Effets iatrogènes Intoxications

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Effets iatrogènes Intoxications

TD IFSI 2 ème année Jeudi 23 septembre 2010

Christelle CATY-VILLA, Pharmacien Assistant 1

Iatrogénie médicamenteuse Exemples

Exemple d’iatrogénie

  Un patient de 63 ans est traité par un protocole contenant du cisplatine à 100 mg/m 2 enquête par le parquet ; le cisplatine étant mal toléré au niveau rénal, il est prévu de le remplacer par 750 mg de carboplatine lors de la cure suivante (2 février 2002). Un problème de transcription de l’interne en médecine sur le protocole conduit l’infirmière à perfuser 750 mg de cisplatine. Le patient décède le 4 février par IRA. Bien que la famille, immédiatement informée de l’erreur, n’ait pas porté plainte, la mention “mort par empoisonnement” figurant sur le certificat de décès a suffi à provoquer l’ouverture d’une Seuls l’infirmière et l’interne ont été interrogés le 6 et le 7 février.

Formation Iatrogénie CHV

Exemple d’iatrogénie

  Une enfant, âgée de 8 mois est hospitalisée dans le service de pédiatrie pour une infection urinaire haute traitée par Augmentin®; au vu des résultats de l’antibiogramme, le pédiatre modifie le traitement et prescrit de la nétromicine 20 mg 2 fois/jour. L’infirmière retranscrit sur sa “fiche bristol” 200 mg 2 fois par jour. Elle administre le traitement à 18H30 en perfusion iv. A 21 heures, l’infirmière de nuit constate le problème au moment des transmissions et en informe le pédiatre de garde. L’enfant est muté au CHU voisin pour dialyse.

Les parents portent plainte et le CH sera condamné ; l’infirmière ayant administré le médicament et le cadre infirmier du service (pour défaut d’organisation) sont tenus pour responsables de cet accident. Le corps médical n’est pas concerné.

Formation Iatrogénie CHV

Exemple d’iatrogénie

   Une jeune femme de 22 ans est hospitalisée pour sa 5 posologie de 60 mg/m 2 (utilisé généralement à la dose de 6 mg/m 2 ème séance de chimio ; les cures précédentes se sont déroulées sans incident. Pour cette cure, l’interne omet de reporter sur la fiche de prescription le détail des produits à administrer parmi lesquels du VEHEM, à la . De son côté une infirmière retranscrit VELBE ) sur sa fiche infirmière d’administration. Le lendemain, une autre infirmière commande à la pharmacie 10 flacons de VELBE 10 mg au lieu des 2 ampoules de VEHEM 50 mg. Le pharmacien délivre les 10 flacons alors que seulement 5 ampoules avaient été délivrées pendant les 10 mois précédents.

95 mg de VELBE sont finalement administrés ; bien que le problème soit découvert rapidement, ce surdosage accidentel provoque le décès de la malade une semaine plus tard.

L’infirmière qui a administré le médicament et l’interne qui n’avait pas écrit sa prescription sont condamnés. Le médecin chef de service et le cadre infirmier le sont aussi pour défaut d’organisation du service.

Formation Iatrogénie CHV

Exemple d’iatrogénie

  Une handballeuse est victime d’une rupture du tendon d’Achille au cours d’un match. Opérée en urgence sous rachianesthésie, elle déclare une allergie à l’iode d’où la préparation simultanée du champ opératoire avec Hibitane Champ et de la ponction lombaire avec de la bupivacaïne rachianesthésie.

Confondant les liquides incolores disponibles tous les 2 dans une cupule inox stérile, l’anesthésiste injecte par voie intrarachidienne de la chlorhexidine à 0,5 % au lieu de la bupivacaïne rachi. Le flacon d’Hibitane Champ n’avait pas été mélangé au flacon B contenant de l’azorubidine (colorant), d’où une solution antiseptique incolore. L’injection a provoqué des douleurs immédiates, myalgies, syndrome méningé, paralysie, souffrances intolérables et décès après plusieurs années. Le CHU de Grenoble a été condamné à plus d’un million d’euros d’indemnités.

Formation Iatrogénie CHV

Exemple d’iatrogénie

      Patient traité par du NOVATREX 2,5 mg (Méthotrexate) pour une polyarthrite rhumatoïde à la dose de 15 mg par semaine Prescription NOVATREX 15 mg par jour Validation de l’ordonnance par le pharmacien à la posologie de 15 mg par jour Dispensation de 6 cps par jour Administration de ces 6 cps par jour au patient Décès du patient 7

Questions

Parmi les médicaments suivants, citez ceux à marge thérapeutique étroite ?         Lithium THERALITHE® Digoxine DIGOXINE® Bromazépam LEXOMIL® Tacrolimus PROGRAF® Ciclosporine NEORAL® Phénobarbital GARDENAL® Candésartan ATACAND® Warfarine COUMADINE® 9

Quel conseil donneriez-vous à un patient qui prend des anti-acides et d’autres médicaments dont du PREVISCAN® ?

Quels médicaments ne doit-on pas arrêter brutalement ?

     Béta-Bloquants Corticoïdes Antibiotiques Benzodiazépines AINS 11

Citez-moi 5 types d’erreur dans la préparation ou l’administration d’un médicament ?

Parmi ces médicaments, pour lesquels un dosage plasmatique régulier du principe actif est nécessaire ?         Lithium THERALITHE® Digoxine DIGOXINE® Fluindione PREVISCAN® Tacrolimus PROGRAF® Ciclosporine NEORAL® Acide Valproïque DEPAKINE® Insuline LANTUS® Warfarine COUMADINE® 13

Lors d’une intoxication aiguë, quel(s) médicament(s) suspectez-vous en cas d’hyperthermie?      Halopéridol HALDOL® Phénobarbital GARDENAL® Morphine Acétylsalicylate de Lysine ASPEGIC® Méprobamate EQUANIL® 14

Lors d’une intoxication aiguë, la famille vous apporte des boîtes de SERESTA® et d’ANAFRANIL®, quel traitement spécifique instaurez-vous?

    Naloxone NARCAN® Flumazénil ANEXATE® N-Acétylcystéine FLUIMUCIL® Aucun 15

Reliez les symptômes d’intoxication aiguë et les antidotes aux médicaments

Médicament Symptôme Antidote Paracétamol Dépression respiratoire Pas d’antidote Digoxine Naloxone Hypotonie Clomipramine Digibind® Dépression respiratoire Morphine N-Acétylcystéine Toxicité cardiaque Diazépam Flumazénil 16

Réponses

Quel conseil donneriez-vous à un patient qui prend des anti-acides et d’autres médicaments dont du PREVISCAN® ?

Prendre les anti-acides à distance des autres médicaments (au minimum 2 heures si possible) 19

Quels médicaments ne doit-on pas arrêter brutalement ?

     Béta-Bloquants Corticoïdes Antibiotiques Benzodiazépines AINS 20

Citez-moi 5 types d’erreur dans la préparation ou l’administration d’un médicament ?

 Cf. cours 21

Lors d’une intoxication aiguë, la famille vous apporte des boîtes de SERESTA® et d’ANAFRANIL®, quel traitement spécifique instaurez-vous?

    Naloxone NARCAN® Flumazénil ANEXATE® N-Acétylcystéine FLUIMUCIL® Aucun 24

Reliez les symptômes d’intoxication aiguë et les antidotes aux médicaments

Médicament Symptôme Antidote Paracétamol Cytolyse Hépatique N-Acétylcystéine Digoxine Digibind® Toxicité cardiaque Clomipramine Pas d’antidote Morphine Dépression respiratoire Naloxone Diazépam Hypotonie Flumazénil 25

Cas cliniques

Cas clinique n°1

       Enfant de 10 ans arrivant aux urgences pédiatriques dans un coma calme.

Avant l’apparition du coma, bourdonnements d’oreilles.

Obnubilation aggravée pendant le transport Température = 38°C, TA = 13/9, hyperpnée Hypersudation Pas de syndrome méningé Acidose au bilan biologique avec glycémie légèrement augmentée  Diagnostic le plus probable? Examen complémentaire? Traitement?

Cas clinique n°2

    Bébé, 8 mois, 9 kgs Hospitalisation pour suspicion de septicémie Début de traitement par vancomycine 270 mg/24 heures en PSE A votre disposition : des flacons de Vancomycine lyophilisat 500 mg  Comment préparez-vous votre PSE ?

 Quels effets indésirables majeurs devez vous surveiller? 28

Réponses

Cas clinique n°1

       Enfant de 10 ans arrivant aux urgences pédiatriques dans un coma calme.

Avant l’apparition du coma, bourdonnements d’oreilles.

Cas clinique n°1

 Diagnostic le plus probable :   Acidose, hyperthermie Signes respiratoires, neuro-sensoriels, sueurs  intoxication aux salicylés  Examen complémentaire :  salicylémie  Traitement :  traitement évacuateur (lavage gastrique, charbon activé)  traitement épurateur (alcalinisation des urines)  traitement symptomatique (enveloppement humide pour hyperthermie, réhydratation) 31

Cas clinique n°2

    Bébé, 8 mois, 9 kgs Hospitalisation pour suspicion de septicémie Début de traitement par vancomycine 270 mg/24 heures au PSE A votre disposition : des flacons de Vancomycine lyophilisat 500 mg  Comment préparez-vous votre PSE ?

 Quels effets indésirables majeurs devez vous surveiller? 32

Cas clinique n°2

   Problématique de l’absence de dosage pédiatrique référencé dans l’établissement Environnement stressant Posologie vérifiée : 30 mg/kg    1 ère étape : reconstitution de la solution mère de Vancomycine 500 mg reconstitués avec 10 ml d’EPPI solution de vancomycine à 500 mg/10 ml soit 50 mg/ml 33

Cas clinique n°2

 2 ème étape : reconstitution de la solution mère de Vancomycine     Pour une prescription de 270 mg, je prélève 5,4 ml avec une seringue de 10 ml Je complète avec 42,6 ml de NaCl 0,9% (prélevés dans une poche de NaCl 0,9% 100 ml avec une seringue de 50 ml) La vancomycine peut être diluée dans du sérum physiologique ou du glucose 5% Réglage du PSE à la vitesse 2 (2 ml/h) 34

Cas clinique n°2

 Effets indésirables :    Allergies Ototoxicité Néphrotoxicité  surveillance des taux plasmatiques 35

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