTADO A P V H SI se logró el objetivo Elaborar un nuevo PHVA orientado a ESTANDARIZAR, es decir establecer actividades para mantener el resultado positivo. Elaborar un nuevo PHVA orientado a MEJORAR, los resultados obtenidos HERRAMIENTAS DE CALIDAD HERRAMIENTAS BASICAS PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE PROBLEMAS Son técnicas gráficas que le permiten a uno ubicarse, saber dónde hay variaciones, la importancia relativa de los problemas a ser resueltos y si los cambios hechos han tenido el impacto deseado. Resolución Ministerial Nº 640-2006/MINSA, “Manual para la Mejora Continua de la Calidad” Resolución Ministerial Nº 640-2006/MINSA, “Manual para la Mejora Continua de la Calidad” Las 7 Herramientas Básicas de la Calida ¿Qué es? FLUJOGRAMA INICIO FIN DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO INFRAEST. USUARIO PROBLEMA METODO PERSONAL Es una representación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso. Utiliza símbolos fáciles de reconocer para representar el tipo de actividad realizada. Representa la relación entre algún efecto y todas las posibles causas que lo influyen. Las 7 Herramientas Básicas de la Calidad HOJA DE VERIFICACION PROBLEMA F I V TOTAL A B C TOTAL ¿Qué es? Son formas fáciles de recolección de datos para contestar la pregunta: ¿qué tan frecuente ocurren ciertos eventos? DIAGRAMA DE PARETO 120 100% 100 80 80% 60 40 20 0 E C F A B D Esta basado en hojas de verificación o en otras formas de recolección de datos. Nos ayuda a dirigir nuestra atención y esfuerzos a los problemas o causas Las 7 Herramientas Básicas de la Calidad GRAFICA DE DISIPERSION ¿Qué es? ESTATURA 15 1 0 5 0 8 16 24 32 PESO Ilustra la dispersión y/o correlación entre dos variables. HISTOGRAMA 15 10 5 0 A B C D E F G H I INTERVALO Toma datos de mediciones y muestra a su vez su distribución. Revela la cantidad de variación propia de un proceso. Las 7 Herramientas Básicas de la Calidad GRAFICA DE CONTROL ¿Qué es? DIAS 15 LSC 10 X 5 LIC 0 8 16 24 32 SEMANA Vigila y controla la conducta de un proceso a lo largo del tiempo. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS 1. Decidir qué problema será tratado primero: Identifique algo que necesite mejorarse. Enfocarse en un problema que esté relacionado con el cliente. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS 2. Describa el problema: El enunciado del problema debe ser específico. Exhiba la necesidad de la mejora en términos medibles - Colectando información sobre el problema - Organizando estos datos. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS 3. Identifique las causas raíz del problema: Ellas constituyen la razón fundamental de que un problema ocurra. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS 4. Identifique las causas raíz que sean las principales causantes del problema: Si se remueve o elimina una causa raíz, el problema, o parte de él, también será removido. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS 5. Desarrollar una solución efectiva que se pueda implementar: Identifique acciones que reducirán o eliminarán las causas raíz. Determine qué acciones le ayudarán al nivel de mejoramiento fijado como meta. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS Y SOLUCION DE LOS PROBLEMAS 6. Implemente la solución efectiva: Ejecute el Plan de Acción. 7. Monitoreo: Asegúrese de que sus soluciones se vuelvan permanentes. TÉCNICAS DE TRABAJO GRUPAL Y HERRAMIENTAS DE CALIDAD Tormenta de Ideas Definición: Método para generar y recabar ideas sobre un tema dado. Usos: Obtener información importante sobre un tema Proveer la participación Generar entusiasmo Tormenta de Ideas Reglas: Aclarar bien el tema propuesto Todas las ideas deben ser bien recibidas No hacer comentarios No criticar las ideas Todos deben participar Tipos: De uno a la vez De puertas abiertas Escrita Tormenta de Ideas La tormenta de ideas es una técnica básica de trabajo en grupo que se utiliza con el fin de generar multitud de ideas en un corto periodo de tiempo. Definición del tema El moderador inicia la sesión explicando los objetivos, las preguntas o los problemas que se van a discutir. Aquí es importante que el ambiente sea distendido y agradable y que todos los participantes estén seguros de haber entendido el tema. Reflexión Los participantes se toman unos minutos para pensar sobre el tema planteado. Emisión de ideas. El moderador solicita una idea a cada participante y las apunta en una pizarra. En el caso de que alguno de los participantes no tenga en ese momento nada que aportar se continua con el siguiente, haciendo varios turnos para que todos puedan participar. Análisis y selección de ideas El moderador inicia un debate con el fin de seleccionar las ideas que mejor resuelvan el problema planteado. Aquí es importante intentar buscar el acuerdo. En el caso de que no se llegue a un acuerdo sobre el resultado se puede proceder a votación. Matriz de Selección Definición: Tabla que permite seleccionar una opción a partir de una lista de opciones en base a criterios elegidos. PROBLEMA F CRITERIOS I V TOTAL Uso: Ubica las opciones en forma prioritaria. Matriz de Selección Pasos para la Construcción: Identificar las opciones a evaluar Construir la matriz asignando la 1era columna para el listado de problemas, las siguientes para cada criterio, y la última para el total Colocar el listado en la 1era columna Matriz de Selección Pasos para la Construcción: En forma privada, cada miembro asigna un puntaje a las opciones de acuerdo a los criterios establecidos Cada miembro, lee en voz alta su puntaje y es anotado en la matriz Se suman los puntajes La opción con mayor puntaje total es la seleccionada. Matriz de Selección Criterios: Frecuencia: Que tan a menudo ocurre Importancia: Desde el punto de vista del cliente y/o equipo. Vulnerabilidad: Indica si lo que se quiere hacer, está al alcance de las posibilidades del equipo. MATRIZ DE SELECCIÓN Problemas de Interés Herramienta cualitativa que permite seleccionar una opción a partir de una lista de opciones en base a variables o criterios elegidos. Frecuencia Importancia Vulnerabilidadlidad Total 4 1+1+1+1 (*) 8 2+1+3+2 7 2+3+1+1 19 Falta de capacitación 6 1+1+2+2 10 2+3+2+3 7 2+2+2+1 23 No hay Definición de las Responsabilidades en las diferentes Áreas 9 2+2+2+3 5 1+1+1+2 9 3+2+2+2 23 Desconocimiento del Nivel de Satisfacción del Usuario Interno 10 3+2+3+2 10 3+3+3+1 10 1+3+3+3 30 Bajo Nivel de Comunicación 6 2+2+1+1 6 2+1+1+2 7 3+1+2+1 19 No hay infraestructura que propicie la Participación en la Mejora 6 2+2+1+1 7 2+3+1+1 9 2+2+3+2 20 Falta de Comprensión de la Dirección 7 2+2+2+1 9 2+3+2+2 9 2+2+3+2 25 Bajo Nivel de Motivación Diagrama de Ishikawa Definición: Representa la relación entre algún efecto (problema) y todas las posibles causas que lo influyen, llegando a la causa raíz, agrupándolas por afinidad o categorías. CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 EFECTO CATEGORIA 3 CATEGORIA 4 Uso: Se utiliza para identificar y explorar todas las posibles causas que ocasionan un problema Diagrama de Ishikawa Pasos para la Construcción: Entender bien el problema Tormenta de ideas de las causas Agruparlas por afinidad o categorías Graficar Verificación Técnica del ¿Por qué? Porque Definición: Técnica que mediante la tormenta de ideas y preguntándose ¿por qué ocurre el problema?. Se llega a determinar toda una serie de causas del problema o efecto que serán graficadas en el Diagrama de Ishikawa. Uso: Se utiliza para llegar a una aproximación progresiva de las causas fundamentales o causas raíz, de un efecto o problema. Técnica del ¿Por qué? Porque Pasos para la Construcción: Tener bien clara la definición del efecto (problema) Construir una tabla de 02 a 05 columnas Tormenta de Ideas sobre causas evidentes que ocasionan el efecto, colocándolas en la 1ra. columna. Técnica del ¿Por qué? Porque Pasos para la Construcción: Realizar una 2da. Tormenta de Ideas, preguntándose por qué ocurren estas causas, para determinar las causas origen o fundamentales, colocándolas en la 2da. Columna. Se repite el paso anterior para la 3era, 4ta. Y 5ta. Columna hasta agotarse las causas. Diagrama Causa Efecto Es una herramienta que representa la relación entre un efecto (problema) y todas las posibles causas que lo influye PROCESOS RECURSOS HUMANOS PROBLEMA MATERIALES MEDICOS E INSUMOS EQUIPAMIENTO LOS PROCESOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD Concepto de Proceso. Es una serie de tareas definibles, repetibles y mensurables que conducen a un resultado útil para un cliente interno o externo. IBM. LOS PROCESOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD Entrada Proceso Salida Todo trabajo se logra mediante un proceso. Todo proceso tiene inputs. El proceso es una transformación que añade valor. Los outputs son los resultados del proceso. Cadenas de los Procesos. Los procesos siempre están conectados a otros para formar cadenas de procesos. “Al igual que cadenas de metal, un eslabón débil reduce la fuerza de todo el proceso.” CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS. DEFINIBLES, es decir deben estar documentados. Se deben establecer claramente los requerimientos y mediciones para cada proceso. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS. REPETIBLES, son secuencias de actividades repetibles. Deben ser comunicados, entendidos y seguidos de una forma consistente. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS. PREDECIBLES, ya que si las actividades de un proceso se siguen en una forma consistente se pueden obtener los resultados planeados. TIPOS DE PROCESOS. BASICO, es aquel que invariablemente debe ejecutarse. Ejemplo: “Estar acreditado para ser atendido”. TIPOS DE PROCESOS. ESENCIAL, es aquel cuya consecución determina la esencia del negocio. Ejemplo: “La atención de pacientes en un CAS” TIPOS DE PROCESOS. CRÍTICO, es aquel que esta calificado como ineficiente, ya sea por que dura mucho tiempo, cuesta demasiado o tiene frecuentes quejas del usuario. Ejemplo: Proceso de internamiento en algunas especialidades. TIPOS DE PROCESOS. OPCIONAL, es aquel que no afecta al servicio y se puede prescindir de él. Ejemplo: Los servicios de entretenimiento a niños en sala de espera. Hoja de Verificación Definición: Herramienta poderosa para la recolección de información. PROBLEMA CAUSA TIEMPO TOTAL Uso: Reúne datos basados en la observación de muestras Detecta tendencias al analizarlas Permite recopilar información sobre problemas repetitivos MAPA GLOBAL DE PROCESOS Es la ilustración de cómo funciona un proceso dentro de una organización. Un mapa ayuda a visualizar los pasos de un proceso y a identificar sus ineficiencias. MAPA GLOBAL DE PROCESOS En el mapa se deben identificar: Los participantes del Proceso. Los inputs y outputs de todo el proceso. MAPA GLOBAL DE PROCESOS Los pasos o actividades dentro de un proceso. Las áreas que abastecen de inputs intermedios y que reciben outputs de cada paso. PASOS PARA HACER UN MAPA GLOBAL DE PROCESOS 1) Determinar el inicio (input) y el fin del proceso (output). 2) Identificar las actividades o pasos que generan el output. 3) Identificar quienes participan o quien es el responsable de cada actividad. PASOS PARA HACER UN MAPA GLOBAL DE PROCESOS 4) Identificar la secuencia de pasos. 5) Precisar los inputs/proveedores y los outputs/destinatarios de cada paso. FLUJOGRAMAS Son dibujos detallados de las actividades de un proceso. Permiten identificar problemas potenciales del proceso. Sirven como método estandarizado de comunicación, ya sea de procesos nuevos o ya existentes. FLUJOGRAMAS Los Flujogramas utilizan un conjunto estándar de símbolos, mostrando las actividades en secuencia y los puntos de decisión que ocurren en un proceso. APLICACIONES DE LOS FLUJOGRAMAS Sirven para identificar como se realiza una actividad existente. Investigar la existencia de errores o “cuellos de botella”. Ayudan a rediseñar un proceso. DIFERENCIAS ENTRE UN MAPA GLOBAL DE PROCESOS Y UN FLUJOGRAMA Mapa Global de Procesos. Enfoca los inputs y los outputs, y la interrelación entre organizaciones. No detallan el flujo de trabajo en un paso. No usa símbolos estándar. Flujograma. Enfoca la comprensión de un flujo secuencial de trabajo dentro de un PASO o de varios. Muestra flujos físicos y de información. Se usa simbología estándar. PASOS PARA HACER UN FLUJOGRAMA 1) Determinar el primero y último de los pasos del proceso. 2) Anotar el primer paso en la parte superior de la hoja y dibujar una elipse alrededor de él. 3) Escribir cada paso del proceso en secuencia. Usar rectángulos para las actividades PASOS PARA HACER UN FLUJOGRAMA 4) Utilizar rombos para las decisiones. 5) Señalar el sentido del diagrama de flujo, desde el inicio hasta el final, mediante flechas que indican la conección de todos los rectángulos y rombos. PASOS PARA HACER UN FLUJOGRAMA 6) Regresar al principio de la trayectoria y repetir el paso (4), para cualquier trayectoria que se ramifique de la principal. 7) Anotar el último paso en la parte inferior de la página, y dibujar una elipse alrededor de él y conectar la trayectoria primaria con sus ramificaciones hasta el último paso. OTROS SÍMBOLOS UTILIZADOS SON: Almacenamiento o inventario. Input o output de información transmitida por escrito. Espera de una persona o producto. Desplazamiento del cliente o producto Dirección del Flujo. DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE PROCESOS Es el que muestra todas aquellas atenciones sucesivas que recibe un cliente, señalandose todos los hechos sujetos a exámenes mediante el símbolo que corresponde. Permite identificar la actividad o atención al cliente que hace que el proceso sea considerado crítico DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE PROCESOS Se identifican: Las actividades que se dan en un proceso. El tiempo empleado en cada actividad. La distancia que hay entre una actividad y otra. DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE PROCESOS Pasos para su elaboración: 1) Identificar el servicio y el proceso a estudiar. 2) Colocar la fecha y numerar la hoja. 3) Identificar el inicio y el fin del proceso. 4) Describa cada actividad en forma consecutiva, indicando duración, y distancia entre cada una. DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE PROCESOS 5) Identifique la actividad que hace que el proceso sea crítico, marcando con un aspa en cualquiera de las posibilidades: Simplificar, mejorar o eliminar e igualmente marcar el aspa en los items cambios, método, persona, formato o infraestructura. DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE PROCESOS 6) Totalice las distintas actividades: Operación, Inspección, Transporte y espera. 7) Anote el tiempo, distancia y costo total por cliente atendido en el cuadro resumen. DIAGRAMA DE ANÁLISIS DE PROCESOS Es la representación gráfica de la ruta que va a seguir una persona o documento a medida que pasa por algunas o por todas las actividades de un proceso. Identifica la actividad que hace que el proceso sea considerado crítico. Hoja de Verificación Pasos para la Construcción: Tener bien claro el evento que se va a observar Seleccionar que artículos o items se van a chequear Seleccionar el período de tiempo a ser estudiado. Decidir la frecuencia con que se registrará la información (horas, días, semanas, meses). Hoja de Verificación Pasos para la Construcción: Diseñar la hoja de verificación de manera que facilite la recolección de información Registro o recolección de datos Analizar los resultados Diagrama de Pareto Definición: Herramienta que permite determinar cuáles son las pocas causas (20%) que generan la mayor cantidad del efecto (80%). Combinación del gráfico de barras y el gráfico lineal. Se basa en la 100% información 80% de hojas de recolección de datos. 120 100 80 60 40 20 0 E C F A B D Diagrama de Pareto Uso: Identificar la parte más vital de los muchos triviales Permite al equipo decidir donde concentrar sus esfuerzos para solucionar problemas, o que problemas resolver primero. Jerarquizar los componentes de mayor a menor importancia de acuerdo a la unidad de medición. Diagrama de Pareto Pasos para su construcción: Recabar los datos de la Hoja de Verificación Ordenar los datos de mayor a menor Calcular los totales, totales acumulados, porcentaje y porcentaje acumulados. Graficar un rectángulo cuyo eje Y cubra el acumulado de los datos y en el eje X se colocan las causas o datos de mayor a menor. Es una herramienta cuantitativa en la cual se combina un gráfico de barras con un gráfico lineal. Permite visualizar que sólo unas pocas causas (20%) tienen un efecto significativo (80%) sobre una problemática determinada. Diagrama de Pareto El nombre de la “Ley de Pareto” fue dado a este principio de la Economía por el Dr. Joseph Juran en honor de este economista. Tabla de frecuencias Tabla de frecuencias ordenadas Frecuencia Frec. Nor mal CAUSAS Frecue ncia Frec. Normaliz Frec. Acumulada Personal desmotivado 3 1% Historias Clinicas no encontradas a tiempo 145 35% 35% Personal no capacitado 3 1% Software no necesidades 108 26% 62% Falta de personal 2 0% Necesidad de citas adicionales 88 21% 83% Quejas de pacientes que retardan la búsqueda 10 2% Ambiente Pequeño 25 6% 89% Devolución inoportuna de Historias Clínicas 7 2% Falta de Comunicación 20 5% 94% Falta de Comunicación 20 5% Quejas de pacientes que retardan la búsqueda 10 2% 96% Ambiente Pequeño 25 6% Devolución inoportuna Historias Clínicas 7 2% 98% Historias Clinicas no encontradas a tiempo 145 35% Personal desmotivado 3 1% 99% Software no se adapta a necesidades 108 26% Personal no capacitado 3 1% 100% Necesidad de citas adicionales 88 21% Falta de personal 2 0% 100% 0% 100% CAUSAS 0% se adapta a de Diagrama de Pareto Recuerda que: El análisis de Pareto es una técnica que separa los factores denominados “minorías vitales” de los “muchos triviales”. Técnica del ¿Cómo? ¿Cómo? Definición : Técnica que representa una cadena de soluciones resultantes de las preguntas: ¿Cómo solucionarlo? y las respuestas: ¿Cómo hacerlo? Técnica del ¿Cómo? ¿Cómo? Usos : Permite considerar varias soluciones alternativas en vez de saltar a la solución obvia, determinando pasos específicos que se deben seguir para implantar una solución. Técnica del ¿Cómo? ¿Cómo? Pasos para la construcción : 1. ¿Cómo resolver el problema? 2. Colocar en un rectángulo la solución que respondió a la pregunta número uno. 3. Abrir ramificaciones de acciones que nos respondan el ¿Cómo hacerlo? 4. Repetir el mismo procedimiento hasta agotar las acciones. Diagrama del Árbol Mejorar el proceso de gestión de historias clínicas Un diagrama de árbol es una representació n gráfica de un experimento que consta de pasos, donde cada uno de los pasos tiene un número finito de maneras de ser llevado a cabo. Ejemplo Estudio de métodos Mediante el diagnóstico actual de la Gestión de historias clínicas ¿Cómo mejorar el proceso de gestión de historias clínicas? Evaluación del desempeño ¿Cómo? Difundir el programa Difundir la normatividad ¿Cómo? Rediseñando el proceso de gestión de historias clínicas ¿Cómo? Implementar el nuevo método Hacer seguimiento del nuevo método Corregir o mantener el nuevo método Evaluar la gestión de historias clínicas. Diagrama de Gantt Definición : Matriz donde se ubican actividades, tiempo programado para realizarlas y responsables del cumplimiento de las mismas. Usos : Permite seguir un orden en la ejecución de las actividades, verificar la implementación y delegar responsabilidades de cada ejecución. Diagrama de Gantt Pasos para la construcción : 1. Separar tres grandes columnas. 2. En la primera columna, actividades a programar. 3. En la segunda columna, marcar los tiempos para cada actividad. 4. En la tercera columna, responsable(s). Matriz donde se ubican actividades, tiempo programado para realizarlas y responsables del cumplimiento de las mismas Diagrama de Gantt MESES ACTIVIDAD RESPONSABLE IND/ PC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC