Transcript Powerpointbilder

Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det?
Hans Rutberg
Kompetensutvecklingsdagar
2014 Göteborg
2
3
Vart vill vi komma?
• Trygga och säkra individer/patienter/närstående
• Trygga och säkra medarbetare
• Systematiska och evidensbaserad arbetsätt
• Riskmedvetenhet
• Inga vårdskador
Skadornas fördelning i olika skadetyper
Annat
19.0%
Vårdrelaterade
infektioner
35.1%
Neurologisk skada
0.4%
Fallskada
4,9%
Trycksår
8.1%
Svikt i vitala parametrar
2.4%
Läkemedels-relaterad
skada
8.1%
Blåsöverfyllnad
9.1%
Kirurgiska skador
12.9%
Kvinna -23
In 28/1
Sänkt medvetande och blodFrontal
kring
munnen
tumör diagnostiseras
US
29 jan
28 jan
31 jan
4 feb
3 feb
1 feb
2 feb
AM
=KAVA
=AM
=EMA
=IVA
=NEUROLOGEN
=MOA
Vad är god vård?
Hälso- och
sjukvård i
rimlig tid
Jämlik
hälso- och
sjukvård
Kunskapsbaserad och
ändamålsenlig
hälso- och
sjukvård
Effektiv
hälso- och
sjukvård
Säker
hälso- och
sjukvård
Patientfokuserad
hälso- och
sjukvård
Hur utveckla kvaliteten i vården?
Professionell kunskap
Förbättringskunskap
Ämneskunskap
System
Personliga färdigheter
Värderingar och etik
Förbättring av
diagnos, behandling
och omvårdnad
Variation
Förändringspsykologi
Lärandestyrt förändringsarbete
Förbättring av
processer och system
i hälso- och sjukvården
Ökat värde för dem vården finns till för
Patientsäkerhet
• Patientsäkerhet
– skydd mot vårdskada
• Patientsäkerhetsarbete
– arbete som syftar till att analysera, fastställa och
undanröja orsaker till risker, tillbud och
negativa händelser
Vårdskada
• Vårdskada
– lidande, kroppslig eller psykisk skada eller
sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas
om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens
kontakt med hälso- och sjukvården
• Allvarlig vårdskada
– vårdskada som är bestående och inte ringa, eller
har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat
vårdbehov eller avlidit
Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659
Vårdskada
• I efterhandbedömd som undvikbar, det vill
säga om omständigheterna hade varit
annorlunda kunde den ha förhindrats
Exempel: fallskada, undernäring, trycksår,
läkemedelsmisstag och vårdrelaterade
infektioner
Patient/boende & anhöriga
• Kan inte anmäla enligt Lex Sarah eller Lex
Maria
• Anmäler direkt till kommunen/landstinget eller
till IVO.
Anmälningsansvar för personal
Lex Maria: från 1936
inom Hälso- & sjukvård (HSL)
Lex Sarah: slutet 1990 talet
inom omsorg om äldre eller individer med
funktionsnedsättning (SOL & LSS)
IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna
rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan
tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter
och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som
identifieras i deras verksamheter.
Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om
samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i
verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga
att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta
riskförebyggande men också följa upp att de
riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad
effekt.
Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013
• Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen.
Äldre behöver numer inte vårdas så länge inom slutenvården
vilket gör att bestämmelserna för vårdplanering är svåra att
tillämpa.
• Vårdgivare och huvudmän behöver framför allt följa upp att
vårdkedjan fungerar i det praktiska arbetet runt äldre.
• Kunskapsnivån om lex Sarah är fortfarande låg. Ansvariga, i
både enskilda och offentliga verksamheter, måste på ett mer
strukturerat och tydligt sätt arbeta med att sprida kunskap om
tillämpningen av bestämmelserna i lex Sarah.
Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013
Individsyn eller Systemsyn?
Komplexa system
Swiss Cheese Model 1990
James Reason
17
Individsyn
• ”Syndabockstänkande”
– En individ utses som orsak/skyldig till
händelsen
– Disciplinära åtgärder vidtas
• t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning
Personmodellen (Individsyn)
Ser fel som ett resultat av exempelvis glömska, ouppmärksamhet
distraktion, vårdslöshet, etc.
Åtgärder riktas primärt mot ”sharp end error-maker”: naming-blaming
shaming -retraining, nya PM, etc.
Ansvaret frikopplas från organisationen vilket är ”bekvämt” ur både
juridisk och arbetsledningssynpunkt.
efter James Reason
Individsyn
Då orsaken till att misstaget kunde inträffa
nästa alltid återfinns i organisationen/systemet
finns ständigt risken att andra personer gör om
samma misstag!
Systemsyn

Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande
orsakerna istället för individens
tillkortakommande

Inträffade händelser analyseras i syfte att
identifiera brister i de olika
skyddsmekanismer/barriärer som borde ha
förhindrat att misstaget inträffade
Systemmodellen (Systemsyn)
Hälso-och sjukvårdspersonal är människor och de kommer att göra fel
Avvikelser är resultatet av latenta förhållanden (patogener) i systemet
Personen i frontlinjen som gör fel är mer sannolikt arvtagare är orsak till
felen
Åtgärder bör riktas mot att förbättrade barriärer och/eller eliminera
felkällor
efter James Reason
• Systems are often responsible for bad
quality, but professionals are usually
responsible for the system
(Richard Grol)
Rätt balans
Individsyn
Systemsyn
Båda aspekterna måste beaktas samtidigt.
Getting the balance right
The importance of culture
Only culture can reach all parts of the system.
Only culture can exert a consistent influence,
for good or ill.
James Reason
System defences
Säkerhetskultur
En bra säkerhetskultur kännetecknas av att:
• ..medarbetare och ledning kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen
• ..medarbetare upplever en miljö där de kan rapportera avvikelser och risker
utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade
• ..det finns ett utvecklat samarbete mellan olika vårdnivåer, yrkeskategorier,
enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem
• ..det finns särskilt avsatta resurser för
säkerhetsarbete
Chefer och medarbetare
27
Yrkesgrupper på en avdelning
28
Vems ansvar?
• Alla inom vård & omsorg
– Förebygga
– Uppmärksamma
– Anmäla
Vems ansvar?
• Vårdgivaren
– Goda riktlinjer & rutiner
• Verksamhetschef/Förvaltningschef/MAS
– Fastställda riktlinjer & rutiner är kända
• Enhetschef
– Personal har tagit del av och efterlever de
riktlinjer & rutiner som tagits fram
• Personal
– Följer de riktlinjer & rutiner som tagits fram
Chefer
• Chefer på alla nivåer har en viktig roll och
ska vara goda förebilder
– chefens beteende, stöd och engagemang påverkar
säkerhetsklimatet.
Alla är kulturbärare – ni går först i ledet
Ni är avgörande för om:
• Det går utför
(då brukar det gå fort)
• Eller om det går uppåt
(går inte lika fort och ibland hugger man i sten)
Säkerhetskultur
• The way things are done around
here….when no one is looking!
Sammanfattning
• Att vara människa innebär att göra fel.
• Detta kan vi inte förändra!
• Vi kan däremot förändra de arbetsförhållanden under vilka människor arbetar
och minska sannolikheten för dem att göra fel
• Man kan lära personer i frontlinjen att lära av
sina misstag
Conclusion
Förutsättning
En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt
med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grunduppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete
(jfr 2 a och 2 e §§ HSL).
(Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)
Så många nya behövs
Arbetsterapeut 2 000
Fysioterapeut 2 000
Biomedicinsk analytiker 3 000
Vårdadministratör 9 000
Läkare 12 000
Sjuksköterska 38 000
Undersköterska/vårdbitr. 129 000
SKL:s prognos för hur många som behöver rekryteras till vård och omsorg
åren 2013 till 2022.
Utbildning
Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort
problemområde och medför risker för att patienter inte får
adekvat hälso- och sjukvård.
Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens
som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och
sjukvården så att patienter får en god och säker vård.
IVO:s Tillsynsrapport 2013
Kompetens är ett samlingsbegrepp för en individs förmåga att
utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter.
I arbetslivet har kompetens begreppet fått ett stort genomslag
och bland annat givit upphov till yrkesroller som
"kompetensutvecklare" och enheter inom företag och
organisationer som "kompetenscentrum".
Med kompetens förstås en adekvat förmåga till handling i ett
specifikt (arbets)sammanhang.
Man använder kompetensanalys inom organisationer som ett
sätt att skapa förståelse för vad som krävs i en viss roll, ett yrke
eller på en arbetsplats.
Wikipedia
Olika genuppsättningar?
UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION
Pelle Gustafson
Vilket flygplan skulle vi välja?
• Vi ska flyga från A till B
• Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet
• Samma pris, rutt, tider, service, et cetera
• Vissa skillnader finns dock:
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket flygplan skulle vi välja?
•
•
•
•
•
•
•
Riskmedvetenhet finns
Tränade och godkända på aktuellt flygplan
Har procedurer/standards och följer dem
Använder checklistor
Tydlig konsekvenskultur
Anmäler problem/risker
Följer upp
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
• ”Det är inga problem, eller i varje fall
inte våra problem!”
• Grundutbildade på något flygplan
• Gör som vi brukar eller som vi vill
• Tycker checklistor är lite löjliga
• Svag konsekvenskultur
• Anmäler inte alltid problem/risker
• Uppföljning ibland
Vilket flygplan skulle vi välja?
Det blå flygplanet eller det röda flygplanet?
Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens!
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket äldreboende skulle vi välja?
• Vi kan välja mellan det vänstra och det högra boendet
• Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera
• Vissa skillnader finns dock:
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket äldreboende skulle vi välja?
• Riskmedvetenhet finns
•
•
•
•
•
•
Tränade och godkända på aktuella behandlingar
Har procedurer/standards och följer dem
Använder checklistor
Tydlig konsekvenskultur
Anmäler problem/risker
Följer upp
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
• ”Det är inga problem, eller i varje fall
inte våra problem!”
• Grundutbildade på behandlingar
• Gör som vi brukar eller som vi vill
• Tycker checklistor är lite löjliga
• Svag konsekvenskultur
• Anmäler inte alltid problem/risker
• Uppföljning ibland
Vilket äldreboende skulle vi välja?
Det blåa eller det röda?
Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens!
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket äldreboende skulle vi välja?
Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet,
självklart behandlas på det blåa boendet,
men tycker det är OK att arbeta på det röda boendet ?
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Patienten är den största outnyttjade
resursen i hälso- och sjukvården
Patientperspektiv
Patientmedverkan
Patienten i centrum
Patientfokuserad vård
Patienten i teamet !
49
Patienter och närståendes medverkan
Vägledning vid vårdskada
Medverkan i riskanalys
SBAR för patienter
Kunskaper om risker ex. rökning före och efter operation
Intervjuer i händelseanalys
Olika checklistor
Patientsäkerhetskommitté/motsv
50
Handböcker
Riskanalys och Händelseanalys
Strukturerad journalgranskning – metoden Markörbaserad
journalgranskning
Att mäta patientsäkerhetskulturen
Säkrare vård och omsorg
Safety is a dynamic non-event
Vad kan Ni göra för att förbättra
Karl Weick
patientsäkerheten i LiÖ.
4.
Diskutera behovet av processansvariga,
ssk.inom cancersjukvården
5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom
sjukhus och mellan sjukhusen och respektive
primärvård)
6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta
med kvalitet och säkerhet( prioritering)
Foto Kristina Söderlind