Transcript Étude de cas nº 3 - Ostéoporose Canada

Lignes directrices 2010
Étude de cas nº 3 :
Mme SP
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Présentation de cas
• Femme de 73 ans qui consulte pour un examen
médical
• Antécédents de fracture de Pouteau-Colles après
un traumatisme mineur (il y a 11 ans)
• DMO il y a trois ans
– Colonne vertébrale -3,6; hanche -2,0
• Aucun médicament prescrit
– Prend des multivitamines chaque jour avec un comprimé
de calcium
• Paraît en bonne santé et se sent bien
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Examen physique
•
•
•
•
Poids : 55 kg (121 lb)
Taille : 157 cm (5’2”)
Indice de masse corporelle (IMC) : 22,3 kg/m2
Les changements de taille et de poids peuvent
être des signes de fractures vertébrales
• Autres indicateurs de fractures vertébrales lors
de l’examen physique : distance côtes-bassin
et distance occiput-mur
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Question
• Faut-il traiter Mme SP au moyen de
médicaments anti-ostéoporotiques?
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Épreuves diagnostiques
• Mme SP devrait subir une évaluation de son
risque de fracture sur 10 ans
– DXA déjà effectuée, conformément aux lignes
directrices d’Ostéoporose Canada
– Les systèmes CAROC et FRAX sont les outils
d’évaluation du risque validés au Canada
• Elle prend une multivitamine avec de la
vitamine D et du calcium (800 UI et 500 mg)
– Envisager une mesure de la 25-OH-D sérique
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Calcul du risque absolu de fracture sur
10 ans : Outil FRAX
Cliquer ici pour voir
son évaluation
CAROC
Mme SP est exposée à un risque modéré de fractures selon le modèle FRAX
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Considérations thérapeutiques
• Il faut fournir un counselling sur les avantages
de la vitamine D et du calcium, de même que
sur les interventions non pharmacologiques
(p.ex., exercice)
• L’algorithme des Lignes directrices 2010
d’Ostéoporose Canada recommande une
évaluation des facteurs de risque additionnels
chez les patients exposés à un risque modéré
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Question
• Quels facteurs de risque additionnels
pourraient faciliter le processus décisionnel
chez Mme SP?
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Évaluation des autres facteurs de
risque
• DMO basse au niveau de la colonne
vertébrale (-3,6)
– La DMO de la colonne lombaire n’est pas prise en
considération dans l’évaluation initiale du risque des
outils CAROC et FRAX, et le risque de fracture est
légèrement sous-estimé quand le T-score de la
colonne lombaire est de loin inférieur au T-score de la
hanche1
– Un T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au
T-score du col fémoral est l’un des facteurs qui
justifient d’envisager une pharmacothérapie chez les
patients exposés à un risque modéré11. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.
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Expliquer les bienfaits, les risques et
les dangers du traitement
• Plusieurs agents s’appuient sur des preuves
de Niveau 1 pour la prévention des fractures
chez les femmes ménopausées
• Renseignez les patients sur les bienfaits et les
réactions indésirables potentielles
• Le traitement de l’ostéoporose est indéfini; il
faut insister sur l’importance de l’observance
thérapeutique
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Question
• Comment approcher la surveillance pour une
patiente comme Mme SP?
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Enjeux liés à la surveillance
• Justification de la surveillance :
Reconnaître les personnes chez qui le déclin
de la densité minérale osseuse (DMO)
persiste malgré un traitement antiostéoporotique approprié
• Aspects de la surveillance
– DMO en série
– Évaluation de l’observance thérapeutique
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Mme SP : Suivi (Et si…?)
• Mme SP se présente à votre bureau, deux ans
après avoir commencé le traitement, pour le
suivi d’un diagnostic de fracture vertébrale par
compression récemment posé au service
d’urgence
– Elle vous assure qu’elle prend fidèlement son
traitement
• Faut-il considérer cela comme un échec
thérapeutique?
– Envisagez une consultation auprès d’un spécialiste
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Mme SP : Conclusions
• Le diagnostic et les décisions thérapeutiques
doivent commencer par une évaluation du risque
sur 10 ans à l’aide d’un outil validé
– Mme SP est exposée à un risque modéré selon le
système FRAX (risque sur 10 ans : 15 %)
– Il faut tenir compte d’autres facteurs de risque cliniques
lorsqu’on prend une décision thérapeutique
• Pour la surveillance, répéter la DMO une fois tous
les un à trois ans et réduire la fréquence une fois
l’efficacité du traitement confirmée
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Documentation
additionnelle
On peut accéder à d’autres diapositives en
utilisant les hyperliens présents dans les
diapositives des histoires de cas
Cas nº 3 – Mme SP
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Importance du poids
• Chez les hommes de > 50 ans et les femmes
postménopausées, les éléments suivants sont
associés à une DMO
basse et à des fractures :
– Faible poids corporel
(< 60 kg)
– Perte de poids majeure
(> 10 % du poids à l’âge
de 25 ans)
Retour au cas
1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715.
2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.
3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.
4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.
5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54.
6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70.
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Importance de la perte de taille
• Risque accru de fracture
vertébrale
– Perte de taille historique
(> 6 cm)1,2
– Perte de taille mesurée
(> 2 cm)3-5
• Une perte de taille significative
justifie des examens plus
approfondis au moyen d’une
radiographie latérale de la
colonne thoracique et lombaire
Retour au cas
1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296.
2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562.
3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432.
4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.
5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993.
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Tests additionnels de dépistage
clinique des fractures vertébrales
Test
Objectif
Méthode
Interprétation
Distance côte- Repérer les
bassin1
fractures
lombaires
Mesurer la
distance entre les
côtes et la crête
iliaque, à la ligne
hémi-axillaire
< 2 travers de
doigts : associé à
des fractures
vertébrales
Distance
occiput-mur2,3
Position debout,
talons et dos
contre le mur
> 5 cm : permet de
soupçonner une
fracture vertébrale
Repérer les
signes de
fracture de la
colonne
thoracique
1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22.
2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900.
3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.
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Distances côte-bassin et occiput-mur
4 cm
8 cm
3 cm
Perte de taille
12 cm
3 travers
de doigts
Retour au cas
2 travers
de doigts
8 cm
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Suppléments de vitamine D
recommandés
Groupe
Apport
recommandé en
vitamine D (D3)
Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou
de maladie affectant l’absorption de la vitamine D
400 – 1 000 UI par jour
(10 mcg à 25 mcg
par jour)
Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard
des complications d’une insuffisance en vitamine
D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et
comorbidités affectant l’absorption de la vitamine
D)
800 – 2 000 UI par jour
(20 mcg à 50 mcg
par jour)
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
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Vitamine D : Taux optimaux
• Pour améliorer avec le
plus de constance les
résultats cliniques, par
exemple, le risque de
fracture, un taux optimal
de 25-hydroxy vitamine D
sérique se situerait
probablement à
> 75 nmol/L
– Pour la plupart des
Canadiens, il faut des
suppléments pour atteindre
ce niveau
Vitamine D
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
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Quand faut-il mesurer la 25-OH-D
sérique?
• Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux
risquent d’affecter la réponse au traitement
– Personnes souffrant de malabsorption intestinale
– Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie
• À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un
traitement supplétif à dose standard dans
l’ostéoporose
• Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance
de l’utilisation régulière des suppléments ni à un
dépistage de routine chez les personnes par ailleurs
en bonne santé
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
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Apport calcique recommandé
• Provenant de l’alimentation et de
suppléments : 1 200 mg par jour
– Il existe plusieurs types différents
de suppléments calciques
• Les preuves attestent des bienfaits
du calcium sur la réduction
du risque de fracture1
• On peut s’inquiéter des réactions indésirables
graves aux suppléments à fortes doses2-4
Retour au cas
1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.
2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.
3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.
4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.
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Indications de l’évaluation de la DMO
•
•
Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans
Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des
facteurs de risque clinique de fracture :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
Emploi prolongé de corticostéroïdes†
Emploi d’autres médicaments comportant un risque*
Fracture de la hanche chez un parent
Fracture vertébrale ou ostéopénie à la
radiographie
Tabagisme actif
Forte consommation d’alcool
Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge
de 25 ans)
Polyarthrite rhumatoïde
Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose
†
Retour au cas
> 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour
* p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif
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Évaluation du risque sur 10 ans :
CAROC
• Méthode semi-quantitative d’estimation du risque
absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture
ostéoporotique majeure* chez les femmes
postménopausées et les hommes de plus de 50 ans
– Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %,
modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %)
• La catégorie de risque de base est établie selon l’âge,
le sexe et le T-score au col fémoral
• Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y
sont pas représentées; le fardeau total des fractures
ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé
* Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal
Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.
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Évaluation du risque de fracture sur 10 ans
pour les femmes (risque CAROC de base)
Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].
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Évaluation du risque de fracture sur 10 ans
chez la femme (risque CAROC de base)
Âge
Âge
Risque
Risquefaible
faible
Risque modéré
Risque
Risque
élevé
élevé
50
50
au-dessus
au-dessusdede-2,5
-2,5
-2,5
-2,5 to
à -3,8
en
endessus
dessous
de de
-3,8
-3,8
55
55
au-dessus
au-dessusdede-2,5
-2,5
-2,5
-2,5 to
à -3,8
en
endessus
dessous
de de
-3,8
-3,8
60
60
au-dessus
au-dessusdede-2,3
-2,3
-2,3
-2,3 to
à -3,7
en
endessus
dessous
de de
-3,7
-3,7
65
65
au-dessus
au-dessusdede-1,9
-1,9
-1,9
-1,9 to
à -3,5
en
endessus
dessous
de de
-3,5
-3,5
70
70
au-dessus
au-dessusdede-1,7
-1,7
-1,7
-1,7 to
à -3,2
en
endessus
dessous
de de
-3,2
-3,2
75
75
au-dessus
au-dessusdede-1,2
-1,2
-1,2
-1,2 to
à -2,9
en
endessus
dessous
de de
-2,9
-2,9
80
80
au-dessus
au-dessusdede-0,5
-0,5
-0,5
-0,5 to
à -2,6
en
endessus
dessous
de de
-2,6
-2,6
85
85
au-dessus
au-dessusdede+0,1
+0,1
+0,1
+0,1 to
à -2,2
en
endessus
dessous
de de
-2,2
-2,2
Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].
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Évaluation du risque CAROC : Importants
facteurs de risque additionnels
• Facteurs qui font passer le risque
CAROC de base d’une catégorie
à la suivante (c.-à-d., de faible à
modéré ou de modéré à élevé)
– Fracture de fragilisation après l’âge
de 40 ans*1,2
– Utilisation récente et prolongée de
corticostéroïdes systémiques**2
* Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé.
** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour.
Retour au cas
1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.
2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899.
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Évaluation du risque FRAX
• Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de
risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur
10 ans*
– La DMO doit être celle du col fémoral
– FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche
seule sur 10 ans
• Ce système a été validé au Canada1
• On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à
des instructions détaillées à l’adresse :
www.shef.ac.uk/FRAX
* risque
mixte,
hanche,
vertèbres,
et humérus
* risque
mixte, hanche,
vertèbres,
avant-brasavant-bras
et humérus
1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.
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Système FRAX : Outil de calcul en ligne
www.shef.ac.uk/FRAX.
www.shef.ac.uk/FRAX.
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Facteurs de risque cliniques FRAX
• Fracture de la hanche
chez un parent
• Antécédents de fracture
• Emploi de corticostéroïdes
• Tabagisme actif
• Forte consommation
d’alcool
• Polyarthrite rhumatoïde
Retour au cas
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Évaluation du risque de fracture sur 10 ans
chez l’homme (risque CAROC de base)
Âge
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
50
au-dessus de -2,5
-2,5 to -3,8
en dessus de -3,8
55
au-dessus de -2,5
-2,5 to -3,8
en dessus de -3,8
60
au-dessus de -2,3
-2,3 to -3,7
en dessus de -3,7
65
au-dessus de -1,9
-1,9 to -3,5
en dessus de -3,5
70
au-dessus de -1,7
-1,7 to -3,2
en dessus de -3,2
75
au-dessus de -1,2
-1,2 to -2,9
en dessus de -2,9
80
au-dessus de -0,5
-0,5 to -2,6
en dessus de -2,6
85
au-dessus de +0,1
+0,1 to -2,2
en dessus de -2,2
Retour au cas
Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].
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Énoncés pour les autres traitements
non pharmacologiques - Sommaire
Énoncé
Niveau de
preuve
Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de
musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes
atteintes d’ostéoporose
Niveau 2
Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et
réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant
dans la communauté
Niveau 2
Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures
de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi
régulier peut être problématique chez l’adulte âgé
Niveau 2
Retour au cas
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Modèle intégratif de prise en charge
des patients à risque de fractures
Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière
d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de
800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes
Âge < 50 ans
Âge 50 – 64 ans
• Fractures de fragilisation
• Emploi de médicaments
comportant un risque élevé
• Hypogonadisme
• Syndromes de malabsorption
• Maladies inflammatoires
chroniques
• Hyperparathyroïdie primaire
• Autres problèmes de santé
étroitement liés à une perte
osseuse rapide et/ou à des
fractures
•Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
•Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres
médicaments comportant un risque élevé
•Fracture de la hanche chez un parent
•Fracture vertébrale ou ostéopénie à la
radiographie
•Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif
•Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids
majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans)
•Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose
Épreuve de DMO
initiale
Âge > 65 ans
•Tous les hommes et
toutes les femmes
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Modèle intégratif de prise en charge (suite)
Épreuve de DMO
initiale
Évaluation du risque de fracture
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
(Risque de fracture sur
10 ans < 10 %)
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
Il est peu probable que ces
patients bénéficieraient de la
pharmacothérapie
Réévaluer le risque dans 5 ans
La radiographie
thoracolombaire latérale (T4L4) ou l’analyse de fracture
vertébrale (AFV) peuvent guider
la prise de décision en révélant
des fractures vertébrales
(Risque de fracture sur 10 ans
> 20 % ou antécédents de fracture
de fragilisation de la hanche ou de
la colonne ou plus d’une fracture
de fragilisation)
Facteurs qui justifient que l’on
envisage la pharmacothérapie…
Toujours tenir
compte de la
préférence des
patients
Résultats probants avec
la pharmacothérapie
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Modèle intégratif de prise en charge (suite)
Épreuve de DMO
initiale
Évaluation du risque de fracture
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
(Risque de fracture sur
10 ans < 10 %)
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
Il est peu probable que ces
patients bénéficieraient de la
pharmacothérapie
Réévaluer le risque dans 5 ans
La radiographie
thoracolombaire latérale (T4L4) ou l’analyse de fracture
vertébrale (AFV) peuvent guider
la prise de décision en révélant
des fractures vertébrales
(Risque de fracture sur 10 ans
> 20 % ou antécédents de fracture
de fragilisation de la hanche ou de
la colonne ou plus d’une fracture
de fragilisation)
Facteurs qui justifient que l’on
envisage la pharmacothérapie…
Toujours tenir
compte de la
préférence des
patients
Résultats probants avec
la pharmacothérapie
Lignes
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Guidelines
Modèle intégratif de prise en charge (suite)
Épreuve de DMO
initiale
Évaluation du risque de fracture
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
(Risque de fracture sur
10 ans < 10 %)
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
Il est peu probable que ces
patients bénéficieraient de la
pharmacothérapie
Réévaluer le risque dans 5 ans
La radiographie
thoracolombaire latérale (T4L4) ou l’analyse de fracture
vertébrale (AFV) peuvent guider
la prise de décision en révélant
des fractures vertébrales
(Risque de fracture sur 10 ans
> 20 % ou antécédents de fracture
de fragilisation de la hanche ou de
la colonne ou plus d’une fracture
de fragilisation)
Facteurs qui justifient que l’on
envisage la pharmacothérapie…
Toujours tenir
compte de la
préférence des
patients
Résultats probants avec
la pharmacothérapie
Modèle intégratif de
prise en charge (suite)
Risque modéré
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(Risque de fracture
sur 10 ans : 10 % - 20 %)
La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de
fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en
révélant des fractures vertébrales
Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :
Répéter la DMO
après 1 à 3 ans
et réévaluer le
risque
•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la
radiographie latérale de la colonne vertébrale
•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou
dont le T-score est < -2,5
•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral
•Perte osseuse rapide
•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate
•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein
•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale
ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de
corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé
•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois
•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse
rapide ou aux fractures
Résultats
probants
avec la
pharmacothérapie
Risque modéré
Modèle intégratif de
prise en charge (suite)
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(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales
Répéter la DMO
après 1 à 3 ans
et réévaluer le
risque
Retour au cas
Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :
•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la
radiographie latérale de la colonne vertébrale
•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans
ou dont le T-score est < -2,5
•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral
•Perte osseuse rapide
•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la
prostate
•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du
sein
•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie
orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi
de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé
•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers
mois
•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte
osseuse rapide ou aux fractures
Résultats
probants
avec la
pharmacothérapie
Lignes
directrices
2010
Lignes
2010
directrices
Guidelines
2010
Facteurs pour lesquels on peut envisager un
traitement pharmacologique chez les patients à
risque modéré
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du
plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne
vertébrale
Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le
T-score est < - 2,5
T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral
Perte osseuse rapide
Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate
Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein
Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou
parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé
de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année
précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour)
Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés
Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou
aux fractures
Lignes 2010
directrices
Guidelines
2010
Maladies associées à l’ostéoporose et à un
risque accru de fractures
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hyperthyroïdie primaire
Diabète de type 1
Ostéogenèse imparfaite
Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou
ménopause précoce (< 45 ans)
Maladie de Cushing
Malnutrition ou malabsorption chroniques
Maladie hépatique chronique
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite
rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin)
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Lignes
directrices
2010
Lignes
2010
directrices
Guidelines
2010
Traitements de première intention avérés aptes à
prévenir les fractures chez les femmes
postménopausées*
Stimulation
de la
formation
osseuse
Traitement antirésorptif
Type de
fracture
Bisphosphonates
Raloxifène
Risédronate
Acide
zolédronique
Dénosumab
Alendronate
Hormonothérapie
(œstrogènes)**
Vertébrale







Hanche




-

-
Non
vertébrale+




-


Tériparatide
* Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes
qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention
des fractures (Catégorie D).
+ Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius
et clavicule.
** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.
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Lignes
directrices
2010
Lignes
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directrices
Guidelines
2010
Réactions indésirables aux traitements
anti-ostéoporotiques
• Consultez les monographies respectives pour
des renseignements sur les réactions
indésirables aux traitements approuvés (liens
vers les ressources en ligne ci-dessous)
– Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide
zolédronique
– Calcitonine
– Dénosumab
– Raloxifène
– Tériparatide
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Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Durée recommandée du traitement
Recommandation
Catégorie
Les personnes exposées à un risque élevé de fracture
doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique,
sans congé thérapeutique
D
• On dispose de peu de preuves à l’appui des
recommandations quant à la durée du traitement
• Les données qui appuient la recommandation
ci-dessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par
alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du
risédronate2
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1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.
2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.
Lignes
directrices
2010
Lignes
2010
directrices
Guidelines
2010
Importance de l’observance
thérapeutique dans la réussite du
traitement
• On s’attend à ce que les patients
traités manifestent les mêmes
avantages anti-fractures que lors
des essais cliniques
• Une observance thérapeutique
sous-optimale réduit ou élimine
les bienfaits anti-fractures1-3
1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.
2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.
3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Une piètre observance expose les patients
à un risque plus élevé de fractures
Probabilité de fracture
0,12
0,11
0,10
0,09
Une fidélité à 50 % expose les
patients à peu près au
même risque de fracture
que l’absence de
traitement
0,08
0,07
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
RPM*
*Rapport de possession du médicament
Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-22.
Lignes
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2010
Lignes
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Guidelines
2010
Types et taux de non-fidélité au
traitement anti-ostéoporotique
• Types de non-fidélité1-3 :
– Fréquentes omissions de doses
– Non-respect des directives pour la prise correcte du
médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action
– Arrêt du traitement
• Taux d’observance sur un an : 25 % – 50 %
selon les rapports1,3
– Légèrement meilleur avec les schémas posologiques
moins fréquents
1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.
2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.
3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.
Lignes
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2010
Lignes
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directrices
Guidelines
2010
Approches visant l’optimisation de
l’observance
•
•
•
•
•
Aide-mémoire
Renseignements au patient
Counseling
Simplification du schéma posologique
Autosurveillance
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Lignes
directrices
2010
Lignes
2010
directrices
Guidelines
2010
Interprétation des mesures sériées de
la DMO
• Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on
interprète des DMO sériées
– Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour
estimer la plus petite différence significative (PPDS)1
• Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter :
– Une piètre observance thérapeutique
– Une non-réponse au traitement
– Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues
• La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent
pas de fortes augmentations de la DMO2
– Une DMO stable est un signe de réussite du traitement
1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378.
2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502.
Lignes
directrices
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Lignes
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directrices
Guidelines
2010
Recommandations quant à la fréquence
des DMO
• Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et
réduire la fréquence une fois l’efficacité du
traitement établie
• Chez les sujets exposés à un risque faible
sans facteurs de risque additionnels de perte
rapide de DMO, un intervalle plus long entre
les tests (5 – 10 ans) peut suffire
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Lignes
directrices
2010
Lignes
2010
directrices
Guidelines
2010
Quand une consultation auprès d’un
spécialiste est-elle nécessaire? —
Population en général
• Fracture durant le traitement de première
intention et observance thérapeutique optimale
• Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi
durant le traitement de première intention et
observance thérapeutique optimale
• Intolérance aux agents de première et de
seconde intention
Lignes
directrices
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Lignes
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directrices
Guidelines
2010
Quand une consultation auprès d’un
spécialiste est-elle nécessaire? —
Populations particulières
•
Consultation auprès de médecins ayant un
intérêt ou une expertise en matière
d’ostéoporose
– Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec
les causes secondaires de l’ostéoporose
– Les patients présentent une DMO extrêmement basse
•
Consultations auprès d’autres spécialistes
– Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par
exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC
et maladie de Parkinson
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