Transcript Objet - International Diabetes Federation

Formation pour la rédaction de
demandes de subventions en
recherche translationnelle programme BRiDGES de la FID
BRiDGES, un projet de la FID soutenu par une bourse d'études accordée par Eli Lilly and Company
Formation et supports développés par K. M. Venkat Narayan et Mary Beth Weber
Rollins School of Public Health, Emory University
Remerciements
• Pour leurs idées, leurs commentaires,
leurs diapositives et leur aide, nous
tenons à remercier :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Frank Vinicor
Edward Gregg
Carol Mangione
Monique Hennink
Russell Glassgow
Michael Engelgau
David Williamson
Ping Zhang
Mark Hutcheson
Introduction à la recherche
translationnelle
DISTRIBUTION
DISPONIBILITÉ
EFFICIENCE
EFFICACITÉ RÉELLE
EFFICACITÉ
POTENTIELLE
RECHERCHE
FONDAMENTALE
DETSKY, 1990
La recherche translationnelle convertit les
connaissances actuellement disponibles en
mesures utiles pour la pratique clinique et en
santé publique au quotidien. Elle a pour but
d'évaluer la mise en œuvre des standards de
soin, de comprendre les obstacles à leur
application et d'intervenir à tous les niveaux
des soins et de la santé publique afin
d'améliorer la qualité des soins et l'état de
santé, en ce compris la qualité de vie.
Narayan et al. Ann Intern Med, 2004
Comparaison entre recherche
étiologique et translationnelle
• Comprendre la cause
Changer la pratique
• Efficacité potentielle
Efficacité réelle
• Facteurs au niveau du
patient (essentiellement
biologiques)
Facteurs au niveau du
patient, du prestataire
et du système
• Validité interne
Généralisabilité
• Cible : cas rares
Cible : cas courants
• Bienfait relatif
Bienfait absolu
• Qualité = facteur absolu
et statique
• Santé parfaite
pour quelques-uns
Qualité = facteur relatif et
dynamique
Narayan et al. Diabetes Care
Santé optimale pour
beaucoup
Types de recherche
translationnelle
• La translation de phase 1 (dite "du banc
d'essai au chevet") applique des découvertes
scientifiques élémentaires aux soins de santé
dans des conditions contrôlées, c'est-à-dire
dans le cadre de la recherche clinique.
• La translation de phase 2 encourage
l'adoption des résultats de recherches
cliniques prometteuses par le système de
soins de santé de la communauté dans des
conditions non contrôlées et (souvent) non
contrôlables.
http://www.niddk.nih.gov/fund/other/Diabetes-Translation/conf-publication.pdf
Principes posés par un
observateur raisonnable
• Toute nouvelle science biomédicale et
comportementale prometteuse doit être
proposée de manière rapide et universelle
à tout patient susceptible d'en bénéficier
• L'amélioration de la condition humaine
rendue possible grâce à la nouvelle
science doit être suffisante pour favoriser
l'adoption de cette dernière à grande
échelle par notre système de soins de
santé et les patients concernés
C'est malheureusement rarement
le cas
• Dans le monde réel, la translation de
phase 2 tâtonne avec, pour résultat,
une situation très inégale,
extrêmement fragmentaire et
décevante d'un point de vue social
Les choses peuvent toutefois
changer
• Mise en œuvre de projets de recherche
translationnelle bien conçus
• Ce séminaire vise à vous donner :
– Des informations sur les composantes
nécessaires d'un projet
– Des conseils pour la rédaction d'une demande
de subvention
– Des solutions pour éviter les pièges courants
Rédaction d'une demande de
subvention pour la recherche
translationnelle
Vue d'ensemble de la présentation
1. Objet et objectifs de l'étude
2. Contexte
3. Plan de la recherche
4. Durabilité
5. Budget
1. Objet et objectifs de l'étude
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
Objet
durabilitéet
d'unobjectifs
programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
Objet : Précise la finalité de l'étude de
sur le style de vie en mesurant les changements
manière explicite, en incluant des
entre les groupes par rapport à :
détails essentiels sur la recherche. Cet
• Résultat principal : incidence du T2DM
objet peut également prendre la forme
• Résultats
secondaires
: poids,
pourcentage de
d'une question
ou d'une
hypothèse.
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
Objectif
: Décrit randomisé
la manièreenglobant
dont les chercheurs
d'un
essai contrôlé
répondront
à ladu
question
de labénéficiant
recherche
700 personnes
au stade
pré-diabète
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Objet et objectifs
• Objet 1 :
L'éducation des pairs et les groupes de
soutien peuvent-ils être utilisés pour
influencer les choix liés au style de vie et
prévenir l'obésité chez les hommes vivant
à Karachi ?
Exemple d'objet
• Objet 1 :
L'éducation des pairs et les groupes de
soutien peuvent-ils être utilisés pour
influencer les choix liés au style de vie et
prévenir l'obésité chez les hommes vivant
à Karachi ?
• Problèmes :
– Conception de l'étude ?
– Le résultat concernant les choix liés au style
de vie est vague
Objet et objectifs :
informations générales
• Commencez par un résumé de la
nécessité de cette recherche
• Indiquez clairement l'objectif principal
de vos recherches sous la forme de buts à
atteindre ou d'une hypothèse
• Décrivez brièvement le déroulement du
projet au travers d'objectifs ou d'un
paragraphe
• Longueur : 1-2 pages
Objet et objectifs :
informations générales
• Après avoir lu la section Objet, le lecteur
doit être en mesure de :
– Établir la nécessité de votre projet
– Reconnaître la nécessité du projet
– Résumer l'objectif principal et les méthodes
générales de votre projet
– Être impatient et intéressé à l'idée de lire le
reste de votre proposition
Questions et discussion
2. Contexte
Contexte
• Résumé de la littérature pertinente
– Le problème auquel s'attaque votre projet
– D'autres études abordant ce problème
– Mise en exergue des lacunes de la littérature
– La recherche au cœur de la translation
– Défense des théories et des méthodes que
vous utilisez
– Terminer par un résumé clair
• Recherche préliminaire
• Longueur : 1-2 pages
Contexte
• La section Contexte doit être :
– Complète mais succincte
– Bien écrite
– Facile à lire et à suivre
• Sous-titres
– Pertinente
Questions et discussion
3. Plan de la recherche
Composantes du plan de la
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Choix de la conception de l'étude
la plus pertinente
• Conception de l'étude
– Doit être étroitement liée à l'objet de
l'évaluation
– Doit reposer sur un cadre théorique de
changement comportemental
– Doit d'abord envisager des conceptions
randomisées
– Des conceptions non randomisées ou dans le
cadre desquelles l'unité de randomisation
n'est pas le participant peuvent s'avérer plus
appropriées pour les questions qui touchent à
la recherche translationnelle
Choix de la conception de l'étude
• L'un des défis de la recherche
translationnelle est que les interventions
sont généralement complexes (plusieurs
facettes avec des changements
simultanés en divers endroits de
l'organisation)
• Le contrôle exercé par le chercheur sur
la mise en œuvre de l'intervention est
variable
Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003 ; 12 ; 47-52
Étapes clés du plan de la
recherche avant l'étude définitive
• Développement d'une base théorique
pour l'intervention
• Définition des composants de
l'intervention
• Études préliminaires des données
observationnelles + recherche qualitative
afin de peaufiner l'intervention et
l'évaluation planifiée
• Évaluation définitive
Eccles M, et al. Qual Saf Health Care 2003 ; 12 ; 47-52
Types d'études
• Conceptions non expérimentales
quantitatives
• Conceptions expérimentales quantitatives
o Randomisation
• Conceptions qualitatives
• Interventions multifactorielles à plusieurs
niveaux
• Recherche communautaire participative
Conceptions non expérimentales
quantitatives
• Conceptions transversales
• Non contrôlées avant et après (études de
cohorte observationnelles longitudinales)
• Contrôlées avant et après
• Analyses chronologiques
• En recherche translationnelle, il peut y
avoir des obstacles politiques, pratiques
et éthiques aux conceptions randomisées
– celles-ci doivent néanmoins être
envisagées en premier
Conceptions non expérimentales
quantitatives
• Le contrôle sur la mise en œuvre de
l'intervention peut être limité…
– Point fort : très "monde réel"
– Point faible : difficile de déterminer ce qui s'est
réellement passé ou les "résultats" qui auraient
changé
– Le chercheur doit documenter la mise en œuvre à
travers des environnements hétérogènes
• L'absence de contrôles randomisés
constitue toujours une menace pour la
validité interne, mais ce choix doit être
replacé dans le contexte de la question de
la recherche et des objectifs de l'étude
Non contrôlées avant et après
• Faciles à réaliser
• Les tendances séculaires font qu'il est
difficile d'imputer les changements à
l'intervention
• Surestimation probable du bienfait des
interventions visant à améliorer la
qualité
Contrôlées avant et après
• Une population de contrôle présentant des
caractéristiques similaires est identifiée
• Des données de référence et postintervention sont recueillies auprès des
populations de contrôle et ayant fait
l'objet de l'intervention
• Protège contre les tendances séculaires
• Les caractéristiques de base peuvent
différer, même au sein de groupes bien
équilibrés
Contrôlées avant et après
• L'examen de l'ampleur des changements
au sein du groupe n'est pas pertinent
• Les analyses de ces données doivent
prendre en compte le regroupement par
site, en particulier si l'intervention se fait
au niveau organisationnel
Conceptions chronologiques
• L'intervention améliore-t-elle les soins davantage
que la tendance séculaire observée ?
• Exige la collecte de données à de multiples
reprises tant avant qu'après l'intervention afin de
comprendre l'ampleur de la tendance séculaire
• L'analyse doit expliquer l'auto-corrélation de
données recueillies en de multiples points dans le
temps
• Point fort : aucun groupe de contrôle n'est
nécessaire
– Points faibles : vous devez recueillir des données à
plusieurs reprises et la conception n'empêche pas la
survenue d'autres événements en même temps que
l'intervention
Types d'études de l'intervention
• Essais randomisés ou quasi randomisés
• Série chronologique interrompue
– Intervention définie
– 3 points dans le temps avant et après
• Études non randomisées avec des contrôles
sur un deuxième site
– Données recueillies avant et après l'intervention
– L'interprétation dépend de la comparabilité des
sites
• La plupart consistent en des évaluations
intra-systèmes plutôt qu'inter-systèmes
Conceptions expérimentales
quantitatives
• Essais contrôlés randomisés au niveau de
patients individuels
• Essais contrôlés randomisés par grappes
• Conceptions plus solides pour
l'établissement d'une relation causale
• Souvent difficiles à mettre en œuvre…
mais il est important de les envisager
Essais contrôlés randomisés
• Considérés comme la solution idéale
– Répartition aléatoire entre le groupe de contrôle et
celui faisant l'objet de l'intervention
– Meilleure façon de s'assurer que les facteurs connus et
inconnus susceptibles d'influencer l'efficacité de
l'intervention sont équilibrés au sein des deux groupes
de comparaison
• En plus d'être longs, coûteux et complexes, ces
essais peuvent exiger un grand nombre de
groupes et les critères d'inclusion stricts
limitent la capacité de généralisation
• Ne permettent pas toujours de déterminer si
une intervention est à même d'améliorer la
pratique d'usage
Randomisation et échantillonnage
aléatoire
• Randomisation = processus consistant à
répartir des personnes au hasard entre
différents groupes d'étude
– Contrôle de la confusion
• Échantillonnage aléatoire = processus de
sélection d'un groupe aléatoire au sein
d'une population plus large
– Capacité de généralisation
Niveau de randomisation
• Patient
• Professionnel de la santé
• Cabinet/hôpital
• Groupe de prestataires
• Plan de santé
• Communauté
NIVEAU BAS
NIVEAU ÉLEVÉ
LOGISTIQUE
CONTAMINATION
CAPACITÉ,
Niveau de randomisation
• À des niveaux de randomisation supérieurs, la
mesure des caractéristiques pré-intervention
revêt une importance cruciale
• Il est impératif de prendre en compte la
stratification des caractéristiques de base
susceptibles d'influencer l'efficacité de
l'intervention
• La randomisation par grappes risque de violer le
principe d'indépendance des observations au sein
d'une grappe
– Deux patients fréquentant le même cabinet ont plus de
chances de présenter des similitudes plus nombreuses que
trois patients de cabinets différents
– Nécessité de pouvoir estimer le coefficient de corrélation
intra-grappe (ICC)
Randomisation par grappes
• De nombreuses interventions visant à améliorer la
qualité se déroulent au niveau du prestataire ou
du système, la randomisation au niveau du
patient risquant d'entraîner une contamination.
• La randomisation à un niveau supérieur réduit la
contamination, mais affecte votre capacité et
votre aptitude à détecter des différences de
résultats significatives d'un point de vue clinique.
Le risque de biais est en outre beaucoup plus
grand.
• Il faut donc randomiser à un niveau supérieur,
mais recueillir les données au niveau du patient.
Analyse de la randomisation par
grappes
• L'analyse au niveau de la grappe utilise celle-ci
en tant qu'unité de randomisation et d'analyse.
– Chaque groupe est traité en tant que point de donnée
unique (inefficace !)
• Les analyses au niveau du patient sont ajustées
en fonction de la grappe.
• Les analyses au niveau du patient permettant
d'établir une corrélation entre les grappes sont
modélisées de manière explicite ; la nature
hiérarchique des données est prise en compte
dans l'analyse.
• L'unité de randomisation doit être prise en
compte dans toutes les analyses.
Études qualitatives
• Les résultats des études qualitatives peuvent
fournir des informations cruciales pour la
translation, dans des environnements réels,
d'interventions qui se sont avérées efficaces
lors d'essais cliniques
• Significations, définitions et caractéristiques du
phénomène
• Accroître l'acceptabilité, la pertinence
culturelle et la faisabilité
• S'appuyer sur la littérature existante peut ne
pas être suffisant
Types de recherche qualitative
1. Observation directe
–
Observer sans interagir
Types de recherche qualitative
1. Observation directe
2. Documents écrits
Types de recherche qualitative
1. Observation directe
2. Documents écrits
3. Interviews en profondeur
– Interviews individuelles
– Réunions de groupe
Questions à poser avant d'intégrer la
recherche qualitative dans votre étude
• La recherche qualitative est-elle la
meilleure solution pour répondre à la
question de la recherche ?
• La méthodologie est-elle adaptée à la
question de la recherche ?
– Justifiez votre méthode de recherche
Études combinant plusieurs
méthodes
• "La recherche quantitative excelle pour
ce qui est de résumer de gros volumes de
données et de faire des généralisations
sur la base de perceptions statistiques.
La recherche qualitative est quant à elle
particulièrement efficace pour ce qui est
de "raconter l'histoire" du point de vue du
participant, en fournissant de nombreux
détails descriptifs qui replacent les
résultats quantitatifs dans leur contexte
humain."
Trochim, W. M. K., Research Methods Knowledge Base : www.socialresearchmethods.net
Contexte des interventions
multifactorielles à plusieurs niveaux
• Nous vivons dans des contextes :
patients, familles, prestataires de soins,
cliniques, systèmes de santé, sociétés
• Il est difficile de changer les
comportement et d'améliorer la qualité
• Des interventions multiples sont plus
efficaces qu'une intervention unique
• Le diabète et l'obésité sont des
conditions chroniques : modèles de soins
chroniques / maladie chronique
Recherche communautaire
participative
• Cible au sein de la communauté :
populations généralement vulnérables et
difficiles à atteindre
• Collaboration : partenaires
communautaires et académiques
• Relations d'égalité
• Bienfait de la communauté
– Mise en œuvre d’interventions en fin de
compte
– Réduction des disparités
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Résultats de l'étude
• Un résultat principal
• Un ou plusieurs résultats secondaires
• Résultats à court, moyen et long terme
Objet : Évaluer l'efficacité, la rentabilité et la
durabilité d'un programme communautaire de
prévention du diabète à Chenaï, en Inde, au moyen
d'un essai contrôlé randomisé englobant
700 personnes au stade du pré-diabète bénéficiant
soit de conseils standard sur le style de vie, soit d'une
intervention sur le style de vie intensive, peu
coûteuse et adaptée au contexte culturel
– Objectif 1 : Évaluer l'efficacité de l'intervention
sur le style de vie en mesurant les changements
entre les groupes par rapport à :
• Résultat principal : incidence du T2DM
• Résultats secondaires : poids, pourcentage de
graisse corporelle, indice de masse corporelle,
rapport taille-hanches, glycémie à jeun,
pression artérielle, lipides dans le plasma,
activité physique et régime alimentaire
Continuum des résultats au niveau
des soins de santé
Résultats
immédiats
Apprentissage
Connaissances
Acquisition de
compétences
Résultats
intermédiaires
Changement
de
comportement
Résultats postintermédiaires
Amélioration
des indicateurs
cliniques
Résultats à
long terme
Amélioration
de l'état de
santé
Résultats de l'étude
• Peuvent avoir un caractère quantitatif ou
qualitatif
• Doivent être rationnels par rapport à la
conception de l'étude et à la question de
recherche
• Doivent être concrets
Que signifie "concret" ?
• Fiable et valide
• Succinct et/ou intéressant
• En rapport avec l'environnement et la
question
• Applicable à grande échelle :
alphabétisation, culture, langue
• Fardeau raisonnable sur les participants à
l'étude
Complexité : la pilule
amaigrissante magique
Phase de dissémination
Concept
% affecté
50 % d'utilisation clinique
Adoption
50 %
50 % des cliniciens prescrivent
le médicament
Adoption
25 %
50 % des patients acceptent le
médicament
Portée
12,5 %
Mise en œuvre
6,2 %
Efficacité réelle
3,2 %
Maintenance
1,6 %
50 % suivent le régime
correctement
50 % de ceux qui le prennent
y trouvent des avantages
corrects
50 % continuent d'y gagner
après 6 mois
Au niveau de l'individu
Dimensions et
définitions selon Re-aim
DIMENSION
PORTÉE
EFFICACITÉ
POTENTIELLE /
EFFICACITÉ RÉELLE
www.re-aim.org
DÉFINITION
• Taux de participation parmi les
personnes éligibles
• Représentativité des
participants
• Effets sur le résultat principal
recherché
• Impact sur la qualité de vie et
résultats négatifs
Les deux
Au niveau de
l'environnement
Dimensions et
définitions selon Re-aim
DIMENSION
DÉFINITION
ADOPTION
• Taux de participation au sein des
environnements possibles
• Représentativité des environnements
participants
MISE EN ŒUVRE
MAINTENANCE
www.re-aim.org
• Degré de déroulement de
l'intervention comme prévu
• Durée et coûts de l'intervention
• (Individu) Effets à long terme de
l'intervention ( 6 mois)
• (Individu) Impact de l'abandon sur
les résultats
• (Environnement) Degré de poursuite
ou de modification du traitement
Pourquoi des mesures multiples ?
• Les cliniciens et les décideurs politiques
mettent l'accent sur différents problèmes
pour plus d'efficacité
• Recherche
– Résultats biologiques / économiques
– Court terme / long terme
– Centrée sur le patient / le prestataire de
soins/système
– Au niveau du patient / de l'environnement
Exemples de résultats
• Mesures quantitatives
• Mesures qualitatives
• Types de résultats
–
–
–
–
Biologiques
Psychosociaux
Comportementaux
Économiques
Mesures quantitatives
• Incidence - pourcentage de nouveaux cas
d'une maladie ou d'une condition
apparaissant au cours d'une période
donnée
– Par exemple, 20 % des contrôles et 10 % des
participants du groupe faisant l'objet de l'intervention
ont développé le diabète au cours de l'étude
• Prévalence - pourcentage de cas existants
d'une maladie ou d'une condition à un
moment donné dans le temps
– Par exemple, 7,8 % de la population américaine sont
atteints de diabète
Mesures quantitatives
• Risque absolu (différence de risque) - la
probabilité qu'un événement survienne
chez des personnes non soumises au
traitement moins la probabilité d'une
telle survenue chez les individus soumis
au traitement
– Dans le programme de prévention du
diabète :
• Incidence du diabète dans le groupe
placebo = 11 %
• Incidence du diabète dans le groupe
faisant l'objet de l'intervention = 4,8 %
• Risque absolu = 11 % - 4,8 % = 6,2 %
Mesures quantitatives
• Risque relatif - risque de développer une maladie
ou un événement en cas d'exposition
=
Probabilité de survenue chez les personnes exposées
Probabilité de survenue chez les personnes non exposées
– La probabilité de développer un cancer est de 20 %
chez les fumeurs.
– La probabilité de développer un cancer est de 1 % chez
les non-fumeurs.
– Risque relatif = 20. En d'autres termes, les fumeurs ont
20 fois plus de risques que les non-fumeurs de
développer un cancer.
Mesures quantitatives
• Rapport de cotes - probabilité qu'un événement
se produise dans un groupe (p) par rapport à la
probabilité que ce même événement se
manifeste dans un autre groupe (q)
= p/(1-p) = p*(1-q)
q/(1-q)
q*(1-p)
– Si 90 hommes sur 100 et 20 femmes sur 100
fument, le rapport de cotes du tabagisme
chez les hommes par rapport aux femmes
sera de 36.
Mesures qualitatives
• Thèmes de discussion
• Opinions
• Connaissances
• Acceptabilité du programme
Résultats biologiques
• Exemples
–
–
–
–
–
Incidence du diabète
Glycémie
Hémoglobine A1c
Poids
Pression artérielle
Résultats psychosociaux
• Exemples
–
–
–
–
Qualité de vie
Intégration au sein de la communauté
Dépression
Anxiété
Qualité de vie (QV)
• Face à l'augmentation des maladies
chroniques, l'importance accordée aux
mesures de santé objectives (mortalité et
morbidité) diminue au profit de mesures
subjectives (santé sexuelle et génésique,
QVLS)
• L'image de la personne/du patient gagne en
importance
• Importance croissante des aspects
économiques
• Changements au niveau de l'organisation et de
la fourniture des soins de santé
De quelle manière la qualité de
vie est-elle mesurée ?
• La qualité de vie est un concept
multidimensionnel correspondant à la
perception subjective que se fait un
individu de son bien-être physique,
émotionnel et social et incluant à la fois
des éléments cognitifs (satisfaction, par
exemple) et émotionnels (bonheur, par
exemple)
Campbell A, et al. The Quality of American Life, New York, Russell Sage, 1976
Mesure de la qualité de vie
• Spécifique à la maladie
– Concentration sur des problèmes spécifiques
– Hypoglycémie, injections d'insuline,
autosurveillance de la glycémie, restrictions
alimentaires
– DQOL, Diabetes-39, PAID, DTSR
• Générale
– Utilisation au sein de groupes d'individus en
bonne santé et malades
Qualité de vie liée à la santé
(QVLS)
• La QVLS fait référence à l'impact de
certains aspects de la santé d'un individu
sur sa qualité de vie ou son bien-être
général ou à la valeur qu'un individu
accorde à son état de santé
QVLS générale : méthodes de
mesure
• Profil de santé : approche non basée sur
les préférences (par exemple, SF-36, SIP)
– Ne permet pas de produire de score unique
– Ne peut pas être utilisée pour une évaluation
économique
• Mesure de l'utilité : approche basée sur
les préférences (par exemple, QWB, HUI,
EUROQOL)
– Permet de produire un score unique
– Conçue pour l'évaluation économique
Mesures globales de la qualité de
vie (non basées sur les préférences)
• Questionnaire de santé Medical Outcomes
Study Short-Form (SF-36, SF-20, SF-12)
– Les mesures des limitations du rôle et du
fonctionnement physique et social
permettent de cerner les
dysfonctionnements comportementaux
– La santé mentale, la perception de l'état de
santé général et la douleur reflètent des
éléments subjectifs
– Disponible dans de nombreuses langues
Années de vie ajustées sur la qualité
(QALY)
• Mesure récapitulative des résultats
intégrant la qualité ou l'utilité d'un état
de santé avec la durée de survie
Matrice QALY
• Une maladie ou une intervention peut
avoir deux effets possibles :
– Prolonger la vie
– Améliorer la qualité de vie liée à la santé
• L'indicateur QALY combine ces deux
effets selon un processus multiplicatif
Calcul de l'indicateur QALY
• Attribuez un score correspondant à la
qualité de l'état de santé au cours des
différentes périodes de la survie
– Par exemple :
santé optimale = 1
mort = 0
cécité = 0,8
– La "qualité" de l'état de santé est souvent
qualifiée d'utilité
• Additionnez les utilités au cours des
différentes périodes
QALY gagnées grâce à une
intervention
1
sans programme
Qualité de vie liée à la santé
Santé
optimale
avec programme
0
Durée (années)
Décès
sans le
programme
Décès
avec le
programme
Résultats comportementaux
• Exemples
– Respect
– Phase de changement
– Changement de comportement
Résultats économiques
• Exemples
– Coût
– Coût-efficacité
– Coût-utilité
Coût et coût-efficacité
• Les ressources en soins de santé sont
limitées
• Certaines interventions ont plus de valeur
que d'autres
• Tous les choix de soins de santé faits ont
un "coût d'opportunité"
• Les décideurs politiques, les agences de
santé publique, les assureurs, les
prestataires de soins, les patients, etc.
sont tous amenés à faire des choix de soins
de santé
Questions abordées par les
analyses économiques
• Quel est le coût d'une maladie ?
• Quel est le coût du traitement ou de la
prévention de la maladie ?
• Quels sont les avantages par rapport aux
coûts ? (Autrement dit, quelle est la
valeur des interventions ?)
COÛT
Alternative
plus efficace,
mais plus coûteuse
Alternative
moins efficace
et plus coûteuse
B
E
D
Alternative
moins coûteuse, mais
moins efficace
A
RÉSULTAT
C
Alternative
plus efficace
et moins coûteuse
Conceptions d'étude générales en
économie de la santé
• Analyses de coût
• Analyses coût-efficacité
• Analyses coût-utilité
Teutsch and Harris, Prevention Effectiveness, 1996
Analyse de coût
• Quel est le coût d'une intervention, d'un
programme ou d'une maladie ?
Analyse coût-efficacité
• Outil analytique au moyen duquel les
coûts et les effets d'un programme sont
comparés à ceux d'un autre programme
ou à l'absence d'intervention
• Exprimée en termes de différence de
coût divisée par la différence de résultats
Gold et al. Cost-effectiveness in Health and Medicine, 1996
Exemple de coût-efficacité
• Chez les plus de 25 ans, le dépistage dans
le cabinet du médecin coûte chaque
année 236 449 dollars par année de vie
gagnée en comparaison avec l'absence de
dépistage.
CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998
Analyse coût-utilité
• Type d'analyse coût-efficacité dans le
cadre de laquelle le résultat est ajusté
afin de refléter l'impact de l'intervention
sur la qualité de vie
• Définie comme la différence de coût
divisée par la différence d'années de vie
gagnées ajustées sur la qualité (QALY)
Exemple de coût-utilité
• Chez les plus de 25 ans, l'utilité du coût
d'un dépistage opportuniste du diabète
est de 56 649 dollars par année de vie
ajustée sur la qualité supplémentaire
gagnée, en comparaison avec l'absence
de dépistage
CDC Diabetes Cost-effectiveness Group, JAMA, 1998
Techniques de base pour la réalisation
d'études de coût-efficacité
• Dans le cadre de l'essai : examen des
coûts et des effets à l'aide de données
réelles recueillies dans le cadre d'un essai
clinique
• Sur la base d'un modèle : simulation des
coûts et des effets pendant toute la
durée de vie à l'aide de modèles et de
données mathématiques issus de la
littérature
Perspectives de l'étude
• Qui est affecté par les choix en matière
d'affectation des ressources de santé ?
• En faveur de qui les décisions sont-elles
prises ?
• Qui en retire des avantages en termes de
santé et qui paie pour cela ?
• Les réponses à ces questions définissent
les perspectives d'une évaluation
économique
Gold MR et al. Cost-Effectiveness in Health and Medicine, Oxford University Press, NY, 1996
Trois grandes perspectives
• Système de santé : une organisation de
santé peut ne prendre en compte que les
coûts liés aux services cliniques qu'elle
propose
• Payeur : un employeur peut prendre en
compte d'autres coûts affectant la
productivité de ses employés
• Sociétal : les coûts directement encourus
par les patients sont également pris en
compte
Concepts liés aux coûts
• Coût d'opportunité
• Coût marginal
• Actualisation du temps
• Types de coûts
Définition économique
• Dans la théorie économique, le terme
"coûts" fait référence à la valeur des
avantages escomptés, lesquels peuvent
être ou non mesurables en dollars
Richardson J. Economic evaluation of health promotion : Friend or foe ?
Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53.
Coût d'"opportunité"
• Dans la mesure où il est impossible de
dépenser un même dollar à deux endroits
à la fois, le coût d'opportunité est la
valeur de l'opportunité escomptée en
dépensant les ressources à un endroit et
pas à un autre
Coûts "marginaux" ou totaux
• L'évaluation économique des
interventions de santé se préoccupe
généralement des coûts marginaux et pas
des coûts totaux d'une intervention.
Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53.
Qu'entend-on par "marginal" ?
• Le terme "marginal" représente
simplement la différence entre deux
quantités.
• Le coût marginal est calculé en
soustrayant du coût total de A le coût
total de B :
Coût marginal = $A - $B
Actualisation du temps
• Pratique consistant à réduire la valeur
des coûts lorsqu'ils surviennent dans le
futur de manière à pouvoir les comparer
aux coûts actuels
Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53.
Actualisation du temps :
pourquoi ?
• Les fonds qui ne sont pas dépensés dans des
programmes de santé peuvent être investis
et rapporter un intérêt.
– Ces fonds pourront être utilisés à une date
ultérieure pour acheter plus de soins de santé.
– Mais, une fois cette date ultérieure atteinte,
le même argument pourrait être avancé.
– Ces fonds pourraient dès lors ne jamais être
utilisés pour couvrir des dépenses de santé.
• D'où la nécessité d'exprimer les coûts en
fonction de la même période de temps,
c'est-à-dire la valeur actuelle.
Richardson J. Aust NZ J Public Health 1998 ; 22:247-53
Actualisation du temps : conversion
des coûts futurs à la valeur actuelle
Année Année Année Année
1
2
3
4
Projet A
30 000
----
-----
6 000
8 000
8 000
----
Valeur actuelle
30 000
Coût=30 000
Projet B
Coût=30 000
8 000 6 000
+8 000/(1+0,03)
+8 000/(1+0,03)2
+8 000/(1+0,03)3
= 28 629
Types de coûts
• Médicaux directs :
– Coûts de l'intervention elle-même
• ex. : temps consacré par le médecin, tests de laboratoire
– Coûts des soins de routine
• ex. : traitement de complications microvasculaires
– Coûts du traitement des effets secondaires
• ex. : hypoglycémie
• Non médicaux directs :
– Coûts encourus par le patient
• ex. : tapis roulant, chaussures de sport
• Indirects :
– Coût de la perte de productivité due à la
maladie
– Coût de la perte de productivité due au décès
Mesures de la "valeur"
• Rapport coût-efficacité
• Année de vie ajustée sur la qualité
• Rapport coût-utilité
Rapport coût-efficacité
• Rapport coût-efficacité = différence de
coût divisée par la différence d'efficacité
• Différence de coût =
coût avec un programme −
coût sans le programme
Que couvre le coût ?
Coût total =
Coûts médicaux directs +
Coûts non médicaux directs +
Coûts indirects
Que couvre l'efficacité ?
• L'efficacité est une mesure des résultats
de santé
• Exemples :
– Nombre de cas de diabète évités
– Nombre de jours de vision épargnés
– Nombre d'années de vie gagnées
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Mesure des résultats de l'étude
• Vous devez prévoir ce qui suit lors de la
conception de votre étude :
– La manière dont les résultats seront mesurés
– L'utilisation de tests/instruments d'étude
validés
– Le calendrier des tests de l'étude
– Attitude raisonnable vis-à-vis de l'ampleur
des changements
Éléments à inclure dans votre
demande de subvention
• Présentez un tableau de tous les tests de
l'étude et le programme des tests
• Décrivez la procédure que vous suivrez
pour mesurer l'ensemble des résultats
principaux et secondaires, ainsi que les
autres résultats
• Incluez des descriptions des tests de
dépistage, de base et de suivi
• Évaluez l'efficacité de la randomisation
et du recrutement, ainsi que le respect
Test de l'étude
• Décrivez clairement la procédure de
collecte des données
– Quelles méthodes utiliserez-vous pour
enregistrer les données ?
– Qui collectera les données ?
– Quand et où la collecte des données
s'effectuera-t-elle ?
– Soyez systématique dans la collecte des
données et la génération de rapports
– Expliquez en quoi vos choix sont liés à la
question de la recherche
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Échantillon de l'étude
• Votre échantillon doit refléter la communauté
cible plus large
• Critères d'exclusion et d'inclusion
• Recrutement
– Quelle est la population visée par votre
étude ?
– Comment et où entrerez-vous en contact
avec ?
– Pour une recherche qualitative, le but est de
recruter un échantillon riche en informations
Taille de l'échantillon
• Capacité - probabilité de rejet d'une
hypothèse fausse nulle (1-β)
• Dépend de la conception de l'étude et de
la méthode de randomisation, de la
capacité souhaitée, du taux d'erreurs de
type I et du résultat étudié
– Logiciels : SIZ, PASS, Egret
– Calculatrices de taille d'échantillon en ligne
Taille de l'échantillon
• Exemples de calculatrices de la taille de
l'échantillon en ligne (voir le polycopié) :
– http://www.openepi.com/Menu/OpenEpiMenu.htm
– http://stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Calendrier de l'étude
Mois
Activité
Recrutement et
dépistage
Test de base et
randomisation
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Intervention
• Décrivez les groupes de contrôle et
faisant l'objet de l'intervention
– Ne réinventez pas la roue - utilisez des interventions
déjà testées chaque fois que possible
• Procédures de randomisation
• Cadre théorique
Cadres théoriques pour la
recherche comportementale
1. Phases de changement
2. Modèle de croyances en matière de
santé
3. Locus de contrôle
4. Diffusion des innovations
1. Phases de changement
http://www.adultmeducation.com/FacilitatingBehaviorChange.html
2. Modèle de croyances en
matière de santé
http://en.wikipedia.org/wiki/Health_Belief_Model
3. Locus de contrôle
• Aspect de la personnalité expliquant qui,
d'après un individu, contrôle les
événements qui se produisent dans sa vie
• Les événements (vie, mort, etc.) peuvent
être considérés comme étant contrôlé au
niveau interne ou externe :
– Interne - l'individu est aux commandes de sa
vie
– Externe - quelque chose ou quelqu'un l'environnement, d'autres personnes, une
puissance supérieure - contrôle les décisions
et la vie de l'individu
4. Diffusion des innovations
http://cq-pan.cqu.edu.au/david-jones/Reading/Adoption/onweb/
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Logiciels d'analyse et de gestion
des données
• Saisie et gestion des données :
– Excel, Access
• Analyse des données textuelles :
– Nudist, Atlas/ti, MAXqda
• Analyse des données quantitatives :
– Epi Info, SAS, SUDAAN, Stata, WesVar, SPSS
Plan d'analyse des données
• Un plan d'analyse des données doit
inclure une descriptions des points
suivants :
– Comment et dans quelles unités les résultats
seront mesurés
– Comment la randomisation, le taux de
réponse, la rétention et le respect seront
mesurés
– Comment la qualité des données sera assurée
et évaluée
– Comment les données seront protégées
Plan d'analyse des données
• Un plan d'analyse des données doit
inclure une description des points
suivants (suite) :
– Comment les données seront analysées
– Données quantitatives : traitement des
variables continues et catégoriques et des
tests statistiques planifiés
– Données qualitatives : et/ou description
de l'analyse des données textuelles
– Répertoriez tous les programmes d'analyse ou
de gestion des données qui seront utilisés
Plan d'analyse des données
• Soyez précis à propos des procédures
d'analyse des données et fournissez des
références
• Pour la recherche qualitative
– Soyez clair sur la manière dont les thèmes
sont dérivés
– Soyez systématique dans votre analyse pour
éviter tout biais
• Consultez un expert
Biais
• Types de biais
– Biais de sélection
• Biais de Berkson
– Erreur de classification (biais d'information)
• Biais de mémoire
– Confusion
• Alcool et risque de cancer buccal
Comment traiter les biais
• La confusion doit être prise en charge
lors de la phase d'analyse
• Le biais de sélection et l'erreur de
classification ne peuvent pas être
corrigés d'un point de vue statistique et
doivent être évités
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Personnel clé
• Constituez une équipe qualifiée et
harmonieuse
• Rôle au sein du projet
• Recherche pertinente
Composantes du plan de
recherche
a. Conception de
l'étude
f. Intervention
b. Résultats
g. Plan d'analyse
des données
c. Test de l'étude
h. Personnel clé
d. Échantillon de
l'étude
i. Problèmes
éthiques
e. Calendrier
Problèmes éthiques
• Population de sujets
• Sources des supports de recherche
• Plan de surveillance des données et de la
sécurité
• Risques potentiels
• Avantages anticipés
Sujets humains
• Procédures de protection des sujets
humains
• Procédures de garantie de la
confidentialité
• Procédures de consentement
• Impact de l'étude
Ressources
• http://www.hhs.gov/ohrp/
– Liste de contrôle concernant le consentement
éclairé :
http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/assurance
/consentckls.htm
• Comités d'évaluation institutionnels/
comités de supervision de la recherche
Questions et discussion
4. Durabilité
Durabilité
La recherche translationnelle est :
"une recherche appliquée approfondie qui
s'efforce de traduire les connaissances
disponibles afin de les appliquer à la pratique
clinique et en santé publique au quotidien"
Narayan KM, et al. Ann Int Med 2004 ; 140: 958-963.
Durabilité
• Éléments à inclure :
– La durabilité doit faire partie intégrante de
l'étude
– Description détaillée de la manière dont le
programme sera poursuivi
• Que signifie "durable" ?
• Qui poursuivra le programme au terme des
recherches - des membres de la communauté,
l'institut de recherche, etc. ?
• Le projet est-il évolutif ?
– Impact futur
Questions et discussion
5. Budget
Budget
• Reportez-vous au polycopié pour obtenir
un exemple de budget et de justification
du budget
• Commencez le plus tôt possible
• Personnel, déplacements, équipements,
test
Justification du budget
• Justifiez les postes du budget
• Expliquez la procédure utilisée pour
dériver les coûts
– Si l'équipe de l'étude est internationale, comment le
salaire est-il déterminé sur chaque site ?
• Expliquez pourquoi ces postes sont
nécessaires
• Ventilez les efforts sous forme de
pourcentage
Questions et discussion
Points fondamentaux
Rédaction de la demande de
subvention : points fondamentaux
• Anticipez les problèmes et prévoyez des
plans pour les éviter
• Réduisez les variations
• Dressez une liste des limitations et
expliquez comment elles seront
minimisées
• Exposez les coûts et les principales
étapes de l'étude de manière claire
Erreurs courantes dans les demandes
soumises à la FID : les pièges à éviter
1. Propositions ne relevant pas du
programme BRiDGES
2. Niveau de détail insuffisant
3. Manque de cohérence
4. Lisibilité
2. Niveau de détail insuffisant
•
•
•
•
•
•
•
•
•
"Pas d'idée claire concernant la portée… les
participants et le motif"
"Manque de clarté concernant les mesures à utiliser"
"Aucune mention de la manière dont les données
seront obtenues"
"Absence de définitions claires" pour les mesures des
résultats
Aucune description des outils de mesure
"Absence de détails significatifs dans la proposition"
Aucun calcul de la capacité
Absence de documents pour étayer la faisabilité des
tests de l'étude et/ou de l'intervention
"Le cadre théorique… n'est pas défini"
3. Discordances entre les différentes
parties de la demande de subvention
• "manque de cohérence entre" les
objectifs, les mesures de l'étude et les
résultats
• "Le calendrier et les chiffres" ne
concordent pas vraiment avec la
conception de l'étude
• Les coûts ne reflètent pas tous les
éléments de l'étude
4. Lisibilité
• "Les hypothèses ne sont pas articulées
correctement"
• "Superficialité de la proposition écrite"
• Incohérences terminologiques
Éviter les pièges courants
• Lisez attentivement l'annonce de la
subvention
• Relisez plusieurs fois
• Soumettez votre texte à d'autres
lecteurs
Questions et discussion
Activités de groupe et discussion
interactive
Critère d'évaluation :
dernières réflexions sur la
préparation de la demande de
subvention
Listes de contrôle pour les projets
de recherche
• Liste de contrôle pour la recherche
translationnelle
• STROBE
• QUOROM
Développement de la demande de
subvention : dernières réflexions
• Commencez le plus tôt possible et établissez un
calendrier
• Réfléchissez aux questions spécifiques de
manière claire
• Effectuez des recherches documentaires
approfondies sur le sujet
• Résumez les objectifs en une page et soumettez
ce résumé à l'avis de vos collègues
• Organisez des réunions pour discuter du plan de
l'étude
• Formulez et reformulez l'objet et les objectifs
en 1-2 pages
Développement de la demande de
subvention : dernières réflexions
• Élaborez le plan de l'étude de manière
claire
• Demandez à des tiers de le relire et de le
critiquer
• Retravaillez le plan de l'étude
• Rédigez la section Contexte
• Utilisez des tableaux pour les mesures
• Utilisez des diagrammes pour le concept
et la conception de l'étude
Développement de la demande de
subvention : dernières réflexions
• Rédigez, lisez et relisez plusieurs fois
• Demandez à différentes personnes de le lire et de
le commenter
• Vérifiez l'orthographe et la grammaire
• Évitez les répétitions
• Soyez succinct (mais complet) !
• Utilisez des résumés et mettez les principaux
points en exergue
• Faites en sorte que votre texte suscite l'intérêt de
réviseur
• Les deux derniers jours, montrez-vous maniaque
Des questions ?