Transcript Que es la UPC
REFLEXIONES EN EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN (UPC)
Esperanza Giraldo Muñoz Comisionada Experta Vocera CRES Noviembre 2011
CONTENIDO
•
Generalidades: Que es y que hace Comisión de Regulación en Salud - CRES?
la
•
Que es la UPC, fuentes de financiación y Cálculo
– Algunas cifras de : Población, Frecuencias y Gasto per Cápita •
Retos
¿Qué Es ?
MISIÓN
La Comisión de Regulación en Salud es la entidad del Estado para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, encargada de expedir las normas regulatorias para contribuir al goce efectivo del derecho a la salud de los habitantes del territorio nacional.
¿ Qué hace la Comisión de Regulación en Salud?
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
2 . Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.
3
. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.
Fuente: Ley 1122 de 2007
¿ Qué hace la Comisión de Regulación en Salud?
6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad.
7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales. 8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.
9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.
Fuente: Ley 1122 de 2007
¿QUÉ ES LA UPC? FUENTES DE FINANCIACIÓN
QUE ES LA UPC?
Es un valor que permite a las entidades aseguradoras pagar los gastos de atención de sus afiliados y tener un margen de recursos para cumplir con la administración del riesgo y de la operación. Esta unidad no es el valor de POS, es una prima que además de garantizar el pago de los gastos, genera un margen razonable para cumplir la función de administración.
Tomado de: Análisis de la Metodología de Cálculo de la UPC. Proyecto CRES – CID UN Dic. 2009
Origen y Destino de los Recursos en Salud RC REGIMEN CONTRIBUTIVO Aportes por Cotización Obligatoria Pagos Compartidos (Obligatorios) Origen / Fuentes 12,5% del IBC Cuotas Moderadoras Copagos
-
UPC % del IBC para P y P % del IBC Enf. Gral / Incapacidades Licencias de Maternidad % Solidaridad FOSYGA Destinación / Uso - Recursos complementarios para financiación del plan de beneficios
Fuente: Barón, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.
Origen y Destino de los Recursos en Salud RS REGIMEN SUBSIDIADO Art. 44 L 1438/11 ENTE TERRITORIAL SGP Esfuerzo Propio (ETESA, Rentas Cedidas), Regalías, Otros FOSYGA 1.5% IBC Regímenes especiales y de excepción.
Hasta 1.5% del IBC del RC CCF PGN Cotizaciones Patronos con afiliados al RS Recursos aportes gremios OTROS Recursos Recaudo IVA Ley 1393 de 2010 Rendimientos Financieros Recursos Parafiscales de las CCF
Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001
Origen y Destino de los Recursos en Salud RC
Fuentes de Financiamiento RS
Fuentes: Cálculos a partir de información de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del MPS
SOSTENIBILIDAD Y EQUILIBRIO
“La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más en las condiciones
microeconómicas
del
equilibrio de los agentes
: aseguradores, hospitales, proveedores asegurados, como en las de insumos
macroeconómicas
y
del financiamiento
cobertura
público
. Dado el blindaje de derivado de la condición de progresividad, la sostenibilidad macro depende de la capacidad para financiar la UPC en el largo plazo.
” FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)
DIMENSIÓN DEL ANÁLISIS
MICRO
El valor y suficiencia de la UPC según los riesgos del Plan de Beneficios a cubrir.
El valor de los copagos y de las cuotas moderadoras.
MACRO
La evolución y sostenibilidad de las
financiación fuentes de
de la UPC y de las demás prestaciones del SGSSS.
VARIABLES MACROECONOMICAS Y DEL SECTOR
Variables Macroeconómicas
CRECIMIENTO ECONÓMICO •
INDICADOR – PIB :
Es la multiplicación de la cantidad y precios de los bienes y servicios producidos en el país durante un periodo.
NIVEL DE PRECIOS • •
INFLACIÓN:
Es el alza generalizada en los precios de los bienes que se transan en una economía e indica el deterioro del poder adquisitivo del dinero
INDICADOR -IPC:
mide la variación porcentual promedio de los precios de una canasta básica.
Mercado Laboral • •
Nivel de empleo
: PEA .Empleados y Desempleados
Salarios
Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Europa En Colombia, el gasto total en Salud como porcentaje del PIB se encuentra alrededor del 5,9% en el año 2008.
Esto representa aproximadamente $517 dólares** en términos del gasto per cápita.
** PPA
Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB en Latinoamérica Fuente: WHOSIS 2011. Información Países 2008
Evolución Afiliación Régimen Contributivo
Afiliados al Régimen Contributivo
20,000,000 18,000,000 16,000,000 14,000,000 12,000,000 10,000,000 8,000,000 13,266,585 7,330,949 6,000,000 4,000,000 2,000,000 5,935,636 15,907,037 8,731,846 7,145,675 18,116,225 36% 30% 9,515,661 8,573,322 44%
AFILIADOS COTIZANTES BENEFICIARIO S FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA Base proceso de compensación 2000–2010. Gráfica: DGF – MPS.
Evolución IBC
1.000.000 950.000 900.000 850.000 800.000 750.000 700.000 650.000 600.000 2004
-3,3% 690.589
2005
IBC - Promedio 718.288 -4,7%
2006 2007
1,5% 817.198
2008
3,3% 855.347
854.588 898.506 6,0% 4,8% 4,0% 924.929 2,0% 0,0% -2,0% -4,0% -6,0% -8,0% 2.009
IBC $ CORRIENTES IBC $ CONSTANTES 2008=100 VAR % IBC $ CONSTANTES FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA Gráfica: DGF – MPS.
Base proceso de compensación 2001–2009.
INDICADORES DF Y DS Densidad Salarial y Familiar 2000 - 2010 FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA Cálculo: DGF – MPS.
Base proceso de compensación 2000–2010.
Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por Zona
Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia
Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia de Reclamación por EPS RC por Zona
Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia
Ley 715 Evolución Cobertura Régimen Subsidiado Ley 1122 Subsidios Parc.Ac.267
Fuente: Cupos contratados Régimen Subsidiado – Gráfica elaborada por la Dirección de Gestión a la Demanda Ministerio de la Protección Social y SIGOB . 2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia
ESTRUCTURA POBLACIONAL RC Y RS
• Población Asegurada Nacional Fuente: BDUA 2010
METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LA UPC
CÁLCULO DE LA UPC
Debe cubrir Reclamaciones los o Gastos atenciones de las Medicas (Prima Pura) para los diferentes perfiles de riesgo de la población en el contexto de un aseguramiento público.
Debe incorporar los costos de administración y ventas y permitir un margen por utilidad y riesgo para posibles desviaciones de los costos esperados.
OBLIGACIÓN LEGAL Y JURISPRUDENCIAL
Artículo 7° - Parágrafo 3° de la Ley 1122/07.
Las decisiones de la Comisión de Regulación en Salud referidas al régimen contributivo deberán consultar
el equilibrio financiero del sistema
, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo, y las referidas al régimen subsidiado, en cualquier caso serán compatibles con el
Marco Fiscal de Mediano Plazo
.
CÁLCULO DE LA UPC A) PRIMA PURA
La definición de la Prima Pura ( o costo per cápita) se basa en la fórmula clásica de la operación de seguros, esto es: ˆ
j
N N
i N
1
Afiliados Costos ik
Equivalent e k
i N
1
Costos ik N N Afiliados Equivalent e k
Costo Promedio = Severidad x Frecuencia
CÁLCULO DE LA UPC B) AJUSTES
Incurridos pero no reportados (IBNR).
Reservas por siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido reportadas.
Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER).
Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados.
Otros. Riesgos probables (prospectiva).
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
CÁLCULO DE LA UPC C) Ajuste de riesgo ( ponderadores)
• Para cada grupo
i
se estima una UPC
i
• Se calculan los factores como UPC
i
/UPC • Los factores no deben alterar la UPC.
UPC
i K
1
UPC i
Expuestos Esperados i
i K
1
Expuestos Esperados i
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
CÁLCULO DE LA UPC D) TRENDING
Para pasar del periodo de experiencia al de severidades .
aplicación debemos ajustar los costos por el comportamiento observado y esperado de la inflación y las tendencias de frecuencias y
Inflación + Tendencias
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
RETOS
1. Fortalecimiento información 2.
3.
de la calidad de la a. Cultura del reporte del siniestro b.
Información en tiempo real Ampliación fuentes de información a.
b.
Estandarización de reportes Diversificación de reportantes y de receptores Metodología para el cálculo de la UPC con enfoque prospectivo.
a.
b.
c.
Definición de períodos de análisis Construcción de agrupamientos homogéneos Identificación de datos centinela