Transcript BPCO professionnelles I

Epidémiologie des Broncho- Pneumopathies
Chroniques Obstructives d’origine professionnelle
(BPCO)
Dr I. THAON
Définition de la BPCO
Une maladie pouvant être traitée et prévenue
avec des effets extra-pulmonaires significatifs pouvant contribuer à la sévérité de la
pathologie chez le patient.
Sa composante respiratoire est caractérisée
par une obstruction bronchique chronique incomplètement réversible.
L’obstruction bronchique est habituellement progressive et est associée à une
inflammation anormale du poumon
en réponse à l’exposition des poussières ou gaz nocifs.
Facteurs de risque
Hypothèses
Facteurs environnementaux
Facteurs personnels
Discutées
Infection par adénovirus
Carence vitamine C
Pollution intérieure
Prédisposition génétique
Groupe sg A
Probables
Pollution extérieure
Statut socio-économique faible
Alcool
Tabagisme passif enfance
Expositions professionnelles
Petit poids de naissance
Infection respiratoire de
l’enfance
Atopie
Hyperréactivité bronchique
Forme familiale
Certaines
Tabagisme
Expositions professionnelles
Déficit a1-anti-trypsine
BPCO d’origine professionnelle
 Aucune différence n’a été démontrée :
 Jusqu’à présent sur le plan clinique, radiologique et fonctionnel, ou évolutif,
 entre BPCO professionnelle et BPCO d’autre origine (ex tabac)
 Peu de données histologiques,
 Peu de données expérimentales
 Approche exclusivement épidémiologique
 Autre difficulté : souvent expositions multiples
Etiologies Professionnelles
 Concept de « bronchite industrielle »
 WKC Morgan, 1978, M Becklake 1989
 Critères épidémiologiques
 Excès de BC et/ou TVO dans des groupes exposés - non
exposés, avec prise en compte des facteurs de confusion
 Relation durée ou dose - effet
 Déclin accéléré de la fonction respiratoire exposés / non
exposés (cohorte)
Les études en population générale
Et notion de fraction de risque attribuable
Etudes en population generale

Revue de la littérature American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 787–797, 2003

Revue de la littérature American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp
787–797, 2003
Autres études en populations
générales
 Étude NHANES aux USA : BPCO définie par VEMS/CVF<0.70
et VEMS<0.80 (ref Am J Epidemiol 2002;156:738)
 excès risque dans diverses industries (dont palstiques, textile, coautchouc, cuir),
agroalimentaire, transport, réparation automobile , agriculture, construction,
personnel de ménage, forces armées, personnel de soin
 FRA pour le travail en général : 19% (31% chez les non fumeurs)
 étude américaine population générale : FRA pour exposition
poussière gaz et fumées : 20% (Eur Respir J 2003;22:462–469)
Revue de la littérature :Occupation in chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: an update
P. D. Blanc, K. Torén : INT J TUBERC LUNG DIS 11(3):251–257

BPCO professionnelles selon le
secteur d’activité
En secteur agricole
En secteur minier
En secteur textile
En secteur industriel
BPCO agricoles
Secteurs à risque :
• milieu céréalier (ouvriers des silos)
• élevage de porcs et dans une moindre mesure volailles
• milieu de production laitière
• autres? (polyculture, céréales...)
Milieu céréalier
 Exposition aux poussières de céréales
 ouvriers des silos +++
 mais également dockers et employés de meunerie
 Fermiers céréaliers
 Études transversales :
 Prévalence de bronchite chronique accrue
 Diminution VEMS et CV corrélées au niveau d’empoussièrement
 Court terme : variation significative du VEMS entre le début et la fin du
poste de travail
 Études longitudinales :
 Déclin accéléré de la fonction respiratoire
 Corrélé au niveau d’empoussièrement
Élevages de porcs
 Études transversales :
 Prévalence de bronchite chronique accrue
 Diminution VEMS et CV
 HRBNS
 Études longitudinales :
 Déclin accéléré de la fonction respiratoire
  HRBNS liée à l’exposition aux poussières totales et à
l’ammoniac
 Corrélation VEMS et déclin VEMS
 et la concentration en endotoxines
 ou l’utilisation de désinfectants renfermant des ammoniums quaternaires
Production laitière (1/2)
 Exposition :
 poussières végétales
 Microorganismes bactériens et fongiques
 toxines microbiennes (endotoxines)
 Études transversales :
 Excès bronchite chronique
 Excès de TVO, diminution VEMS et CV
 Diminution saturation en 02
 Études longitudinales :
 Déclin accéléré fonction respiratoire
Production laitière (2/2)
 Facteurs de risque :
 affouragement réalisé personnellement
 Forte concentration en microrganismes dans les fourrages
 Facteurs protecteurs :
 Exploitations modernes : Conditionnement en balles rondes,
séchage en grange, ventilation de la grange
 Traitement chimique des fourrages
 Car diminution de la contamination des microorganismes
fongiques
BPCO en Secteur Minier
Mines de charbon
Autres mines
Mines de charbon (1/2)
Image Charbonnages de France
 Plusieurs grandes cohortes suivies :
 notamment aux USA (7139 mineurs) et au Royaume Uni (3330
mineurs)
 Prévalence de bronchite chronique et de TVO (Études
transversales) :
 Accrue chez les mineurs vs témoins
 Corrélée au niveau d’empoussièrement
 Déclin accéléré du VEMS chez les mineurs (Études longitudinales)
:
 Relation dose-effet y compris empoussièrage faible
 Indépendamment du tabac ou d ’une pneumoconiose associée
Mines de charbon (2/2)
 Études mortalités :
 excès mortalité par BPCO
 Risque corrélé niveau d’exposition
 Études autopsiques :
 Lésions emphysème centrolobulaire indépendamment des lésions
de pneumoconiose
 1 étude corrélation au contenu en poussières de charbon des
poumons
Image Charbonnages de France
Autres mines
 Mineurs d’or : excès BC et TVO
 Mineurs de potasse : excès de BC
 Mineurs de fer plus discuté
BPCO en Secteur textile
Industrie textile (1/3)
 Exposition :
 poussières végétales (coton),
 micro-organismes bactériens et fongiques
 et endotoxines
 Deux types d’atteintes :
 la byssinose
 signes irritation bronchique, la bronchite chronique
 et TVO chronique
Industrie textile (2/3)
 Byssinose chez les travailleurs du coton, mais aussi lin et parfois
chanvre, sisal..
 Sensation de constriction thoracique et/ou de dyspnée
 survenant dans les heures qui suivent la reprise de l’activité après une période
d’éviction,
 disparaissant en fin de journée,
 mais susceptible à la longue de persister tout au long de la semaine
 Rôles des endotoxines bactériennes plutôt que poussières de coton
Industrie textile (3/3)
 Excès de bronchite chronique (Entre 10 et 50 % selon les études
Jusqu'à 65 % dans un groupe d'hommes fortement exposé)
 Déclin accéléré en dehors byssinose
 Déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et 70 ml/an**
 FDR déclin accéléré :
 Symptômes cliniques de byssinose ou de bronchite chronique
 Durée d'exposition et Dose moyenne cumulée de poussière de coton
 Chute du VEMS > 200 ml ou > 5 % pendant une période d'exposition
(même en l'absence de byssinose caractérisée)
 Tabac
 Travail dans les ateliers de préparation et de filature
Estimation synthétique du niveau de risque de
BPCO chez les employés du textile
coton
Risque
de
BPCO
Niveau
population
générale
Lin,
chanvre,
sisal
Ateliers
de
tissage
Ateliers de
Préparation
et de
filature
Ouverture
des balles,
battage,
cardage
Type d’industrie textile, type d’atelier et postes de travail
BPCO en secteur industriel
Fondeurs et sidérurgistes
 Exposition complexes :
 Poussières minérales : métaux, charbon, silice, amiante, FMA
 Gaz et fumées (émissions des fours, fumées métalliques, oxydes
de soufre ou d’azote)
 et travail à la chaleur (FDR déclin accéléré)
 Risque de BPCO :
 Augmentation bronchique chronique, et TVO
 Déclin accéléré fonction
 Mortalité accru asthme, bronchite chronique, emphysème
Soudage :
 Expositions variables selon type de soudage
 poussières : chrome nickel, cadmium, fer
 et gaz : ozone, oxydes d’azote….
 Etudes transversales,:
 Prévalence accrue de symptômes d’irritation bronchique ou de bronchite
chronique
 Études transversales : diminution des débits des petites bronches, VEMS et/ou
VEMS/CVF essentiellement chez les fumeurs
 Peu d’études longitudinales :
 Une étude chez soudeurs dans construction navale : déclin accéléré de la fonction
sur 7 ans
 Quelques études ne montrant pas de différence mais effectifs faibles et courte
période d’observation
Usinage des métaux :
 Brouillards d’huiles de coupe, (huiles pleines ou émulsions




aqueuses).
excès toux et d’expectoration chronique dans l’industrie
automobile ou la fabrication de roulements à bille
prévalence augmentée de TVO,
diminution du VEMS chez les fumeurs, corrélée à la durée
d’exposition aux huiles pleines
augmentation HRBNS
Cimenteries :
 Exposition poussières inorganiques
 Discordance PVI et PI :
 PVI :
 augmentation prévalence de symptômes respiratoires
 diminution fct resp
 parfois relation dose effet
 PI : non confimé
 Explication probable : niveaux exposition variable
Ouvrier du BTP (1/2)
 Secteur de la construction
 Nombreux aérocontaminants :
 particules inorganiques (silice, fibres minérales naturelles dont amiante ou
artificielles, poussières de ciment),
 gaz, vapeurs et fumées. (particules diesel, oxydes d’azotes
 Et Exposition aux intempéries
Ouvrier du BTP (2/2)
 Tunneliers :
 Exposition poussières minérales (dont silice), diesel, oxydes
d ’azote, brouillards d ’huile
 VEMS et CV abaissé et déclin accéléré vs autres ouvriers du
BTP
 Asphalteurs
 Exposition fumées de bitume et aux gaz d’échappement
 VEMS/CV abaissé et + de symptômes resp
Travailleurs du bois
 Études transversales :
 Excès de symptômes respiratoires chez exposés vs non exposés aux
poussières de bois,
 Diminution des débits expiratoires
 Parfois corrélés niveau d’exposition
 Mais 1 étude récente n’a pas confirmé ces données
 Peu d’études longitudinales :
 1 cohorte scierie de cèdre rouge,
 non asthmatiques, suivis pendant 11 ans,
 déclin accéléré du VEMS et de la CVF
 déclin de la CVF corrélée au niveau d’exposition
Autres BPCO
 Fabrication d ’alliages cadmiés, de matières plastiques,
de caoutchouc, de papier
 Pompiers
 + pb tabagisme passif
Etiologies: Milieu industriel (I)
Milieu industriel
Troubles
Prévalence
Relation
Dose-effet
Déclin
accéléré
Mines (charbon, or)
Autres
BC/TVO
+
+
+
+
+
+/-
Industrie du Ciment
BC/TVO
+
+/-
+
Industrie Textile
BC/TVO
+
+
+
Fonderies (Acier, fonte)
BC/TVO
+
+
+
Amiante
BC/TVO
+
+/-
+/-
Etiologies: Milieu industriel (II)
Secteurs
Troubles
Prévalence
Relation
Dose-effet
Déclin
accéléré
Soudeurs
BC
TVO
+
+/-
+/?
+/-
Huiles de coupe
BC
TVO
+
+/-
+/?
+/?
Industries diverses
BC
Bois, cadmium, pompiers TVO
Pâte à papier, prothésistes,
Caoutchouc, verre, …
+/+/-
?
?
Etiologies: Milieu Agricole
Troubles
Prévalence
Relation
Dose-effet
Polyculture
BC /TVO
+
+/-
?
Agriculture céréalière
BC /TVO
+
+/-
?
Silos à grains
BC /TVO
+/++
+
+
Elevages confinés
(porcs, volailes,…)
BC /TVO
++
+
+
Elevage bovins,
Production de lait
BC /TVO
+
+
+/-
Secteurs
D’après Dalphin, 2002
Déclin
accéléré
Réparation (1/3)
 Tableaux
 BPCO du mineur de charbon (VEMS<=70%):
 BPCO du mineur de fer (VEMS<=70%):
RG 91
RG 94
 Emphysème consécutif à l’inhalation de poussières ou de
fumées d ’oxyde de fer
RG 44
 Emphysème consécutif au travail au fond des mines de fer
RG 44 bis
Réparation (2/3)
 « Complications » :
 Insuffisance respiratoire chronique compliquant une affection
de mécanisme allergique (RG 60 et RA 45)

 si la BPCO succède à un asthme ou à des « épisodes
respiratoires obstructifs aigus » lié à l’inhalation de poussières
textiles végétales (RG 90 et RA 54)
Réparation (3/3)
 BPCO non inscrite à un tableau
Médecin Conseil
Si Maladie stabilisée et IPP prévisible  25 %
CRRMP
Lien direct et essentiel avec le travail habituel
conclusion
 L ’existence de BPCO professionnelles est démontrée
 l ’imputation d ’un cas à une origine professionnelle ne peut
reposer sur des certitudes
 la question doit être systématiquement posée :
 meilleure prévention
 dépistage
 implication médico-légales
Merci
Approche épidémiologique des
BPCO professionnelles
 Définition des expositions
 Substances
 Amiante, silice, cadmium
 Activités / Métiers (+++)
 Agriculteurs, mineurs, industrie textile, …
 « Termes génériques »
 Poussières, gaz, vapeurs, fumées, aérosols biologiques,…
 Métrologie des expositions
 Métrologie atmosphérique
 Hétérogénéité des poussières


totales, respirables, inhalables
Pénétration, déposition
 Matrices emplois-expositions
Approche épidémiologique des
BPCO professionnelles
 Méthodologie
 Sélection à l’embauche
 Healthy Worker Effect
 Autres pathologies professionnelles


Pneumoconioses, Asthme,
Syndrome d’irritation bronchique
 Facteurs de confusion
 tabagisme
Symptômes respiratoires et milieu céréalier
Pays
Nombre de sujets
Prévalence des principaux symptômes observés
USA
(Dosman)
USA
90 ouv. des silos / 90 témoins
BC : F : 23,1% vs T: 3,3% (p<0,01)
Ouv. des silos
T1 : (1978- 1982 ) : 5702
T5 : (1990-1993) : 3079
Avant réduction empouss :
Expect Chr : T1 27%, T2 29,7%, T3 18,3%
(Pahwa)
Canada
(Zejda)
Canada
(Warren)
251 F . céréal.
249 élev. de porcs
263 témoins
458 F céréal.
113 élev. de bétail
190 F céréaliers et éleveurs de bétail
Canada
241 F céréaliers
(Kirychuk) 206 témoins non F
Après réduction empouss :
Expect Chr : T4 13,4%, T5 11,5%,
BC : céréal. : 7,2% vs T : 5,7% (NS)
vs Élev. porcs : 15,3%(p<0,05)
BC : F. céréal. : 22%
Vs Élev. bétail : 27% (NS)
Vs Mixte : 29% (NS)
Expect Chr :
F. céréaliers 17,4 % vs T : 8,7% (p=0,01)
Déclin de la fonction respiratoire chez les
ouvriers des silos céréaliers*
VEMS
Déclin aigu
Déclin annuel
30-60
ml/an
200-300 ml
0
3
Semaines
6
5
10
Années
* d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30
15
Excès symptômes chez les éleveurs de porcs
374 Eleveurs de porcs (240 H ; 134 F) – 411 témoins ruraux non fermiers (184 H ; 227 F)
Senthilsevan et al. CHEST 2007; 131:1197–1204
Accélération du déclin de la fonction
respiratoire (ml/an) chez les éleveurs de porcs
VEMS
CVF
DEM25-75
Porchers/contrôles
26,1
33,5
42
Céréaliers/contrôles
16,4
26,7
11
Porchers/céréaliers
9,7
6,8
30,8
Fumeurs/non fumeurs
31,2
217 porchers, 218 céréaliers, 179 contrôles
Senthilsevan et al. Chest 1997
-
-
Lien entre VEMS et endotoxines : étude chez 81 porchers
J Allergy Clin Immunol 2005;115:797-802.
Relation entre l’exposition moyenne cumulée
en endotoxines et le déclin annuel
du VEMS chez les éleveurs de porcs (n = 171)*
D VEMS
ml/an
120
100
80

60
40
ng/m3
20
50
100
200
Endotoxines
* : Vogelzang PFJ et al. AJRCCM 1998;157:15-18
Symptômes et fonction respiratoire en milieu agricole
de production laitière*
AGRICULTEURS
n = 265
Toux chronique
12.5
Fumeurs
Non fumeurs
Exp. chronique
Fumeurs
Non Fumeurs
% CV (DS)
% VEMS/CV (DS)
31.4
5.6
13.6
21.1
8.7
102.8 (15.2)
95.8 (10.1)
* Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1493-1498
CONTROLES
n = 149
4
4.5
3.6
2
4.5
0
100.4 (13)
98.8 (15.4)
OR : 5
OR : 11.3
p : NS
p < 0.025
Fonction respiratoire (en transversal)
Fonction respiratoire :
Producteurs
laitiers
administratifs
n=155
n=153
p
CV :
96,1 (14,7)
99,3 (13,1)
<0,025*
VEMS :
94,7 (16,5)
100,7 (14,8)
<0,001*
VEMS/VC :
98,3
(7,9)
101,2 (7,1)
<0,001*
DEM25-75% :
81,3 (25,4)
93,2 (25,2)
Saturation en oxygène
moyenne (écart type)
n=155
96,7
(1,7)
n=156
97,3 (1,2)
* Fonction respiratoire ajustée sur tabagisme
‡ Saturation en oxygène ajustée sur age, sexe, tabagisme, VEMS/CV et altitude
European Respiratory Journal 2007 ;30:97-103
<0,0001*
<0,001‡
Déclin du VEMS entre 1986 et 1998*
NE
VEMS
T1
T2
T3
E
NE
E
25 ans
40 ans
46 ans
*Dalphin et al, ERJ 1998 ; 11:1287-93
Gainet et al, European Respiratory Journal 2007 ;30:97-103
52 ans
AGE
Cohortes de producteurs laitiers : déclin du VEMS entre 1990
et 2003
Variables
Coefficient
Écart-type
p
Age en 1990
- 0,843
0,149
<10-7
Paquets années in 1990
- 0,114
0,184
0,54
Tabagisme passif durant l’enfance
- 7,684
3,285
0,02
Bronchite chronique en 1990
- 16,044
5,020
<10-2
%VEMS en 1990‡
- 0,504
0,122
<10-4
IgE totale >180 kUI/l
- 10,660
4,741
0,03
5,279
2,559
0,04
Variables individuelles
Modernité de l’exploitation
Thèse Venier
Mines de charbon
Image Charbonnages de France
Revue de la littérature : Coggon et al : Thorax 1998;53:398–407
Étude suédoise : 317 629 ouvriers de
la construction (hommes)
 Suivi de 1971 à 1999.
 Exposition : (MEE )
 Poussière inorganiques (amiante, fibres minérales artificielles, ciment, béton, quartz,
 Gaz et irritants (résines epoxy , isocyanates, solvants organiques)
 Fumées (asphalte, diesel, soudage)
 Poussières de bois
 Résultats :
 Mortalité accrue par BPCO
 FRA en cas d’expo à l’un des agents suscité 10,7% pour population totale (52,6%
chez les non fumeurs)
Eur Respir J 2004;23:402–406
BPCO et tunneliers
OR
IR (IC 95 %)
Tunneliers
n = 212
Témoins
(employés du
bâtiment)
n = 205
Toux diurne : n (%)
37 (17 %)
23 (11 %)
1,94
1,25 – 5,79
Dyspnée d’effort : n (%)
50 (23 %)
20 (10 %)
3,47
1,96 – 6,45
VEMS (% théorique)
95,5
100,6 *
< 10 ans
101,6
100,3
10 – 20 ans emploi
94,4
101,6
> 20 ans
90,3
99,8
74,7
79,6 **
emploi
emploi
VEMS/CVF x 100
* p < 0,05
** p < 0,001
VEMS : - 17 ml (année de travail dans les tunnels)
Ulvestad B. et al
Thorax 2000 ; 55 : 277 - 282
Etudes en population generale
American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease
Am J Respir Crit Care Med 20031 . 67: 787–797
American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease
Am J Respir Crit Care Med 20031 . 67: 787–797