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Facteurs humains et
préparation en cas d'urgence sur les
traversiers
Conférence 2011 de l'Association canadienne des opérateurs de
traversiers
Ken Potter et Jon Stuart
12 septembre 2011
Owen Sound, Ontario
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Mandat du BST
• Le Bureau de la sécurité des transports du Canada
(BST) est un organisme indépendant qui mène des
enquêtes sur des événements survenus dans le
domaine du transport maritime, de pipeline,
ferroviaire et aérien.
• L'unique objectif du BST est de promouvoir la
sécurité des transports. Le BST n'est pas habilité à
attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles
ou pénales.
• La mission du BST est de mener des enquêtes
indépendantes sur la sécurité et communiquer les
risques cernés dans le système de transport.
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Événements maritimes
• Plus de 600 événements maritimes sont
signalés au BST chaque année
• Le BST enquête sur des événements
sélectionnés
• De 8 à 10 événements par année pour la
direction des enquêtes maritimes
• 22 enquêteurs maritimes, 4 enquêteurs sur les
facteurs humains
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Méthodologie intégrée
d'enquête sur la sécurité (MIES)
• Approche scientifique des enquêtes
• Basée sur les meilleures pratiques et la
science de la sécurité
• La base du procédé d'enquête du BST
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Procédé MIES
Évaluation de l'événement
Occurrence
Occurrence
Assessment
Collecte de données
Data Collection
Séquence des événements
Processus intégré d'enquête
Processus d'évaluation des risques
Analyse de la défense
Occurrence
Sequence of
Events
Integrated
Investigation
Process
Risk
Assessment
Process
Analyse d'option de contrôle de risque
Processus de communication de sécurité
Defense
Analysis
Risk Control
Option Analysis
Safety
Communication
Process
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Séquence des événements
Événement - 1
Événement - 2
Événement n-1
(Descripteurs)
E
231400
h 15
Accident
Événement n+1
Événement n+2
EDV
Événement
Le
pilote
a Emplacement
Liste
augmentation
(Descriptors)
Événement
Emplacement
30 degrés à tribord
6
6
Événement
Pourquoi?
Raison
Pourquoi?
Raison
Pourquoi?
Raison
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Hypothèses de base sur les
causes d'accident
• Relation claire entre le nombre d'accidents et
d'incidents
• Les accidents et les incidents ne sont jamais
causés par un seul élément
• Au moins 80 % de tous les accidents et
incidents impliquent des facteurs humains
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Facteurs humains
« C'est l'équipage qui est à blâmer,
et non le navire »
Joseph Conrad
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Facteurs humains
(et non « erreurs humaines »)
• L'implication des facteurs humains ne s'arrête
pas à l'équipage
• Elle comprend l'équipage, la direction littorale, le
conseil d'administration et les organismes de
réglementation
• Les navires et leur équipage fonctionnent dans
le cadre d'une relation complexe
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DIRECTION
ÉQUIPAGE
Mission
NAVIRE
ENVIRONNEMENT
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Facteurs humains
Le risque qu'un accident se produise
existe lorsque les facteurs humains
interagissent avec des conditions
dangereuses.
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Condition dangereuse
• Situation pouvant potentiellement initier,
exacerber ou faciliter d'une quelconque
façon un accident ou un incident.
• Ex. :
des facteurs organisationnels
comme la préparation inadéquate
de mesures d’urgence
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Action dangereuse
+
condition dangereuse
Accident
=
14
•
•
•
•
Éléments relatifs aux facteurs
humains dans les enquêtes
maritimes
Fatigue
Formation
Ergonomie
Aptitude physique et mentale
• Facteurs organisationnels
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16
MV Joseph and Clara
Smallwood, 2003
17
MV Joseph and Clara
Smallwood, 2003
Dommages de la remorque sans tracteur
causés par l’incendie
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Dommages de l'incendie
Dommages causés par la chaleur sur les véhicules
motorisés privés
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Les aspects relatifs aux facteurs
humains de l’enquête
• Entrevues complètes avec l'équipe à la
passerelle, l'équipage et les passagers
− Connaissance et utilisation du système
d'alarme
– Prise de décision sur la façon d'évacuer les
passagers
– Recherche et gestion des passagers
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Quelques constatations
• Les passagers ont été exposés inutilement à un
environnement potentiellement dangereux alors qu'ils
ont quitté le pont numéro 3 à bord de leur véhicule au
lieu d'évacuer le navire par la coupée.
• Les membres de l'équipage de navires à passagers non
classiques ne sont pas tenus de recevoir de la formation
sur la gestion de foule et de crise, ou sur le
comportement humain.
• L'équipage des navires à passagers, classiques ou non,
n’est pas tenu d'enregistrer et de conserver une liste des
noms de tous les passagers à bord, à l'exception des
personnes handicapées.
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Queen of the North (2006)
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Les aspects relatifs aux facteurs
humains de l’enquête
• Entrevues complètes avec l'équipe à la
passerelle, l'équipage et les passagers
− Connaissance et utilisation du système
d'alarme
– Prise de décision sur la façon d'évacuer les
passagers
– Recherche et gestion des passagers
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Quelques constatations
• L'absence d'un plan ou d'une procédure complète
d'évacuation, en plus de la formation et des pratiques
inadéquates relatives à la sécurité des passagers,
expliquent pourquoi certains membres de l'équipage du
Queen of the North n'étaient pas préparés à gérer
l'évacuation, ce qui a conduit à l'exposition des
passagers à des situations dangereuses.
• Aucun compte précis des passagers et de l'équipage n’a
été effectué avant d'abandonner le navire, ce qui rendait
la recherche de personnes manquant à l'appel
impossible à ce moment.
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ECOLOS
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Liste de surveillance du BST
• La liste de surveillance cerne les problèmes de
sécurité faisant l'objet d'une enquête par le BST
qui représentent les plus grands risques pour les
Canadiens.
• Dans chaque cas, des mesures prises jusqu'à
présent ne conviennent pas, et des actions
concrètes doivent être prises par l'industrie et
l'organisme de réglementation pour éliminer ces
risques.
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Liste de surveillance du BST
Le problème :
La préparation des mesures d'urgence sur les
grands traversiers du Canada a besoin
d'amélioration
La solution :
Les opérateurs de grands traversiers doivent
adopter et appliquer des procédures de
préparation en cas d'urgence efficace. Ceci
comprend le maintien de listes détaillées des
passagers et la pratique des mesures
d'évacuation.
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Résumé
• L'approche structurée du BST de la partie relative aux
facteurs humains d'une enquête, conformément à la
méthodologie MIES, permet d'identifier les problèmes de
sécurité organisationnels et systémiques dans l'industrie
des navires de transport de passagers.
• Le BST reconnaît que des progrès ont été réalisés, mais
les problèmes de préparation des mesures d'urgence
sur les traversiers à passagers existent encore, car ils
sont toujours signalés sur d'autres navires.
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