Transcript Stratégies pour la prévention des fractures Ouvrir

Lignes directrices 2010
Lignes directrices de
pratique clinique 2010
pour le diagnostic et le
traitement de
l’ostéoporose au Canada
Papaioannou
A coll.
et coll.
CMAJ
2010,
[publication
électronique
avant
impression].
Papaioannou
A et
CMAJ
2010,
12 12
oct.oct.
[publication
électronique
avant
impression].
Lignes directrices 2010
Stratégies pour la
prévention des fractures
Section cinq
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Modalités utilisées pour la prévention
des fractures
• Modifications de
l’hygiène de vie
–
–
–
–
Vitamine D
Calcium
Exercice
Prévention des
chutes
• Traitement
pharmacologiques
– Bisphosphonates
– Autres antirésorptifs
•
•
•
•
Calcitonine
Dénosumab
Hormonothérapie
Raloxifène
– Hormone
parathyroïdienne
– Traitement
d’association
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Suppléments de vitamine D
recommandés
Groupe
Apport
recommandé en
vitamine D (D3)
Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou
de maladie affectant l’absorption de la vitamine D
400 – 1 000 UI par jour
(10 mcg à 25 mcg
par jour)
Adultes de > 50 ans ou à risque élevé à l’égard
des complications d’une insuffisance en vitamine
D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et
comorbidités affectant l’absorption de la vitamine
D)
800 – 2 000 UI par jour
(20 mcg à 50 mcg
par jour)
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Vitamine D : Taux optimaux
• Pour améliorer avec le
plus de constance les
résultats cliniques, par
exemple, le risque de
fracture, un taux optimal
de 25-hydroxy vitamine D
sérique se situerait
probablement à
> 75 nmol/L
– Pour la plupart des
Canadiens, il faut des
suppléments pour atteindre
ce niveau
Vitamine D
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Quand faut-il mesurer la 25-OH-D
sérique?
• Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux
risquent d’affecter la réponse au traitement
– Personnes souffrant de malabsorption intestinale
– Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie
• À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un
traitement supplétif à dose adéquate
• Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance
de l’utilisation régulière des suppléments ni à un
dépistage de routine chez les personnes par ailleurs
en bonne santé
Cliquer ici pour plus de renseignements sur la vitamine D.
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Apport calcique recommandé
• Provenant de l’alimentation et de
suppléments : 1 200 mg par jour
– Il existe plusieurs types différents
de suppléments calciques
• Les preuves attestent des bienfaits
du calcium sur la réduction
du risque de fracture1
• On peut s’inquiéter des réactions indésirables
graves aux suppléments à fortes doses2-4
1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.
2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.
3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.
4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés au sujet du calcium et de la
vitamine D – Sommaire
Énoncé
Niveau de
preuve
Les suppléments de vitamine D3 et calcium accroissent la densité
osseuse chez les femmes postménopausées et les hommes de plus
de 50 ans et réduisent le risque de fractures
Niveau 1
La vitamine D3 à raison de doses quotidiennes de 800 UI (20 mcg)
avec calcium (1 000 mg) réduit le risque de fractures de la hanche et
non vertébrales chez les populations âgées des CHSLD
Niveau 1
Les résultats sont moins probants chez les personnes vivant dans la
communauté
Niveau 2
Selon certaines preuves, la prise quotidienne de 800 UI (20 mcg) de
vitamine D3 réduit le risque de chutes, particulièrement dans le cadre
d’études rigoureuses qui se sont penchées sur cette question
Niveau 2
Un apport quotidien de 1 000 UI de vitamine D3 (25 mcg) — dose
sécuritaire couramment offerte — fera augmenter le taux de 25-OH-D
sérique en moyenne de 15 – 25 nmol/L
Niveau 2
Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuves.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés pour les autres traitements
non pharmacologiques - Sommaire
Énoncé
Niveau de
preuve
Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de
musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes
atteintes d’ostéoporose
Niveau 2
Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et
réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant
dans la communauté
Niveau 2
Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures
de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi
régulier peut être problématique chez l’adulte âgé
Niveau 2
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Médicaments indiqués pour
l’ostéoporose au Canada
• Bisphosphonates —
oraux et I.V.
• Calcitonine
• Dénosumab (inhibiteur
du RANK ligand)
• Hormonothérapie
• Raloxifène (MSRO)
• Tériparatide (analogue
de la PTH)
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Traitements de première intention avérés aptes à
prévenir les fractures chez les femmes postménopausées*
Stimulation
de la
formation
osseuse
Traitement antirésorptif
Type de
fracture
Bisphosphonates
Raloxifène
Risédronate
Acide
zolédronique
Dénosumab
Alendronate
Hormonothérapie
(œstrogènes)**
Vertébrale







Hanche




-

-
Non
vertébrale+




-


Tériparatide
* Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de
Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de
première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D).
+ Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule.
** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Réduction de la mortalité à l’aide des
médicaments anti-ostéoporotiques
• On a démontré une réduction relative de 28 % de la
mortalité avec l’acide zolédronique après une
fracture de la hanche1
– Réduction du risque absolu : 3,7 %
• Une méta-analyse a démontré une réduction relative
de 10 % de la mortalité avec les traitements antiostéoporotiques chez les personnes âgées
exposées à un risque élevé de fracture2
– Réduction du risque absolu : 0,4 %
1. Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809.
2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés sur la pharmacothérapie –
Sommaire
Énoncé
Niveau de
preuve
L’alendronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales, de
la hanche et du poignet chez les femmes postménopausées
Niveau 1
L’étidronate cyclique prévient les fractures de la hanche, mais ne
s’est pas révélé apte à réduire le risque d’autres fractures non
vertébrales
Niveau 1
Le risédronate prévient les fractures vertébrales, non vertébrales et
de la hanche chez les femmes postménopausées
Niveau 1
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés sur la pharmacothérapie –
Sommaire (suite)
Énoncé
Niveau de
preuve
L’acide zolédronique prévient les fractures vertébrales, non
vertébrales et de la hanche chez les hommes et les femmes
Niveau 1
L’hormonothérapie prévient les fractures vertébrales, non
vertébrales et de la hanche, mais est recommandée chez les
femmes présentant des symptômes vasomoteurs modérés à graves
Niveau 1
Le raloxifène et la calcitonine réduisent les fractures vertébrales,
mais la réduction du risque de fractures non vertébrales n’a pas été
démontrée
Niveau 1
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés sur la pharmacothérapie –
Sommaire (suite)
Énoncé
Niveau de
preuve
Le tériparatide réduit les fractures vertébrales et non vertébrales
Niveau 1
Le dénosumab réduit les fractures vertébrales, non vertébrales et
de la hanche
Niveau 1
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Recommandations pour les personnes
à risque élevé
Recommandation
Catégorie
Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement antiostéoporotique, on peut utiliser l’alendronate, le dénosumab, le
résidronate et l’acide zolédronique à titre de traitement de première
intention pour la prévention des fractures de la hanche, non
vertébrales et vertébrales
A
Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement antiostéoporotique, on peut utiliser le tériparatide à titre de traitement
de première intention pour la prévention des fractures non
vertébrales et vertébrales
A
Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement antiostéoporotique, on peut utiliser le raloxifène en traitement de
première intention pour la prévention des fractures vertébrales
A
Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Recommandations pour les personnes
à risque élevé (suite)
Recommandation
Catégorie
Pour les femmes ménopausées qui ont besoin d’un traitement pour
l’ostéoporose et pour les symptômes vasomoteurs, on peut utiliser
l’hormonothérapie à titre de traitement de première intention pour la
prévention des fractures de la hanche, non vertébrales et vertébrales
A
Les médecins doivent éviter de prescrire plus d’un agent antirésorptif
concomitamment pour réduire le risque de fracture
A
Pour les femmes ménopausées qui ne tolèrent pas les traitements de
première intention, on peut envisager la calcitonine ou l’étidronate
pour la prévention des fractures vertébrales
B
Pour les hommes qui ont besoin d’un traitement anti-ostéoporotique,
on peut utiliser l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique à
titre de traitements de première intention pour la prévention des
fractures
D
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Durée recommandée du traitement
Recommandation
Catégorie
Les personnes exposées à un risque élevé de fracture
doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique,
sans congé thérapeutique
D
• On dispose de peu de preuves à l’appui des
recommandations quant à la durée du traitement
• Les données qui appuient la recommandation cidessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par
alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du
risédronate2
1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.
2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés pour les groupes particuliers –
Sommaire
Énoncé
Niveau
Les traitements anti-ostéoporotiques, incluant l’alendronate, le
risédronate et le tériparatide, réduisent le risque de fracture
vertébrale et maintiennent la DMO chez les personnes à qui on
prescrit des corticostéroïdes pendant
3 mois ou plus
Niveau 1
L’étidronate, l’acide zolédronique et la calcitonine maintiennent
la DMO chez les personnes à qui on prescrit des
corticostéroïdes pendant
3 mois ou plus
Niveau 2
Les bisphosphonates et le dénosumab maintiennent la DMO
chez les femmes à qui on prescrit des inhibiteurs de
l’aromatase et chez les hommes à qui on prescrit des
androgénosuppressifs
Niveau 1
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés sur l’instauration du
traitement – Sommaire
Énoncé
Niveau
De multiples fractures confèrent un risque plus grand qu’une
seule fracture
Niveau 1
Des antécédents de fractures de la hanche et des vertèbres
comportent un risque plus grand que les autres types de
fractures
Niveau 1
L’intervention pharmacologique, lorsqu’elle se fonde sur les
fractures de fragilisation antérieures affectant les vertèbres
ou la hanche, procure un avantage avéré sur le plan des
fractures dans le cadre des essais cliniques
Niveau 1
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Énoncés sur l’instauration du
traitement – Sommaire (suite)
Énoncé
Niveau
Chez les patients qui ont commencé une corticothérapie, les
fractures peuvent apparaître rapidement (en l’espace de
trois à six mois) avec des doses de prednisone aussi basses
que 2,5 – 7,5 mg par jour et ce risque de fracture diminue
rapidement pour atteindre le taux de base, une fois les
corticostéroïdes cessés
Niveau 1
Une perte rapide de DMO chez des personnes non traitées
peut constituer un facteur de risque indépendant de fracture
Niveau 2
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Recommandations pour l’instauration
du traitement
Recommandation
Catégorie
Chez les personnes de plus de 50 ans, les fractures de
fragilisation de la hanche ou des vertèbres ou la survenue de
plus d’un incident lié à une fracture de fragilisation constituent
un risque élevé à l’égard de fractures éventuelles et il faut leur
offrir un traitement pharmacologique
A
Pour les personnes exposées à un risque modéré (probabilité
de fracture ostéoporotique majeure de 10 % – 20 % sur 10
ans), on recommande les radiographies latérales ou une
analyse de fracture vertébrale (AFV) de la colonne
thoracolombaire pour stratifier le risque avec plus de précision
et éclairer la décision clinique en ce qui a trait aux
interventions pharmacologiques
A
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Recommandations pour l’instauration
du traitement (suite)
Recommandation
Catégorie
Il faut offrir un traitement pharmacologique aux patients
exposés à un risque absolu élevé (probabilité > 20 % de
fracture ostéoporotique majeure sur 10 ans)
D
Pour les personnes exposées à un risque modéré de
fracture, il faut orienter les décisions quant au traitement
pharmacologique en fonction des préférences des patients et
des facteurs de risque cliniques additionnels qui ne sont pas
déjà incorporés dans le système d’évaluation des risques
D
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Testostérone chez l’homme : Énoncé et
recommandation - Sommaire
Énoncé
Niveau
La testostérone maintient la DMO chez les hommes
hypogonadiques, mais ne s’est pas révélée apte à réduire le
risque de fractures
Niveau 2
Recommandation
La testostérone n’est pas recommandée pour le traitement
de l’ostéoporose chez l’homme
Catégorie
B
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Recommandation relative aux réactions
indésirables
Recommandation
Pour permettre une décision éclairée, il faut aborder avec
chaque patient les avantages et les risques potentiels de
l’agent prescrit avant d’instaurer le traitement
Cliquer ici pour plus de renseignements au sujet des réactions indésirables.
Catégorie
D
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Enjeux liés à la surveillance
• Justification de la surveillance :
Reconnaître les personnes chez qui la perte
de DMO progresse, malgré un traitement antiostéoporotique approprié
• Aspects de la surveillance
– DMO sériées
– Vérification de l’observance thérapeutique
– Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)?
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Quand une consultation auprès d’un spécialiste
est-elle nécessaire? - Population en général
• Fracture durant le traitement de première
intention et observance thérapeutique optimale
• Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi
durant le traitement de première intention et
observance thérapeutique optimale
• Intolérance aux agents de première et de
seconde intention
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Quand une consultation auprès d’un spécialiste
est-elle nécessaire? - Populations particulières
•
Consultation auprès de médecins ayant un
intérêt ou une expertise en matière
d’ostéoporose
– Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec
les causes secondaires de l’ostéoporose
– Les patients présentent une DMO extrêmement basse
•
Consultations auprès d’autres spécialistes
– Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par
exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC
et maladie de Parkinson
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Modèle intégratif de prise en charge
des patients à risque de fractures
Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière
d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de
800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes
Âge < 50 ans
Âge 50 – 64 ans
• Fractures de fragilisation
• Emploi de médicaments
comportant un risque élevé
• Hypogonadisme
• Syndromes de malabsorption
• Maladies inflammatoires
chroniques
• Hyperparathyroïdie primaire
• Autres problèmes de santé
étroitement liés à une perte
osseuse rapide et/ou à des
fractures
•Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
•Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres
médicaments comportant un risque élevé
•Fracture de la hanche chez un parent
•Fracture vertébrale ou ostéopénie à la
radiographie
•Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif
•Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids
majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans)
•Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose
Épreuve de DMO
initiale
Âge > 65 ans
•Tous les hommes et
toutes les femmes
2010 Guidelines
Modèle intégratif de prise en charge (suite)
Épreuve de DMO
initiale
Évaluation du risque de fracture
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
(Risque de fracture sur
10 ans < 10 %)
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
Il est peu probable que ces
patients bénéficieraient de la
pharmacothérapie
Réévaluer le risque dans 5 ans
La radiographie
thoracolombaire latérale (T4L4) ou l’analyse de fracture
vertébrale (AFV) peuvent guider
la prise de décision en révélant
des fractures vertébrales
(Risque de fracture sur 10 ans
> 20 % ou antécédents de fracture
de fragilisation de la hanche ou de
la colonne ou plus d’une fracture
de fragilisation)
Facteurs qui justifient que l’on
envisage la pharmacothérapie…
Toujours tenir
compte de la
préférence des
patients
Résultats probants avec
la pharmacothérapie
2010 Guidelines
Modèle intégratif de prise en charge (suite)
Épreuve de DMO
initiale
Évaluation du risque de fracture
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
(Risque de fracture sur
10 ans < 10 %)
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
Il est peu probable que ces
patients bénéficieraient de la
pharmacothérapie
Réévaluer le risque dans 5 ans
La radiographie
thoracolombaire latérale (T4L4) ou l’analyse de fracture
vertébrale (AFV) peuvent guider
la prise de décision en révélant
des fractures vertébrales
(Risque de fracture sur 10 ans
> 20 % ou antécédents de fracture
de fragilisation de la hanche ou de
la colonne ou plus d’une fracture
de fragilisation)
Facteurs qui justifient que l’on
envisage la pharmacothérapie…
Toujours tenir
compte de la
préférence des
patients
Résultats probants avec
la pharmacothérapie
2010 Guidelines
Modèle intégratif de prise en charge (suite)
Épreuve de DMO
initiale
Évaluation du risque de fracture
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
(Risque de fracture sur
10 ans < 10 %)
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
Il est peu probable que ces
patients bénéficieraient de la
pharmacothérapie
Réévaluer le risque dans 5 ans
La radiographie
thoracolombaire latérale (T4L4) ou l’analyse de fracture
vertébrale (AFV) peuvent guider
la prise de décision en révélant
des fractures vertébrales
(Risque de fracture sur 10 ans
> 20 % ou antécédents de fracture
de fragilisation de la hanche ou de
la colonne ou plus d’une fracture
de fragilisation)
Facteurs qui justifient que l’on
envisage la pharmacothérapie…
Toujours tenir
compte de la
préférence des
patients
Résultats probants avec
la pharmacothérapie
Modèle intégratif de
prise en charge (suite)
Risque modéré
2010 Guidelines
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de
fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en
révélant des fractures vertébrales
Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :
Répéter la DMO
après 1 à 3 ans
et réévaluer le
risque
•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la
radiographie latérale de la colonne vertébrale
•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou
dont le T-score est < -2,5
•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral
•Perte osseuse rapide
•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate
•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein
•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale
ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de
corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé
•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois
•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse
rapide ou aux fractures
Résultats
probants
avec la
pharmacothérapie
Risque modéré
Modèle intégratif de
prise en charge (suite)
2010 Guidelines
(Risque de fracture
sur 10 ans 10 % - 20 %)
La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales
Répéter la DMO
après 1 à 3 ans
et réévaluer le
risque
Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :
•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la
radiographie latérale de la colonne vertébrale
•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans
ou dont le T-score est < -2,5
•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral
•Perte osseuse rapide
•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la
prostate
•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du
sein
•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie
orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi
de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé
•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers
mois
•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte
osseuse rapide ou aux fractures
Résultats
probants
avec la
pharmacothérapie
Lignes directrices 2010
Documentation
additionnelle
On peut accéder à d’autres diapositives en
utilisant les hyperliens présents dans les
diapositives principales
Section cinq – Stratégies pour la prévention des fractures
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Classification du statut à l’égard de la
vitamine D selon le taux sérique de 25-OH-D
25-OH-D
sérique,
nmol/L*†
Catégorie
Niveau de
preuve
< 25
Déficit en vitamine D
3
25 – 75
Insuffisance en vitamine D‡
2
> 75
Statut souhaitable à l’égard de la
vitamine D
3
> 250
Réactions indésirables potentielles
2
* En supposant que la 25-OH-D sérique est mesurée par un laboratoire clinique participant à un programme
d’assurance de la qualité externe.
†2,5 nmol/L = 1 ng/mL
‡ « L’insuffisance » est une forme plus légère de déficit et pourrait idéalement être qualifiée de « statut sous-optimal
à l’égard de la vitamine D ».
Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Suppléments de vitamine D (D3) et réduction
du risque de fractures non vertébrales
Pro - vitamine D
Pro- témoin
Source
Vitamine D 700-800 UI/j
Regroupées
0,2
0,5
1,0
Risque relatif (IC à 95 %)
5,0
Bischoff-Ferrari HA et coll. JAMA 2005; 293(18):2257-2264.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Réduction du risque de fracture avec la
vitamine D et le calcium
Risque de fracture de la hanche
Vitamine D plus calcium vs placebo
Protraitement
Proplacebo
Poids
(%)
Risque relatif
(IC à 95 %)
Estimations
regroupées
0,0
0,5
1,0
1,5
Risque relatif (IC à 95 %) de fracture
de la hanche
2,0
Boonen S et coll. J Clin Endocrinol Metab 2005; 293(18):2257-2264.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Vitamine D : Réduction des chutes chez
les personnes âgées
Forte dose de vitamine D
Risque relatif (IC à 95 %)
Risque relatif
combiné
(IC à 95 %)
0,81 (0,71 à 0,92)
Combinées
Prosupplément de
vitamine D
Retour à la présentation principale
Protémoin
Bischoff-Ferrari HA et coll. BMJ 2009; 339:b3692.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Suppléments de calcium
Type
Notes
Carbonate de calcium
• Peut être raffiné à partir du calcaire, élément naturel de la
terre, ou peut provenir de coquillages, habituellement de
l’huître
• Lorsqu’il provient de coquillages, on le qualifie souvent,
sur l’étiquette, « de source naturelle »
• Le carbonate de calcium provenant des coquilles d’huître
n’est pas « raffiné » et peut contenir du plomb en quantité
variable
Calcium chélaté
• Fait référence à une façon particulière de combiner
chimiquement le calcium à une autre substance
• Le citrate de calcium, le lactate de calcium, le gluconate
de calcium sont des exemples de préparations chélatées
Poudre d’os (farine
d’os)
• Non recommandé, puisqu’il peut contenir des
contaminants
Dolomite
• Un minéral retrouvé dans la roche
Retour à la présentation principale
www.osteoporosecanada.ca ; Consulté en septembre 2010.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Lien entre apport calcique et risque de
fracture de la hanche
Différence des moyennes (IC à 95 %)
Différence des moyennes (IC à 95 %)
Poids relatif (%)
Globale
Test pour l’effet global :
Test pour l’hétérogénéité :
Retour à la présentation principale
Pro- témoin
Pro- traitement
Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Risques potentiels des suppléments
calciques
• Les suppléments calciques à
forte dose ont été associés à :
– Des calculs rénaux chez les
femmes âgées
– Des événements
cardiovasculaires chez les
femmes âgées
– Des cancers de la prostate chez
les hommes âgés
Retour à la présentation principale
1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.
2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.
3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Bienfaits de l’exercice :
Fractures et santé osseuse
• Les programmes de
> 1 an, incluant exercices
aérobiques et musculation
ont des effets positifs
avérés sur la DMO et la
cyphose thoracique, mais
les preuves sont limitées
en ce qui a trait à la réduction des fractures1
• La pratique d’exercices de modérés à vigoureux peut
réduire le risque de fracture de la hanche2
Retour à la présentation principale
1. De Kam D et coll. Osteoporos Int 2009; 20(12):2111-25.
2. Moayyeri A. Ann Epidemiol 2008; 18:827-835.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Interventions non pharmacologiques
associées à la réduction des chutes
• Interventions axées sur l’exercice
auprès de personnes âgées vivant
dans la communauté1
• Tai-chi, exercices axés sur la
démarche et l’équilibre1-3
• Évaluation de la sécurité du domicile
(efficace uniquement chez les sujets
exposés à un risque élevé de chutes)1
• Exérèse de cataractes3
Retour à la présentation principale
1. Gillespie LD et coll. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007146.
2. Cameron ID et coll. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD005465).
3. McClure RJ et coll. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD004441).
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Avantage des protecteurs de hanches
dans les CHSLD
• Réduction modeste des fractures de la hanche
chez les résidents âgés des CHSLD1,2
• Rentable pour la réduction des fractures dans
les CHSLD3
• Pose un défi sur le plan de l’observance1
• Inefficace chez les adultes âgés résidant dans
la communauté1,4
Retour à la présentation principale
1. Sawka AM et coll. J Clin Epidemiol 2007; 60(4):336-344.
2. Oliver D et coll. BMJ 2006; 334:82-87.
3. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé.
Service d’information sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire.
4. Parker MJ et coll. BMJ 2006; 332(7541):571-574.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Bisphosphonates oraux – Sommaire
Médicament
(marque)
Schémas posologiques
Alendronate (Fosamax®,
Fosavance®)
10 mg par jour
70 mg par semaine
Risédronate (Actonel®)
5 mg par jour
35 mg par semaine
150 mg par mois
Étidronate (Didrocal®)
Traitement cyclique à raison de 200 mg par
jour pendant 14 jours, suivi de suppléments
de calcium pendant 10 semaines
Voir la page des notes pour des renseignements sur les
instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables.
Retour à la présentation principale
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Bisphosphonates I.V. – Sommaire
Médicament
(marque)
Schéma posologique
Acide zolédronique
(Aclasta®)
5 mg par voie intraveineuse, une fois l’an
Voir la page des notes pour des renseignements sur les
instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables.
Retour à la présentation principale
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Autres médicaments – Sommaire
Médicament
(marque)
Schémas posologiques
Calcitonine (Miacalcin®)
200 UI par jour, par voie intranasale
Calcium (nombreuses
préparations)
Nombreux schémas posologiques
Dénosumab (Prolia®)
60 mg en injection sous-cutanée, tous les six
mois
Hormonothérapie
(nombreuses préparations)
Nombreux schémas posologiques
Raloxifène (Evista®)
60 mg par jour
Tériparatide (Forteo®)
20 μg par jour, par voie sous-cutanée
Voir la page des notes pour des renseignements sur les
instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables.
Retour à la présentation principale
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Incidence cumulative (%)
Essai sur l’acide zolédronique et les fractures
de la hanche : Réduction de la mortalité
Risque relatif, 0,72 (IC à 95 %, 0,56 – 0,93)
p = 0,01
Acide zolédronique
Mois
Nbre à risque
Acide zolédronique
Placebo
Retour à la présentation principale
Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Méta-analyse des médicaments antiostéoporotiques : Réduction de la mortalité
RR
(IC à 95 %)
Valeur
p
Analyse
Études incluses
Primaire
Huit études sur quatre agents
(risédronate, ranélate de
strontium, acide zolédronique et
dénosumab)
0,89
(0,80 – 0,99)
0,036
Secondaire
Dix études sur cinq agents (voir
plus haut, plus deux études sur
l’alendronate au cours
desquelles la dose a changé)
0,90
(0,81 – 1,0)
0,044
Retour à la présentation principale
Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Incidence cumulative (%)
Fractures vertébrales cliniques chez des patients
continuant ou cessant le traitement par alendronate :
Étude FLEX
Alendronate (regroupés)
RR, 0,45 (IC à 95 %, 0,24 – 0,86)
Intervalle avant première fracture, mois
Nbre à risque
Placebo
Alendronate
Retour à la présentation principale
Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
INCIDENCE DES NOUVELLES
FRACTURES VERTÉBRALES (%)
Nouvelles fractures chez les personnes
cessant ou continuant le traitement par
risédronate
46 %
(IC à 95 % : 14 – 66 %)
p = 0,009
Stopped
Risédronate
risedronate
cessé
Retour à la présentation principale
Continued
Risédronate
risedronate
maintenu
Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Preuves au sujet des pharmacothérapies chez
les patients sous corticothérapie prolongée
•
•
•
•
•
L’alendronate1,2 et le risédronate3,4 réduisent tous deux le risque de
fracture vertébrale
L’étidronate confère une protection contre la perte osseuse au niveau de
la colonne vertébrale, mais ne prévient pas les fractures5,6
L’acide zolédronique améliore la DMO de la colonne lombaire plus
efficacement que le risédronate7
– Étude trop peu puissante pour détecter les différences de réduction
de fracture
Le tériparatide réduit les fractures vertébrales à la radiographie
comparativement à l’alendronate8
La calcitonine prévient la perte osseuse au niveau de la colonne
vertébrale, mais non au niveau de la hanche comparativement au
placebo; aucun effet sur le risque de fracture1,9
Retour à la présentation principale
1. Adachi JD et coll. Arthritis Rheum 2001; 44(1):202-211.
2. Saag KG et coll. N Engl J Med 1998; 339(5):292-299.
3. Wallach S et coll. Calcif Tissue Int 2000; 67(4):277-285.
4. Reid DM et coll. J Bone Miner Res 2000; 15(6):1006-1013.
5. MacLean C et coll. Ann Intern Med 2008; 148(3):197-213.
6. Qaseem A et coll. Ann Intern Med 2008; 149(6):404-415.
7. Reid DM et coll. Lancet 2009; 373(9671):1253-1263.
8. Saag KG et coll. N Engl J Med 2007; 357:2028-2039.
9. Cranney A et coll. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD001983.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Preuves en faveur de l’acide zolédronique
dans le cancer du sein traité par IA
• Réduit la perte de DMO associée aux inhibiteurs de l’aromatase
(IA)
• Prévient la perte osseuse chez les femmes postménopausées
souffrant d’ostéoporose ou ayant une masse osseuse faible et qui
commencent le létrozole1
• Utilisé d’emblée, prévient la perte de DMO associée aux IA aux
premiers stades du cancer du sein plus efficacement que s’il est
utilisé au moment d’une perte de DMO ou d’une fracture2
• Ajouté au traitement endocrinien adjuvant, améliore la survie
sans maladie chez les patientes préménopausées aux premiers
stades d’un cancer du sein sensible aux œstrogènes3
1. Hines SL et coll. Breast 2010; 19(2):92-96.
2. Brufsky AM et coll. Clinical Breast Cancer 2009; 9(2):77-85.
3. Gnant M et coll. N Engl J Med 2009; 360(7):679-691.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Preuves à l’appui du risédronate chez les
femmes traitées par IA pour cancer du sein
• Réduit la perte osseuse
associée aux IA
• Associé à une augmentation
significative de la DMO au
niveau de la colonne lombaire
et de la hanche totale
Retour à la présentation principale
Van Poznak C et coll. J Clin Oncol 2010; 28(6):967-975.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Preuves à l’appui du traitement chez les hommes qui
reçoivent des agents androgénosuppressifs pour un
cancer de la prostate
• Données insuffisantes sur les fractures dans les
études sur les bisphosphonates et les modulateurs
sélectifs des récepteurs d’œstrogènes (MSRO)
• Le dénosumab a donné lieu à une incidence
cumulative moindre de nouvelles fractures vertébrales
à 36 mois (réduction du risque absolu, 2,4 %)1
Retour à la présentation principale
1. Smith MR et coll. N Engl J Med 2009; 361(8):745-755.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Facteurs pour lesquels on peut envisager un
traitement pharmacologique chez les patients à
risque modéré
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du
plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne
vertébrale
Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le
T-score est < - 2,5
T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral
Perte osseuse rapide
Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate
Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein
Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou
parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé
de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année
précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour)
Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés
Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou
aux fractures
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Maladies associées à l’ostéoporose et à
un risque accru de fractures
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hyperparathyroïdie primaire
Diabète de type 1
Ostéogenèse imparfaite
Hyperparathyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme
ou ménopause précoce (< 45 ans)
Maladie de Cushing
Malnutrition ou malabsorption chroniques
Maladie hépatique chronique
Maladie pulmonaire obstructive chronique
Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite
rhumatoïde, maladie inflammatoire de l’intestin)
Retour à la présentation principale
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Réactions indésirables aux traitements
anti-ostéoporotiques
• Consultez les monographies respectives pour
des renseignements sur les réactions
indésirables aux traitements approuvés (liens
vers les ressources en ligne ci-dessous)
– Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide
zolédronique
– Calcitonine
– Dénosumab
– Raloxifène
– Tériparatide
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Bisphosphonates et ostéonécrose de
la mâchoire
• Définition : Portion d’os exposé à la région maxillo-faciale qui n’a
pas guéri dans les huit semaines suivant sa découverte par un
professionnel de la santé1
• Incidence
– Bisphosphonates oraux : entre 1 sur 10 000 et < 1 sur
100 000 années-patients de traitement
– Bisphosphonates I.V. : deux cas signalés dans des ECR sur
l’ostéoporose postménopausique (dont un dans le groupe placebo)2
• Les données sur l’incidence de l’ostéonécrose de la mâchoire (OM)
évoluent rapidement : son incidence réelle pourrait être plus élevée1
1. Khosla S et coll. J Bone Miner Res 2009; 22(10):1479-1491.
2. Grbic JT et coll. J Am Dent Assoc 2008; 139:32-40.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Bisphosphonates et fracture atypique
• Des séries de cas ont révélé une incidence accrue de
fractures sous-trochantériennes lors d’un usage prolongé
des bisphosphonates1
– 15 femmes traitées par alendronate
– Lien de cause à effet non prouvé
• Une récente étude cas-témoins n’a signalé aucune
augmentation de l’incidence des fractures soustrochantériennes chez les patients traités par
bisphosphonates versus témoins2
• L’incidence accrue de fractures sous-trochantériennes n’a
pas été signalée avec l’emploi des autres bisphosphonates
Retour à la présentation principale
1. Lenart BA et coll. N Engl J Med 2008; 358:1304-1306.
2. Abrahamsen B et coll. J Bone Miner Res 2009; 24:1095-1102.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Interprétation des mesures sériées de
la DMO
• Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on
interprète des DMO sériées
– Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour
estimer la plus petite différence significative (PPDS)1
• Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter :
– Une piètre observance thérapeutique
– Une non-réponse au traitement
– Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues
• La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent
pas de fortes augmentations de la DMO2
– Une DMO stable est un signe de réussite du traitement
1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378.
2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Recommandations quant à la fréquence
des DMO
• Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et
réduire la fréquence une fois l’efficacité du
traitement établie
• Chez les sujets exposés à un risque faible
sans facteurs de risque additionnels de perte
rapide de DMO, un intervalle plus long entre
les tests (5 – 10 ans) peut suffire
Retour à la présentation principale
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Importance de l’observance
thérapeutique dans la réussite du
traitement
• On s’attend à ce que les
patients traités manifestent
les mêmes avantages antifractures que lors des essais
cliniques
• Une observance
thérapeutique sous-optimale
réduit ou élimine les
bienfaits anti-fractures1-3
1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.
2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.
3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Une piètre observance expose les patients à
un risque plus élevé de fractures
Probabilité de fracture
0,12
0,11
0,10
0,09
Une fidélité à 50 % expose les
patients à peu près au
même risque de fracture
que l’absence de
traitement
0,08
0,07
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
RPM*
*Rapport de possession du médicament
Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-22.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Types et taux de non-fidélité au
traitement anti-ostéoporotique
• Types de non-fidélité1-3 :
– Fréquentes omissions de doses
– Non-respect des directives pour la prise correcte du
médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action
– Arrêt du traitement
• Taux d’observance sur un an 25 % – 50 % selon
les rapports1,3
– Légèrement meilleur avec les schémas posologiques
moins fréquents
1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.
2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.
3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Approches visant l’optimisation de
l’observance
•
•
•
•
•
Aide-mémoire
Renseignements au patient
Counselling
Simplification du schéma posologique
Autosurveillance
Retour à la présentation principale
Lignes
directrices
2010
2010
Guidelines
Les dosages des MRO en série sont-ils
souhaitables?
• Ils peuvent fournir plus tôt des preuves quant
aux effets du traitement (en l’espace de trois à
six mois)
• Des essais cliniques sont requis pour valider
davantage leur utilité
• La variabilité des mesures entre les individus
peut limiter leur utilité clinique
Retour à la présentation principale
Lignes directrices
2010 Guidelines
2010
Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur
probante aux articles : Études diagnostiques
Niveau Critères
i
ii
1
Interprétation indépendante des résultats d’examen
Interprétation indépendante de la norme diagnostique
iii Sélection de sujets chez qui l’affection est soupçonnée sans
être confirmée
iv Description reproductible de la norme pour l’examen et le
diagnostic
v Au moins 50 personnes atteintes et 50 qui ne le sont pas
2
Respect de quatre des critères de niveau 1
3
Respect de deux des critères de niveau 1
4
Respect d’un ou deux des critères de niveau 1
Lignes 2010
directrices
Guidelines
2010
Critères utilisés pour assigner les niveaux de preuves :
Études sur les traitements et interventions
Niveau Critères
1+
Revue systématique des méta-analyses des ECR
1
Un ECR doté d’une puissance statistique adéquate
2+
Revue systématique ou méta-analyse des ECR de Niveau 2
2
ECR ne répondant pas aux critères de Niveau 1
3
Étude non-ECR ou de cohorte
Étude avant-après, étude de cohorte sans témoins
contemporains, étude cas-témoins
4
5
Série de cas sans témoins
6
Rapport de cas ou série de cas de < 10 patients
ERC = essai contrôlé randomisé
Lignes directrices
2010 Guidelines
2010
Critères utilisés pour l’attribution d’une valeur
probante aux articles : Études pronostiques
Niveau Critères
i
ii
1
2
3
4
Cohorte de départ de patients atteints de l’affection d’intérêt,
mais n’ayant pas le résultat d’intérêt
Critères d’inclusion et d’exclusion reproductibles
iii Suivi d’au moins 80 % des participants
iv Correction statistique en fonction des variables
confondantes
v Description reproductible des mesures des résultats
Respect du critère i et de trois des quatre autres critères de
niveau 1
Respect du critère i et de deux des quatre autres critères de
niveau 1
Respect du critère i et de l’un des quatre autres critères de
niveau 1
Retour à la présentation principale
Lignes directrices
2010 Guidelines
2010
Catégories de recommandations pour les
lignes directrices de pratique clinique
Catégorie Critères
A
Données probantes de niveau 1 ou 1+, plus consensus*
B
Données probantes de niveau 2 ou 2+, plus consensus*
C
Données probantes de niveau 3, plus consensus
D
Données probantes de tout niveau inférieur, plus consensus
*Un degré approprié de valeur probante était nécessaire, mais non suffisant, à l’attribution
d’une catégorie à la recommandation; il fallait aussi le consensus.
Retour à la présentation principale