Transcript ATR Proximal

ACIDOSIS TUBULAR
RENAL
CESAR GARCIA CASALLAS
MI/UCI
2010
Caso Clinico
Mujer 35 años, asistente en una unidad de
cuidado medico, se presenta con acidosis de
dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl
118, BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38
pCO2 31, HCO3 15 , paO2 100. P de O
normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K
5 y Cl 150. Cual enfermedad caracteriza el
sindrome de la pte.
Caso Clinico
A.
B.
C.
D.
E.
Abuso de diureticos
Abuso de Laxantes
ATR distal
ATR proximal
ATR tipo 4
Introduccion
ATR se aplica a un grupo de defectos en
el transporte ocurridos en la reabsorcion
del bicarbonato (HCO3-), la excrecion de
hidrogeniones (H+), o ambos.
ATR se caracteriza por una TFG
relativamente normal y acidosis
metabolica acompañada de hipercloremia
y Anion Gap normal.
Objetivos
Fisiologia de la acidificacion renal
Clases de ATR
Diagnostico ATR
Abordaje
Tratamiento
Fisiologia de la Acidificacion Renal
Los riñones excretan 50-100 meq/dia de acidos no
carbonicos diariamente
Se logra por la secrecion de H+ en diferentes niveles
de la nefrona
La carga de acidos diaria no puede ser excretada
como H+ libre
Los H+ se excretan al unirse con buffers, como
HPO42- y creatinina, o NH3 para formar NH4+.
El pH extrecelular es el regulador fisiologico
primario de la excrecion neta de acidos
Homeostasis Acidobase Renal
1.
2.
3.

Procesos:
Absorcion tubular proximal de
HCO3- (Acidificacion Proximal)
Acidificacion urinaria distal
Reabsorcion del HCO3- remanente
Excrecion de acidos fijos a traves de
buffers: Reciclaje de amonio y
excrecion de NH4+
Fisiologia del Tubulo Proximal
El tubulo proximal contribuye a la
acidificacion renal por la secrecion de H+
dentro del lumen tubular a traves del
transportador NH3 y por la reabsorcion de
HCO3Aprox. 85% del HCO3- filtrado es absorbido
en el tubulo proximal
El 15 % restante del HCO3- filtrado es
reabsorbido en la porcion delgada del ASA y
en la porcion medular del tubulo colector
Fisiologia del Tubulo Proximal




Factores en la reabsorcion de bicarbonato
El intercambiador sodio-hidrogeno en la
membrana luminal (NH3).
La bomba Na-K-ATPasa
Anhidrasa carbonica II & IV
El cotransportador sodio-bicarbonato
electrogenico (NBC-1).
.
Reciclaje de Amonio
Sintesis y excrecion de Amonio es una de las
formas mas importantes en que el riñon
elimina los acidos no volatiles
Amonio es producido via el catabolismo de
glutamina en la celula tubular renal
El NH4+ luminal es parcialmente reabsorbido
en la porcion ascendente del ASA y el NH3 es
reciclado dentro de la medula renal
Reciclaje de Amonio
Reciclaje de Amonio
El NH3 medular intersticial tiene
altas concentraciones que permite
que el NH3 difundir dentro del lumen
tubular en la medula del tubulo
colector, donde es atrapado como
NH4+ al secretarse el H+.
Acidificacion Urinaria Distal
La porcion ascendente del ASA
reabsorbe cerca del 15% del HCO3filtrado por un mecanismo similar al
ocurrido en el tubulo proximal, p.ej a
traves del intercambiador apical Na+H+ (NHE3).
Secrecion H+
El tubulo colector (TC) es el
principal sitio de secrecion de H+
Las celulas intercladas Alpha y Beta
realizan el 40%
La celulas principales y las celulas
del tubulo colector realiza el resto
La secrecion del H+ en el TCC esta
acoplada al transporte de Na. La
reabsorcion activa del Na genera en el
lumen un potencial negativo que favorece
la secrecion de H+ y K+
En cambio el TCM secreta H+
independiente del Na+.
La porcion Medular del Tubulo Colector
es el sitio mas importante de la
acidificacion de la orina.
Celulas Principales
Aldosterona y Acidificacion Renal
Favorece la secrecion de H+ y K+ a
traves del aumento del transporte de
sodio
Aumenta la actividad de la H+-ATPase
en los tubulos colectores corticales y
medulares
Aldosterona tiene un efecto sobre la
excecion del NH4+ incrementando la
sintesis de NH3
Objetivos
Fisiologia de la acidificacion renal
Clases de ATR
Diagnostico ATR
Abordaje
Tratamiento
Tipos de ATR
ATR Proximal (tipo 2)
Defecto aislado delbicarbonato
Syndrome de Fancony
ATR Distal (tipo 2)
Tipo clasica
ATR hiperkalemica distal
ATR hiperkalemica (Tipo 4)
ATR Proximal
ATR proximal (pATR) conduce a AMHC
secundaria a daño en la reabsorcion del
bicarbonato filtrado
Perdida de grandes cantidades de HCO3filtrado
Conduce a bicarbonaturia, kaliuresis y perdida
de sodio
Estos pacientes pueden presentar hipoK y
AMHC
ATR Proximal
.
ATR Proximal
La mayoria de los pacientes con pATR
tendran multiples defectos en la funcion
del TP con la generacion del Sd de
Fanconi.
Las principales causas de SF en adultos
son mieloma multiple y el uso de
acetazolamida.
En niños, la mas comun es la cistinosis
ATR Proximal
La pATR es autolimitada y la disminucion del
HCO3- serico por debajo de 12 meq/l es
inusual, los mecanismos de acidificacion distal
estan intactos
pH urinario permanece acido (<5.5) casi
siempre pero es alcalino cuando se corrigen las
perdidas de bicarbonato
FEHCO3 aumenta (>15%) con la
administracion de alkali para la correccion de
la acidosis
Causas de HipoK en ATR tipo 2
Acidosis metabolica en la pATR
disminuye la reabsorcion de Na+ lo que
conduce a la secrecion de distal
Los defectos en la pATR conducen a la
perdida de sal, deplecion de volumen e
hiperaldosteronismo secundario
La frecuencia de kaliuresis es
proporcional a la liberacion de
bicarbonato distal. La terapia con alkali
aumenta la hipoK
ATR Proximal
Los pacientes con pATR casi no presentan
nefrosclerosis o nefrolitiasis. Se cree que es
por la alta excrecion de citrato
En los niños, la hipocalcemia, en la AMHC
dará lugar a retraso del crecimiento,
raquitismo, osteomalacia y un anormal
metabolismo de la vitamina D. En adultos se
genera osteopenia.
ATR Distal
ATR distal (dATR) es una enfermedad que
conduce a AMHC secundaria a daño en la
secrecion distal de H+
Se caracteriza por la incapacidad de disminuir
el pH urinario hasta un maximo (<5.5) bajo el
estimulo de acidemia sistemica. El nivel de
HCO3- en suero es muy bajo <12 meq/l
Se asocia con hipercalciuria, hipocitraturia,
nefrocalcinosis y osteomalacia
ATR Distal
El termino ATR distal incompleta se ha
propuesto para describir los pacientes con
nefrolitiasis pero sin AM
Hipocitraturia es la causa habitual
subyacente.
La principal causa en adultos es la
enfermedad autoinmune, como el
sindrome de Sjögren's y otras condiciones
con hiperglobulinemia cronica
En niños, es primaria
dATR
Defectos No secretores de dATR
Defectos de Gradiente: Fugas de H+
Ej. Amphotericin B
Defectos dependientes de voltaje:
Alteracion en el transporte distal de
sodio, Ej. Uropatia obstructiva, sickle
cell disease, litio y amiloride
Esta forma de dATR se asocia con
hiperkalemia
dATR
pH urinario alto (5.5)
La excrecion de amonio es baja como
resultado de menor captura de NH4+. Esto
conduce a un gap urinario positivo
El PCO2 urinario no se incrementa despues de
una carga de bicarbonato reflejando
disminucion de la secrecion de hidrogenion
distal
El potasio serico esta disminuido en el 50% de
lospacientes. of patients. Por disminucion de la
actividad de la H-K-ATPasa
ATR tipo 4 (ATR HiperK)
AMHC modesta con AG normal y asociado a
hiperK
Ocurre por disminucion de la escrecion del
amonio urinario
Hipoaldosteronismo es la principal etiologia.
Otras causas incluyen AINES, IECA,
insuficiencia adrenal
Mecanismo de Accion
Amonio
ATR tipo 4 (ATR HiperK)
Al contrario a la dATR hiperK, se
mantiene la capacidad de bajar el pH
urinario como rta a la acidosis
sistemica
Nephrocalcinosis ausente
Objetivos
Fisiologia de la acidificacion renal
Clases de ATR
Diagnostico ATR
Abordaje
Tratamiento
Formulas
Urine AG = Urine (Na + K - Cl).
UOG=Uosm - 2 x ([Na + K]) + [urea
nitrogen]/2.8 + [glucosa]/18.
UOG >100 representa secrecion NH4 intacta
Orina-sangre pCO2 es <20 en pATR.
Orina-sangre pCO2 es >20 en dATR refleja
daño en la secrecion de amonio
Objetivos
Fisiologia de la acidificacion renal
Clases de ATR
Diagnostico ATR
Abordaje
Tratamiento
Objetivos
Fisiologia de la acidificacion renal
Clases de ATR
Diagnostico ATR
Abordaje
Tratamiento
Tratamiento
pATR
Una mezcla de Na+ y K+, citratos
10 a 15 meq de alkali/kg
Diuretico tiazidico
Tratamiento
dATR
1 a 2 meq / kg de citrato de sodio
Potassium citrate, solo o con sodium citrate
indicado para hipokalemia persistente o para
calculos de calcio
Para pacientes con dATR distal, dieta alta en
sodio, baja en potasio mas una tiazida o
diuretico de ASA
Tratamiento
ATR tipo 4
Depende de la causa de base
Evitar ahorradores de potasio
Fludrocortisona en
hipoaldosteronismo
hiporeninemico, adicionando
furosemida
Caso Clinico
Mujer 35 años, asistente en una unidad de
cuidado medico, se presenta con acidosis de
dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl
118, HCO3 15 BUN 18, Cr 0.7. Gases
arteriales pH 7.38 pCO2 31, paO2 100. P de O
normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K
5 y Cl 150.Cual enfermedad caracteriza el
sindrome de la pte.
Caso Clinico
A.
B.
C.
D.
E.
Abuso de diureticos
Abuso de Laxantes
ATR distal
ATR proximal
ATR tipo 4