Transcript Laboratoriemedicinens betydelse för patientsäkerheten

Laboratoriemedicinens betydelse
för patientsäkerheten
Hans Rutberg
Professor i medicinsk kvalitetsutveckling och patientsäkerhet,
Hälsouniversitetet, Linköping
ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för säker vård,
anställd vid SKL som patientsäkerhetsexpert
Patientsäkerhet
Att skydda patienten mot vårdskada
2
Vårdskada
Vårdskada
lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom
samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata
åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med
hälso- och sjukvården
Allvarlig vårdskada
vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har
lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov
eller avlidit
Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659
3
Hur vanligt är det med skador i
svensk hälso- och sjukvård?
Patienternas högsta önskan
Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler
inte drabbas
8
Komplexa system
Swiss Cheese Model 1990
James Reason
9
Vilket flygplan skulle vi välja?
• Vi ska flyga från A till B
• Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet
• Samma pris, rutt, tider, service, et cetera
• Vissa skillnader finns dock:
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket flygplan skulle vi välja?
•
•
•
•
•
•
•
Riskmedvetenhet finns
Tränade och godkända på aktuellt flygplan
Har procedurer/standards och följer dem
Använder checklistor
Tydlig konsekvenskultur
Anmäler problem/risker
Följer upp
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
• ”Det är inga problem, eller i varje fall
inte våra problem!”
• Grundutbildade på något flygplan
• Gör som vi brukar eller som vi vill
• Tycker checklistor är lite löjliga
• Svag konsekvenskultur
• Anmäler inte alltid problem/risker
• Uppföljning ibland
Vilket flygplan skulle vi välja?
Det blå flygplanet eller det röda flygplanet?
Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens!
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja?
• Vi ska behandlas för tillstånd X
• Vi kan välja mellan det vänstra och det högra sjukhuset
• Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera
• Vissa skillnader finns dock:
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja?
• Riskmedvetenhet finns
•
•
•
•
•
•
Tränade och godkända på aktuella behandlingar
Har procedurer/standards och följer dem
Använder checklistor
Tydlig konsekvenskultur
Anmäler problem/risker
Följer upp
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
• ”Det är inga problem, eller i varje fall
inte våra problem!”
• Grundutbildade på behandlingar
• Gör som vi brukar eller som vi vill
• Tycker checklistor är lite löjliga
• Svag konsekvenskultur
• Anmäler inte alltid problem/risker
• Uppföljning ibland
Vilket sjukhus skulle vi välja?
Det blå sjukhuset eller det röda sjukhuset?
Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens!
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Vilket sjukhus skulle vi välja?
Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart
behandlas på det blå sjukhuset,
men tycker det är OK att arbeta på det röda sjukhuset?
Chefläkare Pelle Gustafson
Patientförsäkringen LÖF
Att vara felbar
% som instämmer:
Flyg
Tror du att du begår misstag?
100 %
Analyseras misstag i hela systemet?
100%
Vård
 31000 piloter, kirurger, sjuksköterskor och ST-läkare


*Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys.
BMJ, 3-18-2000.
Är det lätt att rapportera och diskutera misstag?
100%
Att vara felbar
% som instämmer:
Flyg
Vård
Tror du att du begår misstag?
100 %
67 %
Analyseras misstag i hela systemet?
100%
30 %
 31000 piloter, kirurger, sjuksköterskor och ST-läkare

*Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys.
BMJ, 3-18-2000.
Är det lätt att rapportera och diskutera misstag?
100%
An informed culture?
31,033 Pilots, Surgeons, Nurses and Residents Surveyed
*Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL, Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ, 3-18-2000.
% Positive Responses from:
Pilots
Medical
Is there a negative impact of fatigue on your performance?
74%
30%
Do you reject advice from juniors?
3%
45%
Is error analysis system-wide?
100%
30%
Do you think you make mistakes?
100%
67%
Easy to discuss/report mistakes?
100%
56%
Hur gör vi vården säkrare
Rapportera avvikelser !
• förändra och förbättra…
• undvika återupprepning…
Högre patientsäkerhet & bättre arbetsmiljö
• Synliggöra….
• Skyldighet
20
De mest riskabla processerna
Läkemedelshantering
15%
Omvårdnad
8%
10%
7%
7%
Laboratoriemedicin
7%
Remisshantering
Administration
20%
11%
11%
7%
Vårddokumentationshantering
18%
13%
8%
9%
9%
2011
2010
2009
7%
7%
5%
6%
6%
6%
Besök
Provhantering
5%
5%
Behandling av patient
5%
5%
Ej patientrelaterad aktivitet
3%
0%
6%
6%
4%
4%
5%
10%
21
15%
20%
25%
• Samtliga registrerade preanalytiska avvikelser
fördelat på händelsekategori. Kategorin ”ROS
– Beställning ej skickad” dominerar. Innebär
att provet kommer till laboratoriet, men inte
den elektroniska beställningen (=remissen).
22
ta
gn
i
un
ng
s
ag
n
in
g
as
ys
13
sa
kn
ol
em
v
ld
pr
o
fy
l
in
g
el
14
st
id
H
ka
t
ej
i
äl
ln
gs
f
21
-P
ro
vt
g
ol
yc
Fö
r
ni
n
be
st
in
53
O
S
d
vt
ag
le
ra
pr
o
ak
u
n
xt
er
-E
re
59
R
O
S
s
as
st
äl
la
an
te
r
be
kn
is
m
sa
re
kn
as
68
R
-M
v
sh
is
em
ta
s
på
is
em
as
/s
a
104
R
ut
ta
ge
R
kn
fe
l
sf
el
144
O
S
da
n
sa
in
g
le
vd
161
R
re
kr
if t
rs
un
d
tie
nt
/k
st
re
r
173
la
g
de
r
nd
e
eg
i
s
is
m
ef
te
r
re
ra
d
224
U
R
ej
på
ac
e
rd
330
pa
as
ge
n
kn
la
nk
s
sa
lp
l
jo
et
tf e
l
ej
g
Et
ik
1000
ID
ob
a
nd
g
ld
/ fe
äl
ln
in
et
tf
el
va
tik
-B
es
t
sf
el
ad
2153
Ku
re
O
S
in
g
ck
2000
Bi
Rrö
-S
R
nt
er
ki
ej
s
3000
Pr
ov
O
S
g
ng
/h
a
äl
ln
in
ta
gn
i
ov
-B
es
t
Pr
O
S
8000
R
R
Preanalytiska avvikelser 2011
9000
7786
7000
6000
5000
4000
2146
1133
0
11
2
• ~ 14 000 preanalytiska avvikelser (0,3%)
• ~ 4 700 000 analyser 2011
• Kontakta kunden samt registrera avvikelse – 2 min/st
14 000 x 2 min = 28000 min = 467 tim =
11,7 arbetsveckor
• Endast för laboratoriemedicin!
För patienten? För kunderna? För vården?
24
Hur nå ut till kunderna?
• 2 kunder har >1000 st
ca 20%
• 37 kunder har 100-1000 st
ca 40%
• 295 kunder har <100 st
ca 40%
25
re
tik
nd
sa
as
äl
ln
in
kn
es
t
-B
g
jo
et
tf e
l
ej
g
Et
ik
sf
el
ad
2000
rd
på
et
re
tf
el
m
va
is
ID
s
l
d
pa
/ fe
tie
lp
la
nt
ce
/k
Bi
un
ra
ob
d
d
an
fe
l/s
k
s
U
ak
la
nd
ge
na
er
n
s
sk
e
rif
je
ts
fte
ak
rle
na
vd
s
på
re
m
R
is
Pr
em
s
ov
is
ta
s
gn
sa
in
kn
R
R
gs
O
as
e
S
un
g
is
-M
de
tre
rla
ak
rin
g
ul
gs
re
er
fe
ad
da
l
n
be
ut
st
ta
äl
ge
ln
ta
in
g
v
be
R
st
em
äl
is
la
sh
re
an
te
rin
gs
fe
Fö
l
ro
l
y
R
c
ka
O
S
tp
-E
ro
v
xt
er
n
H
R
em
pr
O
ov
ol
S
ta
ys
-P
gn
ro
i
n
vt
g
ag
ej
ni
ify
ng
lld
st
id
sa
kn
as
Rrö
-S
Ku
O
S
ck
in
g
nt
er
ki
ej
s
3000
O
S
R
g
ng
/h
a
äl
ln
in
vt
ag
ni
es
t
-B
Pr
o
O
S
8000
R
R
Preanalytiska avvikelser 2012
7000
7174
6000
5000
4000
2174
1532
1000
889
321
0
183
129
116
101
77
61
59
30
26
18
8
3
2
ROS - Beställning ej skickad
Akutmottagningen Vrinnevisjukhuset
120
100
80
60
40
20
0
2012 01 2012 02 2012 03 2012 04 2012 05 2012 06 2012 07 2012 08 2012 09 2012 10 2012 11 2012 12 2013 01 2013 02 2013 03 2013 04 2013 05
28
Amalberti 2013
Under oktober 2012 inträffade en liknande händelse, och då påbörjades
en mer omfattande utredning för att identifiera ett eventuellt samband.
IT-personal kontaktades för att klargöra orsaken. Det framkom att det
sedan 1990-talet funnits en programmeringsmiss i
laboratoriedatasystemet, som medfört att tilläggssvar/korrigerade svar
under vissa omständigheter inte svarats ut till kund. Dessa
omständigheter beskrivs i händelseanalysen.
IT-personal har genom datasökningar kunnat ta fram en lista på alla
berörda provsvar. Det rör sig om totalt 113 provsvar under 20 år (19932012). (Datasystemet började användas redan på 1980-talet, men före
1993 finns ingen tillförlitlig information om gjorda utskrifter kvar).
Safety is a dynamic non-event
Vad kan Ni göra för att förbättra
Karl Weick
patientsäkerheten i LiÖ.
4.
Diskutera behovet av processansvariga,
ssk.inom cancersjukvården
5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom
sjukhus och mellan sjukhusen och respektive
primärvård)
6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta
med kvalitet och säkerhet( prioritering)
Foto Kristina Söderlind