Transcript Care Working Group - Ostéoporose Canada

Lignes directrices 2010
Lignes directrices de
pratique clinique 2010
pour le diagnostic et le
traitement de
l’ostéoporose au Canada
Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].
Lignes directrices 2010
Approche clinique de
l’ostéoporose
Section trois
Lignes 2010
directrices
Guidelines
2010
Recommandations pour l’examen clinique
Examen
Éléments recommandés pour l'examen clinique
Reconnaître les facteurs de risque de densité minérale osseuse
(DMO) basse, de fractures éventuelles et de chutes
Anamnèse

Antécédents de fractures de fragilisation

Fracture de la hanche chez un parent

Emploi de corticostéroïdes

Tabagisme actif

Forte consommation d’alcool (> 3 consommations/jour)

Polyarthrite rhumatoïde

Retour sur les chutes au cours des 12 mois précédents

Retour sur la démarche et l’équilibre
Lignes 2010
directrices
Guidelines
2010
Recommandations pour l’examen clinique
Examen
Éléments recommandés pour l'examen clinique
Peser le patient (toute perte de poids > 10 % par rapport au poids à
25 ans est importante)
Mesurer la taille tous les ans (perte prospective > 2 cm)
(perte historique > 6 cm)
Examen
physique
Mesurer la distance côte-bassin < 2 travers de doigts
Diagnostic de
fractures
vertébrales
Mesurer la distance occiput-mur (pour la cyphose) > 5 cm
Évaluer le risque de chute avec le test de Mathias (ou Get-Up-andGo, soit la capacité de se lever d’une chaise sans utiliser les
accoudoirs, de faire quelques pas et de retourner s’asseoir)
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Examen radiologique de la colonne
vertébrale
• Il est indispensable de
reconnaître et de signaler les
fractures vertébrales
• On peut demander plusieurs
types différents d’examens
radiologiques, selon les besoins
cliniques
• On déplore un signalement insuffisant des fractures
vertébrales dans les rapports de radiologie des
services d’urgence1
1. Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8):905-909.
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Tenir compte des causes secondaires
d’une DMO basse
• Il faut envisager de simples analyses biochimiques
chez tous les patients avant d’instaurer un traitement
pharmacologique pour l’ostéoporose
• Il faut parfois procéder à des examens additionnels
lorsqu’on soupçonne une cause en particulier*
• Il n’est pas recommandé de faire un dosage de la
testostérone chez les hommes ostéoporotiques, à
moins de signes cliniques d’hypogonadisme
*voir Jamal SA et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):534-40.
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Examen clinique :
Énoncés sommaires
Énoncé
Niveau
Une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur
et prédictif d’autres fractures
Niveau 1
Les fractures de la hanche et des vertèbres sont associées
à une morbidité et à une mortalité importantes
Niveau 1
Il existe un large fossé thérapeutique en ce qui concerne
l'ostéoporose au Canada
Niveau 1
Les antécédents de chutes au cours de l’année écoulée
sont prédicteurs de chutes futures
Niveau 1
Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuve.
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Examen clinique : Recommandations
Recommandation
Catégorie
Quiconque a 50 ans et plus et a subi une fracture de
fragilisation doit être évalué et considéré comme un candidat
au traitement
A
Une anamnèse rigoureuse permettra de déterminer la
présence de facteurs de risque associés à l’ostéoporose et aux
fractures de fragilisation chez les personnes de 50 ans et plus
A
Il faut faire un retour sur les chutes qui seraient survenues au
cours de l’année écoulée et le cas échéant, procéder à une
évaluation du risque de chutes
A
Il faut mesurer la taille tous les ans et déterminer la perte de
taille possible afin de reconnaître les sujets qui pourraient avoir
subi une fracture vertébrale au cours de la période de
surveillance
A
Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.
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Examen clinique : Recommandations
(suite)
Recommandation
Catégorie
Il faut procéder à une évaluation multifactorielle du risque de
chutes incluant la capacité de se lever d’une chaise sans
utiliser les accoudoirs, puisque cela permet de prédire les
chutes et les fractures
A
En cas de signes cliniques de fracture vertébrale (perte de
taille significative, perte de taille prospective, distance murocciput ou distance côte-bassin), Delete the word « et »
procéder à des radiographies latérales de la colonne
thoracique et lombaire
A
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Examen clinique : Recommandations
(suite)
Recommandation
Les patients ostéoporotiques n’ont besoin que d’un nombre limité
d’analyses de laboratoire : hémogramme complet, calcémie
corrigée pour l’albumine, créatinine, phosphatase alcaline et
thyréostimuline
On recommandera la mesure de la 25-OH-D sérique chez les
personnes présentant les caractéristiques suivantes : traitement
pharmacologique pour l’ostéoporose, fractures récurrentes, perte
osseuse malgré un traitement anti-ostéoporotique ou
comorbidités affectant l’absorption ou l’action de la vitamine D
Catégorie
D
D
Il faut procéder à l’électrophorèse des protéines sériques chez
les personnes victimes de fractures vertébrales
D
Chez certains patients, selon l’évaluation clinique, on envisagera
d’autres analyses biochimiques afin d’écarter les causes
secondaires d’ostéoporose
D
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Documentation additionnelle
On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant
les hyperliens présents dans les diapositives
principales
Section trois – Approche clinique de l’ostéoporose
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Facteurs de risque de fracture1-5
• Fracture de fragilisation après l’âge
de 40 ans
• Antécédents de fracture de la hanche
chez un parent
• Ménopause précoce
• Emploi de corticostéroïdes (> 7,5 mg/j)
> 3 mois au cours de l’année écoulée
• Hygiène de vie : tabagisme,
consommation excessive d’alcool et sédentarité
• Perte de poids > 10 % du poids à l’âge de 25 ans
• Alimentation, apport calcique et en vitamine D inadéquats
• Chutes récurrentes
1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20:507-518.
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2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.
3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.
4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.
5. van Staa TP et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6):993-1000.
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Importance du poids
• Chez les hommes de > 50 ans et les femmes
postménopausées, les éléments suivants sont
associés à une DMO basse et à des fractures
– Faible poids corporel (< 60 kg)
– Perte de poids majeure
(> 10 % du poids à l’âge de
25 ans)
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1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715.
2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.
3. Cummings SR,et al. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.
4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.
5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54.
6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70.
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Importance de la perte de taille
• Risque accru de fracture vertébrale
– Perte de taille historique
(> 6 cm)1,2
– Perte de taille mesurée
(> 2 cm)3-5
• Une perte de taille significative
justifie des examens plus
approfondis au moyen d’une
radiographie latérale de la colonne
thoracique et lombaire
1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296.
2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562.
3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432.
4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.
5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993.
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Pour mesurer la taille de façon adéquate
• Utiliser un stadiomètre
fixé au mur
• Instructions à donner
aux sujets :
– Enlevez vos chaussures
– Appuyez les talons, les
fesses et le dos contre
l’appareil de mesure
– Regardez droit devant
vous et gardez la tête
stable
• Prendre la mesure à la
fin d’une expiration
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Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.
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Tests additionnels de dépistage
clinique des fractures vertébrales
Test
Objectif
Méthode
Interprétation
Distance côte- Repérer les
bassin1
fractures
lombaires
Mesurer la
distance entre les
côtes et la crête
iliaque, à la ligne
hémi-axillaire
< 2 travers de
doigts : associée à
des fractures
vertébrales
Distance
occiput-mur2,3
Position debout,
talons et dos
contre le mur
> 5 cm : permet de
soupçonner une
fracture vertébrale
Aider à repérer
les signes de
fractures de la
colonne
thoracique
1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22.
2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900.
3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.
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Distances côte-bassin et occiput-mur
4 cm
8 cm
3 cm
Perte de taille
12 cm
3 travers
de doigts
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2 travers
de doigts
8 cm
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Radiographies simples de
la colonne
Type
Utilisation(s)
Radiographies
Chercher la cause de symptômes tels que la dorsalgie,
complètes, simples ou après un traumatisme
Radiographies
limitées, simples
Dépistage spécifique des fractures ostéoporotiques
Radiographies
additionnelles,
simples
Vue de la colonne sur des radiographies effectuées à
d’autres fins (p. ex., radiographies pulmonaires
latérales)
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Autres radiographies
de la colonne vertébrale
Type
Utilisation(s)
Analyse de fracture vertébrale
(AFV), T4 à L4
Complément de l’absorptiométrie biphotonique
(DXA) – fournit des images de moindre
résolution de la colonne, non sujettes aux
déformations de projection
Tomographie par ordinateur
de la colonne
Clarification des signes radiologiques subtils
ou douteux
Imagerie par résonance
magnétique (IRM) de la
colonne
Examen des tissus mous ou clarification de
l’acuité de la fracture vertébrale
Scintigraphie osseuse
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Dépistage de l’activité ou de la distribution de
la maladie
Peut aussi aider à diagnostiquer des
problèmes, telle la maladie métastatique, et à
clarifier l’acuité d’une blessure
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% des fractures vertébrales confirmées et
signalées dans les rapports de radiologie
des urgences*
40 %
Signalées
Non signalées
60 %
*n = 500 patients soumis à une radiographie pulmonaire, toutes indications confondues
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Majumdar SR et coll. Arch Intern Med 2009; 165(8):905-909.
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Analyses biochimiques recommandées chez les
patients évalués pour l’ostéoporose
•
•
•
•
•
•
Calcémie, corrigée pour l’albumine
Hémogramme complet
Créatinine
Phosphatase alcaline
Thyréostimuline (TSH)
Électrophorèse des protéines sériques chez les
patients présentant des fractures vertébrales
• 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)*
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* La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif
adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal > 75 nmol/L.
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Dépistage des causes secondaires
potentielles
Chez les patients
présentant :
Affection/
maladie
Élévation persistante de la
calcémie
Hyperparathyroïdie
Fractures vertébrales multiples
ou atypiques
Myélome multiple
Symptômes/signes de
malabsorption ou absence de
réponse au traitement par
vitamine D
Maladie cœliaque
Hormone parathyroïdienne
(PTH)
Électrophorèse des
protéines
Immunoélectrophorèse
Signes et symptômes de déficit
androgénique (chez l’homme)
Hypogonadisme
Antécédents de calculs rénaux
Hypercalciurie
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Analyse
Anticorps associés à
l’entéropathie au gluten
Testostérone (biodisponible
ou totale)
Prolactine sérique
Calciurie des 24 heures
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Pourquoi le dosage de la testostérone
N’EST-IL PAS recommandé d’emblée ?
• Variabilité du test
• Manque de clarté quant au dosage à utiliser
(biodisponible, totale, libre)
• Importante fluctuation diurne
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Lignes directrices
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2010
Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur
probante aux articles : Études diagnostiques
Niveau Critères
i
ii
1
Interprétation indépendante des résultats d’examen
Interprétation indépendante de la norme diagnostique
iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans
être confirmée
iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le
diagnostic
v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas
2
Respect de quatre des critères de niveau 1
3
Respect de deux des critères de niveau 1
4
Respect d’un ou deux des critères de niveau 1
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Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur probante
aux articles : Études de traitement et d’intervention
Niveau Critères
1+
Recension systématique ou méta-analyse d’ECR
1
Un ECR de puissance suffisante
2+
Recension systématique ou méta-analyse d’ECR de niveau 2
2
ECR qui ne respecte pas les critères de niveau 1
3
Essai clinique non randomisé ou étude de cohortes
Étude avant-après, étude de cohortes avec témoins non
contemporains, étude de cas témoins
4
5
Étude de cas sans témoins
6
Étude de cas de moins de 10 sujets
ECR = essai contrôlé randomisé
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2010
Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur
probante aux articles : Études pronostiques
Niveau Critères
i
ii
1
2
3
4
Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt,
mais n’ayant pas le résultat d’intérêt
Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles
iii Suivi d’au moins 80 % des participants
iv Correction statistique en fonction des variables
confondantes
v Description reproductible des mesures de résultats
Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de
niveau 1
Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de
niveau 1
Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de
niveau 1
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Catégories de recommandations pour les
lignes directrices de pratique clinique
Catégorie Critères
A
Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus*
B
Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus*
C
Données probantes de niveau 3, plus consensus
D
Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus
*Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution d’une catégorie à la
recommandation; il fallait aussi le consensus.
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Évaluation des risques de chutes
• Les antécédents de chutes
au cours de l’année
écoulée sont l’un des
facteurs de risque les plus
importants et prédictifs de
chutes ultérieures1-6
• La démence et un piètre
fonctionnement physique
se sont aussi révélés
associés à des chutes et à
des fractures chez les
adultes âgés2,4,5
80 ans
60 ans
1. Tinetti ME. N Engl J Med 2003; 348:42-49.
2. J Am Geriatr Soc 2001; 49:664-672.
3. Ganz DA et coll. JAMA 2007; 297:77-86.
4. Bensen R et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2005; 6:47.
5. Cawthon PM et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:1037-1044.
6. Gates S et coll. BMJ 2008; 336(7636):130-133.
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directrices
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2010
Évaluation et prise en charge des chutes
Examen périodique
en soins primaires :
Interroger tous
les patients sur
les chutes dans
l’année écoulée
• Selon les lignes
directrices mixtes
émises en 2001
par :
• American Geriatrics
Society
• British Geriatrics
Society
• American Academy of
Orthopaedic Surgeons
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Chutes
récurrentes
Problèmes
de démarche/
équilibre
Patient
consulte
après une
chute
Aucune
chute
Aucune
intervention
Chute
unique
Vérifier problème de
démarche / équilibre
Aucun
problème
Évaluation complète*
Évaluation
Antécédents
Médicaments
Vision
Démarche et équilibre
Articulations des
membres inférieurs
Neurologique
Cardiovasculaire
Intervention multifactorielle
(selon le cas)
Programmes sur la démarche,
l’équilibre et les exercices
Modifications des médicaments
Traitement de l’hypotension posturale
Modification des risques
environnementaux
Traitement des maladies
cardiovasculaires
J Am Geriatr Soc 2001; 49(5):664-72.