Transcript Les médicaments « cytoprotecteurs

Les Médicaments des Ulcères Digestifs
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Définitions / épidémiologie / diagnostic
Physiopathologie
Les médicaments antisécrétoires
Les médicaments cytoprotecteurs
Les « pansements gastriques »
L’éradication d ’Helicobacter pylori
Définition
Perte de substance d’un revêtement épithélial sans
tendance naturelle à la guérison
(Perforation-ulcère-saignement: PUS)
Les médicaments des ulcères digestifs
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Définitions / épidémiologie / diagnostic
Physiopathologie
Les médicaments antisécrétoires
Les médicaments cytoprotecteurs
Les « pansements gastriques »
L’éradication d ’Helicobacter pylori
Mucus
Bicarbonates
(prostaglandines,
vascularisation)
Facteurs
protecteurs
H. pylori
Acidité
Médicaments
Alcool,Tabac
Facteurs
« agressifs »
Les médicaments ulcérogènes
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
– En France: environ 800 décès par an !!
– Mécanismes multiples
• Inhibition de la synthèse des prostaglandines
– AINS non sélectifs
– les « coxibs »: rofécoxib...
• Toxicité de contact
• 1/2 vie
– Les facteurs favorisants
• Age, sexe masculin
• ATCD d’UGD
Piroxicam
48
RR
4
Aspirine
4
48
1/2 vie (h)
Les médicaments ulcérogènes
• Les médicaments et ulcères oesophagiens
– Conséquence d’un mauvais usage ++++
• prise en position allongée
• prise sans ou avec trop peu d’eau
– Les médicaments imputés
• Sels de potassium
• Diphosphonates
Les médicaments des ulcères digestifs
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Définitions / épidémiologie / diagnostic
Physiopathologie
Les médicaments antisécrétoires
Les médicaments cytoprotecteurs
Les « pansements gastriques »
L’éradication d ’Helicobacter pylori
Aliments
Nerf X
Gastrine
Histamine
Les anti-cholinergiques
• Médicaments historiques
– 1° médicaments réellement efficaces
– Vagotomie chimique
• Actuellement
– Plus utilisés car non sélectifs des récepteurs M de
l’estomac
– Nombreux effets indésirables
• Xérostomie, constipation…
• Glaucome, adénome prostatique
Les antisécrétoires
« sans acide, pas d’ulcère »
Antihistaminiques H2
Les antihistaminiques H2
• Les médicaments
– Chef de file: cimétidine
– Ranitidine, nizatidine, famotidine...
• Pharmacodynamie
– Sécrétions gastriques
•  sécrétion HCl basale et stimulée (histamine, Ach, pentagastrine)
•  sécrétion et activité pepsine (secondaire à hausse pH)
•  pH intragastrique
– effet antalgique
– favorise pullulation microbienne (duodénite, gastrite infectieuse)
– hypergastrinémie (rôle dans tumeurs gastriques ?)
– Autres (cimétidine)
• Anti-androgène: baisse libido, gynécomastie, impuissance
• Cytochrome P450: inhibiteur CYP 1A2
Les antihistaminiques H2
• Pharmacocinétique
– Volume de distribution important: diffusion SNC
– Elimination rénale majoritaire
• 1/2 vie allongée chez sujet âgé
• Accumulation en cas d ’IR (adaptation posologie clairance créatinine)
– Interactions médicamenteuses
• topiques gastro-intestinaux
• antifongiques « azolés »: diminution absorption
• CYP1A2: dihydropyridines, ciclosporine, benzodiazépines,
zolmitriptan...
Les antihistaminiques H2
• Effets indésirables
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Neuropsychiques: syndrome confusionnel, céphalées
Gastro-intestinaux: gastroduodénites
Hématologiques: leuconeutropénies, thrombopénies
Cardiovasculaires: bradycardie, BAV
Hépatiques: hépatites cholestatiques et cytolytiques
Allergiques: éruption, fièvre...
• Indications
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Ulcère gastrique et duodénal
Eradication H pylori (association aux antibiotiques)
Oesophagite peptique
Mais aussi...
Les antisécrétoires
« sans acide, pas d’ulcère »
Inhibiteurs de la
pompe à protons
(IPP)
Les IPP
• Les médicaments
– Chef de file: oméprazole (brevet déposé le 18 mars 1984)
– lanzoprazole, pantoprazole, rabéprazole...
• Pharmacodynamie:
– Sécrétions gastriques: effet puissant (80%) et durable (24h)
•  sécrétion HCl basale et stimulée (histamine, Ach, pentagastrine)
•  sécrétion et activité pepsine (secondaire à hausse pH)
•  pH intragastrique
– effet antalgique rapide (1 heure)
– favorise pullulation microbienne (duodénite, gastrite infectieuse)
– hypergastrinémie (tumeur carcinoïde chez le rat)
• Pharmacocinétique
– 1/2 vie courte mais effet biologique prolongé
– Elimination essentiellement hépatique
– Interactions:
• Anti H2 (association « idiote »)
Les IPP
• Effets indésirables
– Neuro-psychiques: céphalées, vertiges, insomnies
– Digestifs: nausées, vomissements
– Allergiques: rash cutanés, « syndrome grippal »
• Indications:
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–
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UGD évolutif
Oesophagite peptique par RGO
Eradication H. pylori
Syndrome de Zollinger-Ellison
Traitement et prévention des ulcères induits par les AINS
Les médicaments des ulcères digestifs
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Définitions / épidémiologie / diagnostic
Physiopathologie
Les médicaments antisécrétoires
Les médicaments cytoprotecteurs
Les « pansements gastriques »
L’éradication d ’Helicobacter pylori
Mucus
Bicarbonates
(prostaglandines,
vascularisation)
Facteurs
protecteurs
H. pylori
Acidité
Médicaments
Alcool,Tabac
Facteurs
« agressifs »
Les médicaments « cytoprotecteurs »
• Action topique:
– Sucralfate
• Pharmacodynamie
– liaison aux protéines du cratère ulcéreux
– inhibition de l ’activité de la pepsine,
– Sécrétion des PGEs
• Effets indésirables
– constipation, bézoard
• Interactions
– AVK
– Quinolones
Les médicaments « cytoprotecteurs »
• Action systémique:
– Analogues des PGEs (misoprostol)
• Pharmacodynamie
– Augmentation sécrétion mucus et bicarbonates
– Action antisécrétoire
• Effets indésirables / CI
– Diarrhées, douleurs abdominales
– Grossesse:
» Utérotonique (utilisé pour IVG): déclenchement travail,
ruptures utérines
» Tératogène ?
• Indications
– UGD évolutif
– Traitement et prévention des lésions gastro-duodénales induites
par les AINS chez les sujets à risque
Les médicaments des ulcères digestifs
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Définitions / épidémiologie / diagnostic
Physiopathologie
Les médicaments antisécrétoires
Les médicaments cytoprotecteurs
Les « pansements gastriques »
L’éradication d ’Helicobacter pylori
Les « pansements » ou « antiacides »
• Définitions / Généralités
– Neutralisent, tamponnent les ions H+
• Fort pouvoir antalgique: effet rapide (minute) mais rebond
• Prise 90 minutes après repas (pic de gastrine)
– Action physique (isolant):
• interactions médicamenteuses
– Pas ou peu d’effet cicatrisant
• Ne dispense pas d’un traitement adapté
• Classification
– Action systémique: médicaments résorbés
– Action locale: topiques
Les « pansements » ou « antiacides »
• Antiacides d’action systémique
– Bicarbonate de sodium
• NaHCO3 + HCl  NaCl + H2O + CO2
• Apport sodé: HTA, insuffisance cardiaque
– Carbonate de Calcium
• CaCO3 + 2HCl  CaCl2 + H2O + CO2
• Hypercalcémie, hypercalciurie (lithiase rénale)
• Chelation des cyclines
Les « pansements » ou « antiacides »
• Antiacides d’action topique
– Sels d’aluminium
• Al(OH)3 + 3HCl  AlCl3 + 3H2O
• Constipation, encéphalopathies ?
– Sels de magnésium
• Mg(OH)2 + 2HCl  MgCl2 + 2H2O
• Diarrhée
– Les argiles
• Silicates d’aluminium et/ou de magnésium
• Pouvoir couvrant: interactions médicamenteuses
Les médicaments des ulcères digestifs
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Définitions / épidémiologie / diagnostic
Physiopathologie
Les médicaments antisécrétoires
Les médicaments cytoprotecteurs
Les « pansements gastriques »
L’éradication d’Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
• Présent dans 90% des UGD
• Mécanismes complexes
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prolifération à pH 1-2
toxines spécifiques: adhésines
Hyperacidité: augmentation de gastrinémie
Réaction inflammatoire locale: TNFa...
Les médicaments de l’infection à H pylori
• Rappels
– UGD est une maladie chronique: les médicaments habituels
n’empêchent pas les récidives
– H pylori est présent dans près de 90% des UGD
• Les protocoles d’éradication validés
– 2 Abs pendant 7 jours: clarythromycine (1g/j) + amoxicilline (2g/j)
– 1 IPP ou 1 antiH2 pendant 4 semaines
• Indications
– Poussée ulcéreuse chez patients infectés
– UGD liés aux AINS ?
Les médicaments de l’infection à H pylori