Transcript TẠI ĐÂY - Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG
BỆNH ÁN
HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
Hà Đông, ngày tháng 03 năm 2014
HÀNH CHÍNH
Họ tên: Nguyễn Tiến V,
34 tuổi, nam
Địa chỉ: Bình Minh, Thanh Oai, HN
Vào viện: 5h41’ 6/02/2014
Ldvv: đau bụng
BỆNH SỬ
 Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân có uống khoảng 1lít
rượu, sau khi uống 1 ngày xuất hiện đau âm ỉ vùng
thượng vị, có lúc trội lên thành cơn, thời gian kéo dài
khoảng 30p, đau lan ra sau lưng, không có tư thế giảm
đau. Kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần ra thức ăn, nôn
xong không đỡ đau, bụng chướng dần, bí trung đại
tiện. Ở nhà chưa điều trị gì => vào viện
 Tiền sử bản thân: viêm loét dạ dày tá tràng đã chẩn
đoán và điều trị tại bv Hà Đông năm 2010.Uống rượu
không thường xuyên
Gia đình: khỏe mạnh
Khám vào viện:
- Tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15đ da niêm mạc hồng nhạt
- đau bụng nhiều, thang điểm đau Mankoski 7/10
- Thể trạng trung bình, BMI 22,5
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Nhiệt độ 37o C, M: 140ck/p, HA: 120/80mmHg
- Bụng chướng căng, không dấu hiệu Cullen, ấn đau thượng
vị, có dấu hiệu Mayo Robson, không phản ứng thành bụng
không cảm ứng phúc mạc
- Tim nhanh đều tần số 140ck/p, phổi RRPN rõ, không rales
- CVP 1cmH2O, ALOB 25 cmH2O
CTM
6/2
7/2
8/2
9/2
10/2
11/2
12/2
13/2
14/2
RBC
(T/L)
5.27
5.59
6.13
4.81
3.63
3.62
3.57
3.76
4.01
HGB
(g/l)
229
228
228
168
120
139
137
136
141
HCT
(%)
46.3
49.8
55.1
43.5
32.8
34.3
30.2
35.1
36.2
PLT
(G/l)
168
164
146
139
153
191
210
199
215
WBC
(G/l)
14.6
12.7
8.8
8.2
6.9
18.4
17.3
15.2
16.9
Đông máu cơ bản.
6/2
7/2
8/2
9/2
10/2
11/2
12/2
13/2
14/2
PT(%)
18
40.1
41.3
46.5
49.4
75.9
85.5
73.5
84.9
APTT(s
42
40
38
30
29
36
34
31
28
TT(sec)
23
21
17
14.2
12.8
16.6
15.3
15.9
12.5
FIB(g/l)
4.41
3.44
3.51
3.28
2.99
4.11
3.81
3.99
4.21
DDimer
(ug/ml)
1.12
1.15
1.25
1.14
1.01
1.43
1.16
1.28
1.19
INR
3.4
2.27
2.21
1.99
1.89
1.31
1.16
1.35
1.17
ec)
Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )
6/2
7/2
8/2
9/2
10/2
11/2
36
35.3
22
16.1
14.1
12.4
Ure/Cre
4.2/97
5/100
4.8/80
9.9/46
6.9/56
7.5/50
GOT/GPT
110/70
90/70
80/50
87/34
28/25
34/26
Na+/K+
Không làm
được
Không làm
được
Không làm
được
137/3.9
137/4
137/3.5
Ca++
Không làm
được
Không làm
được
Không làm
được
0.92
1.03
1.08
Pro/Abl
100/35
70/40
65/35
110/31
57/29
50/30
Amylase
447
1496
681
389
50
39
CRP
25
35
21
25
23
20
LDH
Không làm
được
Không làm
được
Không làm
được
576
400
320
Tri/Chol
Không làm
được
Không làm
được
Không làm
được
20.02/12.3
15.3/14.86 4.17/5.14
CK/CKMB
700/60
1000/110
2640/2380
320/20
Glc
681/49
235/18
Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )
11/2
12/2
13/2
14/2
12.4
10.1
9.1
15.6
Ure/Cre
7.5/50
6.5/60
7.2/77
8.1/110
GOT/GPT
34/26
42/22
52/47
58/36
137/3.5
139/3.7
140/4.1
132/3.9
Ca++
1.08
1.02
1.07
0.87
Pro/Abl
50/30
55/32
57/33
65/30
Amylase
39
33
40
45
CRP
20
18
21
24
LDH
320
312
280
411
4.17/5.14
4.15/5.11
4.23/4.98
5.72/5.06
235/18
232/24
180/26
212/24
Glc
Na+/K+
Tri/Chol
CK/CKMB
CĐHA:
 CT ổ bụng ( 6/2): tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô
không đều cả trước lẫn sau tiêm cản quang, ống tụy không giãn,
vùng đầu tụy bờ không đều xung quanh có lớp dịch mỏng và
thâm nhiễm mỡ quanh tụy
 Siêu âm:
- 6/2: SA: màng phổi không có bất thường.SA ổ bụng không có
dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều,
không có sỏi đường mật, túi mật.
- 7/2: SA ổ bụng nhiều dịch vùng hố chậu 2 bên.
CĐHA:
 Siêu âm:
- 8/2: SA màng phổi không có bất thường.SA ổ bụng không có
dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều,
không có sỏi đường mật, túi mật.
- 10/2: SA ổ bụng có dịch 24mm ở cùng đồ, 8mm khoang gan thận
- 12/2: SA ổ bụng có dịch 40mm ở cùng đồ, dịch khoang gan thận
8mm. Màng phổi P có dịch dày 20mm
- 14/2: SA có dịch màng phổi P dày 29mm. SA ổ bụng có nhiều
dịch.
CHẨN ĐOÁN
Viêm tuỵ cấp Balthazar C
XỬ TRÍ




Đặt Catheter TMTT
Bù nước,điện giải theo CVP, duy trì CVP 10-12cm H20
Đặt sonde Dl dịch dạ dày, chọc hút dịch ổ bụng dưới
hướng dẫn của siêu âm:
- lần 1 (7/2) chọc hút được khoảng 500ml dịch màu
hồng nhạt.
- lần 2 (14/2) chọc hút được khoảng 200ml dịch màu
xanh đen.
Điều chỉnh đường huyết
XỬ TRÍ







Ks Ceftriaxon 1g x 2 lọ/ngày, metronidazol 0.5g x 2lọ
/ngày,levofloxacin 0.5g x 1 túi/ ngày
Giảm tiết: Ranitidine 50mg x 2 ống/ngày
Truyền huyết tương tươi ĐL x 3 đ vị, Human Albumin
20% x 50ml/ngày
Giảm đau: Dolargan 100mg X 4 ống/ ngày
Gemfibrozil 0.3 g( nhóm fibrate) x 4 viên/ ngày
Lovenox 0.4ml x 1 bơm/ ngày
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đường miệng.
DIỄN BIẾN
Ngày 1: (7/2)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều vùng
thượng vị, lan sau lưng, Mankoski 7/10 bí trung
đại tiện, tiểu 1500ml/24h. Mạch huyết áp ổn định,
CVP 6cm H2O, ALOB 22cmH2O
Ngày 2,3 :(8/2,9/2)
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đỡ đau,
Mankoski 3/10, trung tiện được, đại tiện được,
tiểu 2000ml/24h. Mạch huyết áp ổn định, CVP
11cmH2O, ALOB 17cmH2O
DIỄN BIẾN
 Ngày thứ 4,5 : (10/2,11/2)
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, đau thượng vị tăng lên,
Mankoski 6/10, bụng chướng, vẫn trung tiện được. Mạch huyết
áp ổn định. Tiểu 1800ml/24h, CVP 9cmH2O, ALOB 21cmH2O
 Ngày thứ 6,7,8 : (12/2,13/2,14/2)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau dữ dội vùng thượng vị,
Mankoski 8/10, bụng chướng căng, bí trung đại tiện. Tiểu
1500ml/24h, CVP 7cmH2O, ALOB 25cmH2O => chuyển bv
Bạch Mai điều trị tiếp.
BÀN LUẬN
1. Kinh nghiệm điều trị giảm đau trong
viêm tụy cấp?
2. Tại sao trên lâm sàng bệnh nhân có dấu
hiệu nặng lên trong khi các xét nghiệm
sinh hóa có vẻ tốt lên so với những ngày
đầu?