INOTROPICOS EN PEDIATRIA

DR. LUIS PAVEL ASCARZA ATAU MEDICO PEDIATRA

 EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO, UNO DE LOS PRINCIPALES OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ES EVITAR O TRATAR PRECOZMENTE LAS SITUACIONES DE SHOCK.

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DEFINICIÓN

 EL SHOCK ES UN ESTADO CRÍTICO QUE RESULTA DE UNA ADMINISTRACION INADECUADA DE OXÍGENO Y NUTRIENTES A LOS TEJIDOS PARA SATISFACER EL REQUERIMIENTO METABÓLICO TISULAR.

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MAYOR CONSUMO

VO2 =250 mL/minuto IVO2=120 – 150 mL/min/m²

DO2 = 900 - 1.100 mL/min IDO2=530 - 600 mL/min/m²

INSUFICIENTE APORTE

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MORTALIDAD SEGÚN CLÍNICA

 NO SHOCK  TAQUICARDIA  HIPOTENSIÓN  ARRITMIA  ARRITMIA Y HIPOTENSION 1,9% 3,1% 4,4% 7,6% 26,9% INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Taquicardico Taquipneico Trastorno de sensorio Oligurico Llenado Capilar >2 seg Frialdad distal Piel Reticulada Pulsos debiles Hiperlactatemia>2 mmol/L Dx precoz de hipoperfusión tisular Acidosis Metabólica Défi cit de base> 4meq/L PaO2/FiO2 en disminución Nos informan directamente: El estado de oxigenación o perfusión celular PAM: Gasto Cardíaco (VSxFC) x RVS Saturación venosa de oxígeno mixta<70% INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

OBJETIVOS

 REDUCIR EL CONSUMO DE OXIGENO  OPTIMIZAR EL TRANSPORTE INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

GASTO CARDIACO TRANSPORTE DE OXIGENO CONTENIDO DE OXIGENO FRECUENCIA CARDIACA VOLUMEN LATIDO HB Y SO2 INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Aporte de Oxígeno a los Tejidos (DO2) DO2 = gasto cardiaco x contenido arterial de oxígeno x 10

Gasto cardíaco = volumen sistólico X frecuencia cardiaca CaO2= O2 unido a la hemoglobina + O2 disuelto en plasma 1,39 x hemoglobina x saturación arterial de oxígeno PaO2X0, 003 INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

% de O2 que llega a los tejidos y es consumido se conoce como Extracción de Oxígeno= 25% -35% Extracción de O2= VO2 /DO2 X100

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Consumo de oxígeno VO2 = (contenido arterial de oxígeno – contenido venoso de oxígeno) x gasto cardiaco x 10

CvO2= O2 unido a la hemoglobina + O2 disuelto en plasma 1,39 x hemoglobina x saturación venosa mixta de oxígeno PvO2X0, 003 INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

VOLUMEN LATIDO PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Metas Guiada por Objetivos Corrección de la Hipoperfusión Tisular Corregir alteraciones del VO2 GC, CaO2 CaO2: Hb, PaO2 Transfusión y adecuado aporte de O2 GC Inotrópicos, Vasopresores y Expansores de Volúmen VolSistólico x FC FUNCIÓN MIOCÁRDIC -Poscarga A INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Mecanismos Fisiológicos compensatorios que se activan : Inotrópicos Vasopresores ↑c ontractilida d ↑T ono vascular Flujo sanguíneo no es suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas Aporte de Oxigeno a los tejidos es insuficiente INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

INOTROPICOS • AUMENTAN LA CONTRACTILIDAD Y EL VOLUMEN MINUTO CON EL FIN DE ADAPTARLO A LAS NECESIDADES METABÓLICAS DEL ORGANISMO VASOPRESORES • AUMENTAN LA PRESIÓN SANGUÍNEA PARA AUMENTAR EL FLUJO A LOS TEJIDOS CRONOTRÓPICOS • AUMENTA LA FRECUENCIA CARDIACA LUSOTRÓPICOS • MEJORAN LA RELAJACIÓN DURANTE LA DIÁSTOLE INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

INOTROPICOS GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS SIMPATICOMIMETICOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA INCREMENTADORES DE LA SENSIBILIDAD AL CALCIO INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Clasificación de Feldman:

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DIGITÁLICOS

 INHIBEN LA PROTEÍNA INTEGRAL DE LA MEMBRANA Na/K ATPasa  INCREMENTO DEL SODIO Y CALCIO INTRACELULAR  AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD Y VOLUMEN LATIDO, DISMINUCIÓN DE LA CONDUCCIÓN AV Y DE LA FRECUENCIA CARDIACA.

 ELIMINACIÓN RENAL, SEMIVIDA DE 1,7 DÍAS INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

DOSIS DE CARGA EN NEONATOS (MCG/KG) PRETERMINO A TÉRMINO

VO 20-30 VO 25 A 35 EV 15 A 25 EV 20 A 30

ESQUEMA ½ Y ¼ Y 1/4

DOSIS DE MANTENIMIENTO EN NEONATOS PRETÉRMINO A TÉRMINO VO 5 A 7,5 VO 8 A 10 EV DE 4 A 6 EV 5 A 8

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DIGITALIZACIÓN EN NIÑOS DOSIS EN MCG/KG 1 A 24 M 2 A 5 AÑOS

• VO 35 A 60 • EV 30 A 50 • VO 30 A 45 • EV 25 A 35

5 A 10 AÑOS

• VO 20 A 35 • EV 15 A 30

MAYORE DE 10

• VO 10 A 15 • EV 8 A12 ESQUEMA ½ Y ¼ Y 1/4

MANTENIMIENTO EN NIÑOS DOSIS EN MCG/KG 1 A 24 M 2 A 5 AÑOS

• VO 10 A 15 • EV 7,5 A 12 • VO 8 A 10 • EV 6 A 9

5 A 10 AÑOS

• VO 5 A 10 • EV 4 A 8

MAYORE DE 10

• VO 2,5 A 5 • EV 2 A 3 ESQUEMA bid EN MENORES DE 10 AÑOS Y UNA DOSIS EN MAYORES

INDICACIONES

• TAQUIARRITMIAS SV • DISFUNCIÓN

CONTRÁCTIL VENTRICULAR CRÓNICA

DESVENTAJAS

• INDICE TERAPEUTICO BAJO • SEMIVIDA LARGA • TOXICIDAD PUEDE SER LETAL INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

SIMPATICOMIMÉTICOS

ENDÓGENOS SINTÉTICOS • DOPAMINA • ADRENALINA • NORADRENALINA • ISOPRENALINA • DOBUTAMINA NO CATECOLAMÍNICOS • DOPEXAMINA INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

DOPAMINA

    SE DISTINGUEN DISTINTAS ACCIONES SEGÚN LA DOSIS EMPLEADA A BAJA CONCENTRACIÓN INCREMENTA LA FILTRACIÓN GLOMERULAR, EL FLUJO RENAL Y LA EXCRECIÓN DE SODIO. A CONCENTRACIONES MODERADAS ACTÚA SOBRE RECEPTORES B1 CON EFECTO INOTRÓPICO.

A DOSIS MAYORES A 10 MCG/Kg AUMENTA LA RESISTENCIA VASCULAR INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

1 A 3 mcg

• DOPAMINERGICA • INCREMENTA EL FLUJO MESENTÉRICO Y RENAL.

4 a 10 mcg MÁS DE 10 mcg

• Efecto B1 Y B2 • INCREMENTO FC, CONTRACTILIDAD, DISMINUCIÓN DE RVP • INCREMENTO RVS, RVP Y FC INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

DESVENTAJAS

 Los efectos de las dosis son impredecibles en niños.

 No evidencia sobre el aumento del flujo renal y esplácnico.

 Disminución del pH de la mucosa gástrica y su motilidad  Puede empeorar la V/Q y producir hipoxemia  Existe una insensibilidad edad específica vista en los neonatos y lactantes Jornal de Pediatría- vol 83 No2 2007

Otros efectos

No produce hiperlactatemia Supresión de prolactina Supresión de tiroides Disminución niveles hormona de crecimiento Aumento de síntesis de glucocorticoides

 No hubo diferencias significativas en la tasa de muerte de shock en general  Mayor tasa de arritmias en el grupo de dopamina  Mayor tasa de muerte en el grupo de dopamina en los pacientes con shock cardiogénico

DOPAMINA EPINEFRINA INSENSIBILIDAD EDAD ESPECÍFICA PODRÍA TENER EFECTO INMUNO SUPRESOR INCREMENTA EL SHUNT INTRAPULMONAR AGENTE INOTRÓPICO MUY POTENTE BARATO Y DISPONIBLE A TODO NIVEL PODRÍA TENER UN INCREMENTO DE LA MORTALIDAD ASOCIADO DE ATENCIÓN PUEDE DISMINUIR LA RESISTENCIA VASCULAR A DOSIS BAJAS CRIT CARE MED 2010 VOL 38 NO 4

ADRENALINA

Agonista Adrenérgico Aumento Gasto Cardiaco - FC Aumento PAM Aumento flujo coronario Aumento demanda de oxigeno Aumento consumo de O2 hepatico y esplacnico Aumento de glucosa en plasma y concentración de lactato INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

ADRENALINA/EPINEFRINA

 CATECOLAMINA FISIOLÓGICA PRODUCTO FINAL DEL METABOLISMO ADRENÉRGICO  TIENE ACCIÓN DIRECTA SOBRE LOS RECEPTORES B1, B2 Y ALFA.

 EN SU USO TERAPÉUTCO SU ACCIÓN VARÍA CUANTITATIVA Y CUALITATIVAMENTE SEGÚN SU DOSIS UTILIZADA.

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DOSIS

0,05 A 0,3 MCG/Kg

• Predomina efecto beta • Aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca • Disminución de la resistencia vascular periférica

0,4 a 1 MCG/Kg

• Predomina el efecto alfa, manteniendo el beta • Cambia su efecto periférico a una acción alfa vasoconstrictora.

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INDICACIONES

 PARO CARDIORESPIRATORIO Y SHOCK ANAFILÁCTICO  A DOSIS BAJAS EN SÍNDROMES DE BAJO GASTO CARDIACO.

 A DOSIS ALTA EN SÍNDROMES DE BAJO GASTO CON RESISTENCIA VASCULAR DISMINUÍDA INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

NORADERNALIN A

Efecto inotrópico y vasopresor agonismo adrenergico Debil agonismo B2 adrenérgico Efecto sobre vasos pulmonares similar a la adrenalina Aumento PPC (escasos receptores vasculares) Disminuye flujo pulmonar, cutáneo, renal y esplacnico No aumento de lactato INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

NOREPINEFRINA

 AGONISTA POTENTE DE LOS RECEPTORES ALFA CON MUY POCA ACCIÓN EN LOS RECEPTORES BETA.

 INCREMETA LA PRESIÓN SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.

 EL GASTO CARDIACO SE MANTIENE O DISMINUYE.

 SE INCREMENTA LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA.

 DOSIS DE 0,05 A 2 MCG /Kg.

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INDICACIONES

 SHOCK SEPTICO REFRACTARIO A FLUIDOS  SOBRE TODO EN RESISTENCIAS VASCULARES SISTÉMICAS BAJAS  SE PUEDE USAR PRECOZMENTE.

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Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta analysis*.

 Crit Care Med.

2012 Mar;40(3):725-30  De Backer D 1 , Aldecoa C , Njimi H , Vincent JL .

 Conclusión: dopamina tuvo mayor mortalidad y probabilidad de causar arritmias.

 Norepinefrina tuvo menor mortalidad y menor probabilidad de causar arritmias.

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DOBUTAMINA

 AGONISTA SELECTIVO DE LOS RECEPTORES BETA  TIENE ACCIÓN INOTRÓPICA DIRECTA QUE PRODUCE AUMENTO DEL GASTO CARDIACO Y DISMINUCIÓN DE LAS PRESIONES DE LLENADO AURICULARES  AUMENTOS MENOS MARCADOS DE LA FC Y DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA QUE OTROS AGONISTAS BETA.

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INDICACIONES

    ESTADOS DE BAJO GASTO POR INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y SHOCK CARDIOGÉNICO CON RESISTENCIAS VASCULARES SISTÉMICAS NORMALES O ALTAS HIPERTENSIÓN PULMONAR CON FRACASO DE VENTRÍCULO DERECHO MEJORA DEL TRABAJO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO EN PECIENTES CON SHOCK SÉPTICO UNA VEZ NORMALIZADA LA PRESIÓN SANGUÍNEA DOSIS 2 A 40 MCG/Kg min INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

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MILRINONE

 Derivado de bipiridina  Inhibidor de la fosfodiesterasa III  Aumento del AMP c y GMPc  Perfil cardiovascular similar a la dobutamina  Vida media 30-60 seg INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES 2013 – Hospital de Emergencias Pediátricas

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Receptor β GTP α Activación de la proteína G γ Estimula la actividad de la adenil ciclasa ATPasa ATP 5´ AMP AMPc PDE PKA Calcio Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L Retículo sarcoplásmico Complejo actina miosina INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES 2013 – Hospital de Emergencias Pediátricas

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: MILRINONA

 AUMENTA LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO CARDIACO AL INCREMENTAR LOS NIVELES DE AMPc AL INHIBIR LA FOSFODIESTERASA  EL AUMENTO DEL AMPc GENERA UN EFECTO INOTRÓPICO, CRONOTRÓPICO, DROMOTRÓPICO EN LAS CÉLULAS MUSCULARES.

 DISMINUYE LAS RVS Y RVP ASÍ COMO LA POSTCARGA INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Aumento de la FC menor que dobutamina Mayor tendencia a disminución de la RVS Disminución de la presión de la arteria pulmonar como compensación a la disminución de pre y post carga Disminuye PVC, Presión en cuña, presión aortica media, Aumenta GC, FC Y volumen/latido Mejora función diastólica, vasodilatación coronaria y función ventricular Inhibe agregación plaquetaria y síntesis de citoquinas pro inflamatorias INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

INDICACIONES • INSUFICIENCIA CARDIACA • FALLA CARDIACA DERECHA DESVENTAJAS • VASODILATACIÓN E HIPOTENSIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DEL BOLO RÁPIDO • ARRITMIAS • NO USAR EN ESTENOSIS AÓRTICA INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

LEVOSIMENDAN

Efecto sensibilizador de la troponina C al Ca+ Unión al dominio N terminal de la troponina Vasodilatación venosa por cierre de los canales K ATP dependientes Sensibilizacion solo sobre la sistole no afecta relajacion diastolica ni ritmo cardiaco Aumento de flujo coronario Vida media 1 hora No hipotensión ni aumento de consumo de O2 INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Levosimendán

No afecta relajación la diastólica, la FC, ni aumenta la demanda de O2.

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INCREMENTADORES DE LA SENSIBILIDA DEL CALCIO

 MEJORA LA CONTRACTILIDAD CARDIACA SENSIBILIZANDO AL CALCIO  NO INCREMENTA EL CALCIO IÓNICO  SE UNE A LA TROPONINA C DE UNA MANERA CALCIO DEPENDIENTE  UNIÓN MIOSINA/ACTINA SIN GASTO DE ATP  CONTRACTILIDAD SIN DEMANDA ENERGÉTICA MIOCÁRDICA O CONSUMO DE OXÍGENO INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Clase III de sensibilizadores del calcio Inhibición PDEIII a altas dosis (leve) INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

INDICACIONES

 BAJO GASTO CARDIACO  MANEJO DE LA ICC DESCOMPENSADA  FALLO DE BOMBA  DOSIS  CARGA DE 12 A 24 MCG/Kg en 10 min Y MANTENIMIENTO DE 0,1 A 0,2 mcg/KG min INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

VENTAJAS

 VIDA MEDIA 30 MIN A 1,4 HORAS  95-98% UNIDO A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS  CONJUGADO A NIVEL HEPÁTICO Y ELIMINADO EN LA ORINA  SUS METABOLITOS ACTIVOS LE PODRÍAN PERMITIR TENER EFECTO HASTA POR 7 DÍAS.

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Metabolitos aún con acción sensibilizadora al calcio.

Levosimendan uso por 24 h por acumulación de OR-1896 (t 1/2 96 h).

Carga: 6–12 μ g/kg/min ( ↓ μ g/kg en 10 min, y se continúa infusión de 0.05–0.2 50% en pte renal) INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

IPDE III y dobutamina Levosimendán INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES 2013 – Hospital de Emergencias Pediátricas

Perfil hemodinámico de los diferentes inotrópicos

VASOPRESINA

 ES SINTETIZADA EN EL HIPOTÁLAMO  EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS ES LIBERADA POR PULSOS SEGÚN ESTÍMULOS OSMÓTICOS  A DOSIS ALTAS PRODUCE VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA EN PIEL, MÚSCULO ESQUELÉTICO, INTESTINO, TEJIDO ADIPOSO  PRODUCE VASODILATACIÓN CEREBRO VASCULAR INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

INDICACIONES

 MANEJO DEL SHOCK REFRACTARIO DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CATECOLAMINAS  DOSIS DE 0,5 mU/Kg/hora a un máximo de 10 mU/Kg/hora INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

DESVENTAJAS

 AUMENTO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE BILIRRUBINAS Y ENZIMAS HEPÁTICAS.

 PLAQUETOPENIA  ACIDOSIS LÁCTICA  A DOSIS ALTAS ISQUEMIA MIOCÁRDICA, CUTÁNEA, ESPLÁCNICA E INSUFICIENCIA HEPÁTICA.

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VASODILATADORES

NITROGLICERINA • VASODILATADOR DIRECTO • MAYOR EFECTO SOBRE VENAS QUE SOBRE ARTERIAS • MENOR EFECTO SOBRE LA PRESIÓN QUE EL NITROPRUSIATO • EFECTO BENÉFICO POTENCIAL SOBRE ARTERIAS CORONARIAS DESVENTAJA • METAHEMOGLOBINEMIA • RIESGO LUEGO DE 48 HORAS DE USO INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

NITROPRUSIATO • VASODILATADOR VENOSO Y ARTERIAL.

• VIDA MEDIA CORTA • ACTIVIDAD TITULABLE • HTA • BAJO GASTO CON INCREMENTO DE RVS • CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DOSIS DE 0,3 A 10 MCG/KG min

NITROPRUSIATO

 DESVENTAJAS  HIPOTENSIÓN  CIANURO COMO METABOLITO TÓXICO INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

OTRAS PARTICULARIDADES DE LOS INOTRÓPICOS EN NIÑOS

DROGA DOSIS VIDA MEDIA CONCENTRACIÓN MÁXIMA COMPATIBILIDA EN mcg/kg/min

DOPAMINA 1 – 20 MÁXIMO 50 mcg 2 min DOBUTAMINA 2- 20 MÁXIMO 40 mcg 2 min ADRENALINA 0,1 A 1 mcg 5 min 6000 mcg/ml 600 mg /100 ml 5000 mcg/ ml 500 mg / 100 ml 64 mcg/ ml 6,4 mg / 100 ml DEXTROSA O CLORURO DEXTROSA O CLORURO DEXTROSA O CLORURO INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

DROGA DOSIS EN mcg/kg/min

NORADRENALINA 0,05-2 mcg

VIDA MEDIA CONCENTRACIÓN MÁXIMA

NITROGLICERINA 0,25-20 mcg NITROPRUSIATO MILRINONA 0,3-10 mcg 50 mcg/Kg carga. Luego 0,25-1 mcg 5 min 4 min Menor de 10 min Alrededor de 2 horas 16 mcg/ml 1,6 mg /100 ml 400 mcg/ ml 40 mg / 100 ml 1000 mcg/ml 100 mg /ml 500 mcg/ ml 50 mg /100 ml

COMPATIBILIDAD

No con cloruro solo variable SÓLO DX Cloruro o dextrosa INOTRÓPICOS EN PEDIATRIA – INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO DE SAN BORJA

Imagen de la semana. Med Clin (Barc). 1998;111:520-. - vol.111 núm 13

MUCHAS GRACIAS