Transcript (Community Acquired Pneumonia) Akut on CKD Asidosis metabolik

Dokter Jaga Lantai 3-4 : dr. Widya & dr. Harry P
PPDS Jaga Lantai 5-6 : dr. Nila & dr. Irene
Koas Jaga : Gading & Monica




Pasien baru
:5
1. Lantai 3
 Ny. A, perempuan, 79 th, dx: low intake pada geriatri
2. Lantai 4
 Tn. O, laki-laki, 87 th, dx: hiponatremia
 Ny. R, perempuan, 26 th, dx: hipokalemia ec GI loss, diare kronik,
candidiasis oral, HIV (+) belum ARV
3. Lantai 5
4. Lantai 6
 Tn AS, laki-laki, 54 th, dx: intake sulit ec dispepsia, soft tissue tumor regio
coli sinistra, suspek TB paru, stomatitis aftosa, DM tipe II tidak terkontrol
Pasien pulang
:0
Pasien meninggal dunia : 0
Total pasien
:5
Nama
: Tn. AS
TTL
: 16 Januari 1960
Umur
: 54 Tahun
JK
: Laki-Laki
Alamat
: Jl. Budi Mulya RT 12/7 No 28 Ampera VII Jakut
Pekerjaan : Mantan supir pribadi
No RM
: 426809
Tgl MRS : 26/1/2014, pk. 06.41 WIB
DPJP Ruangan : dr. Djunaedi, Sp.PD
1. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati yang semakin berat sejak 1
minggu SMRS
Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nafsu makan hilang,
sariawan pada lidah, batuk kering


Sejak 2 bulan SMRS pasien nyeri pada ulu hati yang hilang
timbul (dirasa saat setelah radioterapi) yang semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuktusuk, nyeri tidak menjalar (ke punggung, leher, gigi, lengan
kiri), tidak ada faktor yang memperbaiki dan memperburuk,
tidak disertai keringat dingin.
Rasa mual dan muntah serta nafsu makan yang menghilang
(pasien mengaku memaksakan diri untuk makan meski hanya
beberapa sendok).


Pasien juga mengaku mengalami sariawan sejak 1 minggu
SMRS, bertambah parah sekarang, belum diobati.
Keluhan batuk sejak 1 minggu SMRS, dahak tidak ada, darah
tidak ada, keringat malam hari tidak ada, demam tidak ada,
menggigil tidak ada, sesak nafas tidak ada.
Pasien mengaku pernah berobat ke dokter umum, dan pasien
dikatakan suspek TB paru aktif. Pemeriksaan dahak tidak
dilakukan. Pasien mendapatkan pengobatan OAT selama 1
minggu (3 macam obat; 1 warna merah, 2 warna putih)


Tahun 2011, didiagnosa menderita DM, pengobatan
dengan metformin, tidak teratur, tidak pernah kontrol,
penurunan berat badan kurang lebih 30 kg dalam 1 tahun.
Riwayat kebiasaan: Riwayat merokok (+), mulai usia 15
sampai 37 tahun, 1 bungkus sehari, sudah berhenti
sekarang.

5 bulan SMRS, pasien merasa terdapat benjolan pada leher kiri
yang makin membesar, didiagnosa sebagai tumor leher.
Sudah dilakukan radioterapi sebanyak 2x (terakhir pada 19
Desember 2013) rencana 30x penyinaran.
Sudah dilakukan biopsi pada 2 bulan SMRS  hasilnya: di
catatan poli ?
Pasien mengaku tidak ada gangguan menelan.

Hipertensi, jantung, stroke, alergi disangkal

Hipertensi, DM, alergi disangkal
2. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
◦Keadaan Umum
◦Kesadaran
◦Tekanan Darah
◦Nadi
◦RR
◦Suhu
◦BB
◦TB
◦IMT
:
:
:
:
:
:
:
:
:
tampak sakit sedang
composmentis
120/80 mmHg
88 x/mnt
18 x/mnt
36,1 ⁰C
60 kg
172 cm
20.41 (normoweight)
STATUS GENERALIS
Kepala: Normosefal
Rambut : warna hitam, distribusi merata
Wajah : wajah terlihat pucat (+), deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/THT : sekret -/-, septum deviasi -/Mulut : mukosa mulut pucat, tifoid tongue tidak ada
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaran,
tampak benjolan pada regio colli sinistra (bentuk ireguler dengan
ukuran 4x8cm, tidak hiperemis, soliter, konsistensi kenyal, NT (-), immobile,
jaringan granulasi (+), krusta (+), darah (-))
Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis
: taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normal
: sonor
: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung
: ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri
Batas pinggang jantung
: ICS IV linea parasternal kiri
Auskultasi
: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (--) gallop (–)
Abdomen
Inspeksi
: Cekung, sikatriks (-), venektasi (-), jaundice (-), spider naevi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastrium, hepar dan lien
tidak teraba, massa (-), turgor kulit baik
Ekstremitas : akral hangat, kulit dan kuku terlihat pucat, edema (-) CRT < 3 “,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
26-01-2014
Hemoglobin
13,7
12-16 g/dL
Hematokrit
38
37-47 %
Eritrosit
4,7
4,3-6,0 juta/μL
Leukosit
12900
4.800-10.800/μL
Trombosit
661000
150.000-400.000/μL
MCV
81
80-96 fL
MCH
39
27-32 pg
MCHC
36
32-36 g/dL
Ureum
10
20-50 mg/dL
Kreatinin
0,7
0.5 – 1.5 mg/dL
GDS
356
Natrium
135
135-147 mmol/L
Kalium
3,5
3.5-5.0 mmol/dL
Cl
94
95-105 mmol/dL
Aseton
-

CT Scan (30/12/2013)
KESAN :
Soft tissue tumor di regio colli
sinistra, setinggi vertebrae
cervical 4-6 , mendorong trachea
ke kanan, ukuran 8,21 x 6,22 x
8,61cm disertai limfadenopati, dd/
rhabdomyosarcoma, lymphoma.

Foto Thorax PA (16/1/2014)
Cor besar normal, CTR<50%, aorta
elongasi (-), aorta dilatasi (-)
Corakan bronkovaskular baik
Tampak infiltrat minimal kedua lapang
tengah
Hilus tak menebal
Kedua hemidafragma licin, diafragma
kiri mendatar
Sudut kostofrenikus lancip
KESAN: Suspek TB paru

EKG
Kesan:
Sinus takikardia, 115x/m, normoaxis, P wave normal, PR
interval 0.16s, QRS complex 0.12s, ST changes (-), T inverted
(-), Q patologis (-), BBB (-), LVH (-), poor R wave progression
(PRWP) (+)
Pasien laki-laki usia 54 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS. Pasien sebelumnya didiagnosa menderita Ca Colli,
dan sudah menjalani radioterapi sebanyak 2 kali. Keluhan disertai dengan mual dan
muntah, serta nafsu makan yang tidak ada. Pasien mengaku mengalami sariawan pada
lidah sebelah kanan. Pasien menderita DM dengan gula darah tidak terkontrol, pasien
mengkonsumsi OAT (3macam) yang diberikan oleh dokter umum, pemeriksaan
sputum BTA belum dilakukan.
Pada pemeriksaan, didapatkan keadaan gizi buruk dengan tampak benjolan massa
pada leher sebelah kiri terdengar ronkhi, nyeri epigastrium
1.
2.
3.
4.
5.
Intake sulit ec dispepsia
Soft tissue tumor regio colli sinistra
Suspek TB Paru
Stomatitis aftosa
DM tipe II, normoweight, GD belum terkontrol
1. Intake sulit ec. dispepsia
Atas Dasar:
- Anamnesis: Mual dan muntah serta nafsu makan yang menurun
- Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan epigastrium (+)
- Pemeriksaan Penunjang:
- Hasil lab: Hipoklorida (94mmol/L)
2. Soft tissue tumor regio colli sinistra
Atas dasar
-Anamnesis :
5bulan SMRS terdapat benjolan pada leher kiri yang membesar, di diagnosis
sebagai Ca Colli Sinistra sudah di radioterapi sebanyak 2 kali, dengan rencana
radioterapi sebanyak 30 kali.
-Pemeriksaan
fisik:
Tampak benjolan pada regio colli sinistra (bentuk irreguler dengan ukuran 4x8cm,
tidak hiperemis, konsistensi kenyal, NT (-), immobile, jaringan granulasi (+), krusta
(+), darah (-))
-Pemeriksaan
Penunjang:
CTScan (30/12/2014): Kesan= Soft tissue tumor di regio colli sinistra, setinggi
vertebrae cervical 4-6 , mendorong trachea ke kanan, ukuran 8,21 x 6,22 x
8,61cm disertai limfadenopati, dd/ rhabdomyosarcoma, lymphoma.
3. Suspek TB Paru
Atas dasar: Batuk kering (dahak, demam, menggigil, disangkal)
dan berobat ke DU mendapatkan pengobatan OAT selama 1
minggu SMRS.
Pemeriksaan Penunjang: Tampak infiltrat pada kedua lapang paru
medial, kesan= TB paru Aktif.
4. Stomatitis aftosa
atas dasar: pasien mengeluhkan sariawan sejak 1 minggu SMRS
pemeriksaan: tampak stomatitis pada mulut.
5. DM tipe 2, nw, GD belum terkontrol
atas dasar: Tahun 2011, didiagnosa menderita DM, pengobatan
dengan metformin, tidak teratur, tidak pernah kontrol, poliuri (+),
polidipsi (+), polifagi (-), unexplained weight loss (+) ±30kg
Lab: GDS 356
VI. PERENCANAAN
Rencana Terapi
Rencana Diagnostik
1. IVFD RL 500cc/8jam
2. Diet lunak 1800 kkal
3. Inj. Ondansetron 3x4mg
4. Inj Ranitidin 2x50mg
5. Metformin 3x500mg po
6. Sucralfat 4x15cc
7. Albothyl Kumur
8. OAT untuk sementara STOP
1. Foto Thorax Ulang
2. Sputum BTA 3x
3. Cek GDN/PP dan HbA1c
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
1.
2.
3.
Anamnesis cukup baik DM dieksplorasi kembali
anamnesisnya
Daftar masalah tidak memakai suspek
Insulin dapat diberikan dengan memperbaiki intake sulit
dengan NGT

Foto emfisematous
◦ Sentrasi
 Vertebra di tengah, simetris hemithorax
◦ Penetrasi
 Vertebra menembus jantung
 Paru terlihat


Mungkin PPOK
Perlu diperiksa antitripsin

Tidak ada tambahan






Apakah pasien dengan malnutrisi atau tidak
Anamnesis dipertajam, terkait dengan nyeri ulu hati
analisisnya
Riwayat penyakit harus dikaji lebih dalam
Radiasi 2 x digali kembali
Intake & DM tinggi apakahng timbu terdapat komplikasi akut
DM dg work KAD
Dilihat kesesuaian yang timbul diantara OAT dengan
perbaikan dan efek samping. Apakah OAT perlu regimen yang
khusus.