Transcript dokument
Patologie srdce 1: myokard 2010 Prof. MUDr. Alena Skálová, CSc Patologie ICHS Kardiomyopatie a myokarditidy Změny tvaru a velikosti srdce Přehled vrozených srdečních chorob Nádory srdce Patologie ischemické choroby srdeční chorobný stav srdce způsobený ischémií nepoměrem mezi požadavkem srdečního svalu na oxidovanou krev, na nutriční látky dodávané krví a na odstraňování metabolitů a mezi zásobením krví, která uvedené potřeby zajišťuje týká nejen motorického myokardu, ale i myokardu převodního projevuje se různými typy arytmie včetně fibrilace komor Patogeneze ICHS Příčiny ICHS redukovaný proud krve koronárními artériemi – asi v 90% případů špatná kvalita dodávané krve, zvl. celková hypoxemie vyšší funkční zatížení myokardu Redukovaný přívod krve koronárními artériemi koronární aterosklerózou a jejími komplikacemi - nejčastěji embolií trombu do koronární tepny koronární vaskulitidou spazmem koronární tepny vrozenou vadou – odstupem jedné koronární tepny z arteria pulmonalis místo z aorty Typy sklerotického poškození koronárních tepen samotná aterosklerotická stenóza tepny trombus nad rupturou sklerotického plátu, uzavírající reziduální lumen krvácení nebo edém do sklerotického plátu, způsobující rychlé zvětšení jeho objemu a tím uzávěr zbytkového lumina spazmus tepny v místě plátu Rizikové faktory koronární aterosklerózy stejné jako u aterosklerózy obecně Hlavní rizikové faktory využitelné v prevenci vysoká hladina cholesterolu hypertenze a kouření cigaret Vedlejší faktory diabetes mellitus, obezita, vyšší věk, mužské pohlaví, genetické vlivy, orální kontraceptiva, životní styl, typ osobnosti, atd Embolie trombu do koronární tepny je vzácná Zdrojem trombu intrakardiální trombóza nad infarktem myokardu nebo v srdečním oušku při chronické srdeční insuficienci nebo trombóza při infekční nebo nebakteriální endokarditidě. paradoxní embolie při velkooběhové trombóze, otevřeném foramen ovale a přetlakem v malém oběhu Koronární vaskulitida je vzácnou příčinou ICHS polyarteritis nodosa Buergerova choroba v Asii Kawasakiho choroba Dissekující aortitida může postihnout koronární tepny Dříve běžná syfilitická aortitis je dnes výjimečná Spazmus koronární artérie je častou příčinou ICHS Často nastává v místě sklerotického plátu Může být provokován léky nebo drogami (kokainem). Špatná kvalita dodávané krve: nejčastěji jde o celkovou hypoxemii Její příčinou může být chronická plicní choroba zhoršující saturaci krve kyslíkem kouření cigaret (α-adrenergní stimulace) chronická otrava CO, různé typy anemie a vrozené srdeční vady chronická hypotenze vede k hypoperfuzi orgánů včetně srdce, šok extrakardiálního původu může vyvolat ICHS, např. subendokardiální infarkt myokardu Klinicko – patologické syndromy ICHS Angina pectoris Infarkt myokardu Chronická ischemická choroba srdeční Náhlá koronární smrt Angina pectoris klinický pojem - reverzibilní ischemie myokardu s charakteristickým klinickým projevem Stabilní (námahová) angina pectoris je způsobena zvýšenou potřebou kyslíku myokardem při námaze - v subendokardiální vrstvě myokardu Prinzmetalova angina je způsobená spazmem věnčité tepny, vzniká v klidu. Ischemie je zde transmurální Nestabilní angina pectoris - preinfarktový stav akutní změna sklerotického plátu, např. jeho ruptura se vznikem trombózy Infarkt myokardu (IM) ischemická nekróza myokardu- koagulační charakter, což je způsobeno vysokým obsahem proteinů 20 hod po začátku ischemie mění tkáň barvu do žlutavé, a ztráta vody působí zmenšení objemu nekrotické tkáně Plně vyvinutá nekróza je patrná po 3 dnech Po týdnu se nekróza začíná jizvit po 6 týdnech se zcela přemění v jizvu Mikroskopicky lze změny prokázat 12-24 hod. po začátku ischemie Infarkt myokardu Akutní transmurální posterolaterální infarkt, histochemicky znázorněný (žlutá barva, chybění červeného reakčního produktu) Menší ložisko dole je jizva po starším infarktu Infarkt myokardu Mikroskopický vzhled infarktu trvajícího 3-4 dny. Mezi mrtvými kardiomyocyty je hustá granulocytární infiltrace Transmurální infarkt nejméně ¾ tloušťky stěny levé komory a je lokalizován podle postižené tepny uzávěru RIVA vzniká infarkt anteroseptální který postihuje přední stěnu a přední část septa levé komory Při postižení RC vzniká infarkt laterální, případně posterolaterální Postižením D pak infarkt zadní (diafragmatické) stěny a zadní části septa levé komory Pravá komora je postižena méně často, většinou její partie přiléhající k postižené části komory levé Samostatný infarkt pravé komory je výjimečný Subendokardiální infarkt může formou jednoho ložiska nebo více malých ložisek postihovat obvod levé komory Subendokardiální partie a zvláště papilární svaly představují nejhůře perfudovanou část myokardu kontrahující se svalovina nejvíce stlačuje intramyokardiální cévy, přicházející od epikardu subendokardiální ischemie je relativně nejméně působena koronárními faktory Komplikace infarktu myokardu-časné Arytmie, včetně fibrilace komor Největší riziko během prvých 30 minut po začátku ischémie, nebezpečí trvá po několik měsíců Akutní selhání levé komory srdeční, s hypotenzí. Při rozsáhlém IM až kardiogenní šok Extenze infarktu – nekrotizují nové přilehlé oblasti myokardu Expanze infarktu – akutní (nepravé) aneuryzma, vyklenutí septa komor směrem doprava vede ke kompresi pravé komory (Bernheimův syndrom) Komplikace infarktu myokardu-časné Ruptura srdce (v prvých 10 dnech transmurálního IM): Ruptura septa komor Postupné vyplnění perikardiálního vaku krví (tamponáda). Rychlý vznik veden k rychlé smrti, pomalý umožní život i po řadu hodin vede k levopravému zkratu Infarkt papilárního svalu levé komory s jeho rupturou – nedostatečnost mitrální chlopně Ruptura myokardu v místě transmurálního infarktu, vlevo pohled zvenku, vpravo ruptura septa komor Ruptura nekrotického papilárního svalu Fibrinózní perikarditis (p.epistenocardiaca) často hemorrhagická, po 124 hod. a později Fibrinozní perikarditis nad infarktem dosahujícím k epikardu Komplikace infarktu myokardu-pozdní Chronické aneurysma jizvy po infarktu s hypertrofií reziduálního myokardu s možností murální trombózy v aneuryzmatu a embolizací trombu do tepen velkého oběhu Chronická insuficience levé komory, případně přeneseného pravého srdce Chronické aneuryzma hrotu levé komory Chronická ischemická choroby srdeční vzniká po dlouhotrvající ischemii s možnými epizodami anginy pectoris Kardiomyocyty postupně nekrotizují a ložisky myomylacie jsou nahrazeny drobnými jizvičkami – myofibrozami Zbývající kardiomyocyty jsou hypertrofické Postupně vzniká obraz disseminované myofibrózy. Srdce se stává hypertrofickým a chronicky insuficietním. Nemocný je ohrožen infarktem myokardu nebo náhlou smrtí. Náhlá koronární smrt je nejčastější typ náhlé srdeční smrti Je různě definována, nejčastěji jako neočekávané úmrtí z koronární příčiny během 1 hodiny po začátku příznaků. Někdy se jedná o první (a poslední) projev ICHS. Bezprostřední příčinou smrti bývá fibrilace komor Kardiomyopatie choroby myokardu spojené se srdeční dysfunkcí Kardiomyopatie Dilatovaná kardiomyopatie Hypertrofická kardiomyopatie Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory Restriktivní kardiomyopatie V kojeneckém věku se projevují: primární fibroelastóza myokardu, histiocytoidní kardiomyopatie a nekompaktnost myokardu levé komory Dilatovaná kardiomyopatie městnavá nebo kongestivní následkem různých primárních chorob Navazuje na myokarditidu, požívání myokardiálních jedů, zvláště alkoholu, na diabetes, někdy vzniká v souvislosti s graviditou idiopatické dilatované kardiomyopatii Je to nejčastější kardiomyopatie, ročně v Evropě a USA 5-10 případů na 100 tis.osob ve všech věkových skupinách, více u mužů ve 30% je familiární jedná se o mutace genů kódujících cytoskeletální proteiny, které mají vztah k přenosu svalové síly: dystrofin, kardiální aktin, desmin, δ-sarkoglykan. Morfologie dilatované kardiomyopatie srdce je až 3x těžší než obvykle všechny oddíly jsou dilatované a hypertrofické Primární je pravděpodobně dilatace, hypertrofie představuje adaptační fenomén Časté jsou nástěnné tromby diagnóza per exclusionem vyloučit ICHS, systémovou a plicní hypertenzi, vrozené a získané srdeční vady a jiné Dilatovaná kardiomyopatie. Vlevo: patrná dilatace a hypertrofie všech 4 oddílů.V hrotu drobný trombus (šipka). Vpravo: histologie ukazuje různě velkou hypertrofii svalových vláken a modře zbarvený kolagen intersticiální fibrózy Dilatovaná kardiomyopatie jedná se o poruchu systolické funkce porušena je tvorba a přenos svalové síly Chronická insuficience obou komor vede u 50% nemocných k smrti do 2 let jen 25% přežívá nad 5 let Nejčastější příčinou smrti je maligní arytmie nebo progrese srdeční insuficience Hypertrofická kardiomyopatie idiopatická hypertrofická subaortální stenóza nebo hypertrofická obstruktivní kardiomyopatie Jde o skupinu genetických chorob, většinou autozomálně dominantních, s různou expresivitou a penetrancí Mutace se týkají genů kódujících sarkomerické proteiny: např. těžký řetězec β-myosinu, αtropomyosin, troponiny Hypertrofická kardiomyopatie. Vlevo: Hypertrofické septum komor tvoří valve výtokové části levé komory (šipka). Vpravo: chaotické uspořádání a větvení hypertrofických svalových vláken, lehká fibróza Hypertrofická kardiomyopatie Asymetrická hypertrofie srdce levá komora bývá zbytnělá asymetricky v přední a septální stěně Komory jsou nápadně malé bazální část septa tvoří val ve výtokové části komory pod aortální chlopní LK- tvar banánu Hypertrofická kardiomyopatie jde o poruchu diastolické funkce komor rigidita a špatná roztažnost levé komory vede k jejímu špatnému plnění Porušena je tvorba svalové síly Klinicky vede k oboustranné chronické insuficienci. Myokardiální val ve výtokové části levé komory může navíc zhoršovat její vyprazdňování – obstruktivní forma hypertrofické kardiomyopatie. Častá je fibrilace síní se síňovou trombózou a embolizací, infekční endokarditis a fibrilace komor Choroba je častou příčinou nečekané náhlé smrti, včetně smrti mladých atletů Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory arytmogenní dysplázie pravé komory geneticky podmíněná autozomálně dominantní choroba, s různou penetrancí Familiární výskyt až v 50% případů Mutace se týkají genů kódujících junkční proteiny, jako plakoglobin nebo desmoplakin. změny začínají a projevují se až v pozdním dětství Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory extrémní ztenčení stěny pravé komory, jejíž kardiomyocyty jsou nahrazeny tukovou tkání a fibrózou Se stářím se změny zvětšují, postihují obě komory, s výjimkou interventrikulárního septa Klinicky se jedná o pravostrannou srdeční insuficienci s nápadnými poruchami rytmu, zvláště s ventrikulární tachykardií nejčastější příčinou náhlé smrti mladých atletů. Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory. Vlevo: dilatace pravé komory, jejíž stěna je téměř úplně nahrazena tukem a vazivem. Vpravo: totéž v histologickém řezu, kolagen modře (šipka) Restriktivní kardiomyopatie je charakterizována výrazným postižením endokardu Tuhý endokard zmenšuje poddajnost komorové stěny a zhoršuje plnění během diastoly Zmnožené kolagenní vazivo s příměsí elastických vláken Histologicky je různě rozsáhlá , políčkovitá nebo difuzní subendokardiální fibróza, která může být extenzivní. Kontraktilita a tím systolická funkce komor zůstává nezměněna. Srdeční oddíly nejsou dilatovány a myokard je pevný. Restriktivní kardiomyopatie Endomyokardiální fibróza idiopatická nebo spojena s radiační fibrózou, amyloidózou, sarkoidózou nebo tumorem. Klinicky se jedná o městnanou srdeční insuficienci. je choroba dětí a mladistvých v rovníkové Africe, zvláště v Ugandě. Vazivové pláty v endokardu a pod ním začínají v apexu komor a pokračují až k cípatým chlopním. V komorách jsou nástěnné tromby. Patogeneze není jasná. Loefflerova endomyokarditis primární eosinofilie Degranulací abnormálních eosinofilů uvolněné toxické produkty mohou iniciovat endokardiální poškození s povrchovou nekrózou, nástěnnou trombózou, organizací trombů a fibrózou endokardu Prognóza špatná Myokarditida zánět a poškození myokardu nezpůsobené ischémií Zánět je zde příčinou poškození myocytů Morfologie všechny oddíly srdce jsou dilatované, bez nebo jen s minimální hypertrofií Srdce je až kulovité Myokard je chabý, bledý nebo strakatý, často s murálními tromby Histologie intersticiální zánětlivý buněčný infiltrát a nekrózy kardiomyocytů. Buněčné složení zánětlivého infiltrátu závisí na příčině zánětu. Příčiny myokarditidy Infekční nejčastěji virová, mnohem vzácněji chlamydiová, ricketsiová, bakteriální, houbová, prvoková nebo způsobená červy Imunitní, včetně alergické a rejekční po transplantaci Neznámá – sarkoidóza, obrovskobuněčná myokarditis Virová myokarditis je nejčastější identifikovány enteroviry, zvláště Coxackie virus A a B, dále virus chřipky, méně často cytomegalovirus, HIV a jiné Myokarditis je i součástí Lymské choroby, způsobené spirochétou Borrelia burgdorferi Ostatní infekční příčiny, uvedené výše, jsou vzácné Trypanosoma cruzi, původce Chagasovy choroby, endemické ve Střední a Jižní Americe až u poloviny populace, čímž se stává nejčastější myokarditidou na světě. Virová myokarditis začíná jako akutní zánět někdy persistuje jako zánět chronický Při něm se aktivuje autoimunní mechanizmus, který vede k destrukci myocytů a k myofibróze Chronická myokarditida je častou příčinou dilatované kardiomyopatie. Virová lymfocytární myokarditis lymfocytární infiltrát je mezi poškozenými kardiomyocyty Imunitní (hypersensitivní) myokarditis vzniká z hypersensitivity na některé léky, mimo jiné na ampicilin, digoxin, tetracykliny a tricyklická antidepresiva. Dále jako součást systémových autoimunitních chorob a rejekce štěpu. Infiltrát je tvořen eosinofily, T lymfocyty a makrofágy. Toxická myokarditis Léky a jiné chemické látky mohou působit též přímo toxicky na myokard cytostatikum doxorubicin (Adriamycin), cyclofosfamid, katecholaminy Známým myokardiálním jedem je ethylalkohol Obrovskobuněčná myokarditis je tvořena obrovskými buňkami makrofagického původu kolem ložisek nekrózy Příčina není jasná, prognóza je špatná Postižení myokardu při jiné známé chorobě sekundární kardiomyopatie, myokardóza nebo specifická choroba myokardu. Nejčastějšími příčinami jsou Otravy metabolické choroby amyloidóza Otravy myokardiálními jedy etylalkohol, cytostatika a katecholaminy CO, chloroform alkaloidy muchomůrky zelené Kardiotoxické jsou některé bakteriální exotoxiny toxin Corynebacteria diphteriae toxin spálového streptokoka Metabolické choroby poruchy činnosti štítné žlázy Duchenneova choroba Steatóza myokardu představuje regresivní změnu při hyperthyreoidismu nastává tachykardie, palpitace, arytmie a vzniká kardiomegalie Při hypothyreoidismu je snížen srdeční výkon, nastává bradykardie, zvýšený periferní cévní odpor vede k oploštění tlakové křivky intersticiální kumulace mukopolysacharidů v myokardu- srdeční myxedém nejčastěji při hypoxii, kde má proužkovitý vzhled (tygrované srdce) ale i u otrav Reyeově syndromu atd. Kumulace hemosiderinu např. po četných krevníh transfuzích může způsobit nekrózu kardiomyocytů Amyloidóza myokardu vzniká ukládáním amyloidu, vláknité bílkoviny barvící se v HE růžově, mezi kardiomyocyty jako součást systémových amyloidóz, častěji systémové AL senilní systémová amyloidóza Postihuje jak myokard síní, tak komor Při její sporadické formě je amyloidovým proteinem normální (nemutovaný) transthyretin. familiární kardiální amyloidóza u černochů je amyloidovým proteinem mutovaná forma transthyretinu Jde o autozomálně dominantní genetickou chorobu Při izolované atriální amyloidóze je amyloidovým proteinem atriální natriuretický peptid Klinicky může kardiální amyloidóza být asymptomatická nebo se manifestovat restriktivní hemodynamikou (diastolickou dysfunkcí) a arytmiemi z postižení převodního systému Kardiální amyloidóza. Mezi atrofickými kardiomyocyty je bezstrukturní růžově se barvící amyloid (šipky) Změny velikosti a tvaru srdce Normální váha srdce u muže je asi 300g, u ženy 250g Normální tloušťka svaloviny levé komory bez subepikardiálního tuku, papilárních svalů a trabekul je do 1,5 cm svaloviny pravé komory je do 0,4 cm Zvětšení srdce podmíněno hypertrofií, dilatací nebo obojím Patologická hypertrofie se většinou týká jednotlivých srdečních oddílů a je výrazem chronické srdeční insuficience Izolovaná hypertrofie levé komory je nejčastější při velkooběhové hypertenzi (cor hypertonicum) při aortálních chlopenních vadách při mitrální insuficienci při chronické ischemické chorobě srdeční cor dextrum translatum pokud dojde k přenesení poruchy doprava pravostranná hypertrofie Hypertrofie levé komory při hypertenzi Hypertrofie levé komory srdeční Transversální řezy srdcem: normální srdce (uprostřed), hypertonické srdce s koncentrickou hypertrofií (vlevo) a hypertonické srdce s excentrickou hypertrofií (vpravo) Isolovaná hypertrofie pravé komory charakterizuje malooběhovou (plicní) hypertenzi idiopatická nebo být spojena s chronickými plicními chorobami (cor pulmonale chronicum) Příčinou bývá chronický emfyzém, opakované plicní záněty, silikózanebo kyfoskolióza Levá komora přitom bývá mírně atrofická a hrot srdce tvořen pravou komorou Chronické cor pulmonale Hypertrofie obou komor Cor dextrum translatum- při přeneseném pravém srdci cor bilaterale -současná přítomnost dvou faktorů, z nichž jeden působí přetěžování levé, druhý pravé komory např. velkooběhová hypertenze + sukcesivní embolizace do plicnice Při extrémní hypertrofii srdce může jeho hmotnost přesáhnout 1000 g -cor bovinum Zvětšení srdce způsobené dilatací komor a síní bez jejich hypertrofie nastává při akutní srdeční insuficienci např. dilatace pravé komory při embolii do plicnice (cor pulmonale acutum) Oboustranná dilatace bývá při myokarditidě – srdce je kulovité V menší míře se srdce dilatuje při těžkých anémiích, otravě CO nebo po vyčerpávající nepřiměřené tělesné námaze (uštvané srdce). Přehled vrozených srdečních vad Členění podle funkčních poruch Vady bez zkratu Vady se zkratem (shunty) Zkrat pravo-levý: část venozní krve se dostává přímo do velkého oběhu-periferní cyanoza- bue baby syndrom Zkrat levo-pravý: část arteriální krve se dostává do PK- vady necyanotické nebo pozdně cyanotické Vrozený levo-pravý zkrat (see arrows) A. Atrial septal defect (ASD) B. Ventricular septal defect (VSD). With VSD the shunt is left to right, and the pressures are the same in both ventricles. Pressure hypertrophy of the right ventricle and volume hypertrophy of the left ventricle are generally present. C. Patent ductus arteriosus (PDA). Fallotova tetralogie: pravo-levý zkrat Transpozice velkých cév s defektem septa Přehled vrozených srdečních vad Členění podle morfologických změn Poruchy vývoje srdečních sept Stenoza a.pulmonalis a aorty Koarktace aorty Otevřený ductus arteriosus Malformace velkých cév poruchy ventrikuloarteriálního spojení ventricular septal defect Koarktace aorty (zúžení v istmu) Podle vztahu k dc. Arteriosus se dělí Preduktální Juxtaduktální Postduktální Podle funkční poruchy Koarktace s otevřeným arteriálním duktem Koarktace s uzavřeným duktem Coarctation of the aorta with and without a patent ductus arteriosus (PDA). Ao, aorta; LA,left atrium; LV, left ventricle; PT, pulmonary trunk; RA, right atrium; RV, right ventricle. Coarctation of the aorta, postductal type. The area of coarctation is visible here as a segmental narrowing of the aorta (arrow). Such lesions typically present later in life than do preductal coarctations. Note the dilated ascending aorta and major branch vessels to the left of the coarctation. A large amount of blood reaches the lower extremities via dilated, tortuous collateral channels. Nádory srdce Primární jsou vzácné myxom Rhabdomyom Sekundární: 20-30krát častější než nádory primární Nejčastější je postižení srdce u ca plic a prsu Méně často- lymfomy, leukemie, melanom Pericarditis carcinomatosa Mxom levé síně: Stopkatý nebo přisedlý, měkký gelatinozní konsitence Prokrvácený, vzhled organizovaného trombu Může způsobit akutní selhání srdce obstrukcí trikuspidálního ústí Konec 1.části