Transcript Erfaringer, utfordringer og behandlingsmuligheter.

Bipolar lidelse
Nina Annie Burkeland
Overlege
Psykiatrisk Ungdomsteam
(PUT) – Nidaros DPS
Bipolarteamet - Østmarka
[email protected]
08.02.12
1
Disposisjon
•
•
•
•
•
•
Hva er bipolar lidelse?
Diagnostikk
Symptomer
Årsaker
Forløp
Behandling
http://www.bipolarlives.com/famouspeople-with-bipolardisorder.html
• http://en.wikipedia.org/wiki/Li
st_of_people_believed_to_ha
ve_been_affected_by_bipola
r_disorder
3
Hva er bipolar lidelse?
•
Tidligere kalt manisk-depressiv lidelse
•
Kronisk psykisk lidelse som i perioder
fører til unormalt store svingninger i en
persons stemningsleie og humør,
aktivitets- og energinivå
•
Kan ha store konsekvenser for hvordan
man fungerer i det daglige, sosialt og i
nære relasjoner, og for utdanning,
arbeidsevne og privatøkonomi
Alvorlig pga selvmordsfare (i de
depressive fasene er selvmordsfaren 35
ganger høyere enn i resten av
befolkningen)
•
Utbredelse
 Ca. 1,6 % av befolkningen i
Norge har en bipolar lidelse
type I eller II.
 Inkluderer vi alle
undergrupper og mildere
varianter av bipolar lidelse
blir tallet mer enn tredoblet.
Forløp/utvikling av
bipolar lidelse
Debutalder
 Bipolar lidelse kan utvikles
når som helst, men vanligvis
før fylte 35 år
 Høyest risiko mellom 15 –
25 år
 Tar ofte 10 år fra de
første tegn/symptomer på
sykdommen til riktig
diagnose er satt og
behandling igangsatt
Age of onset of Bipolar 1 and
2.
146 consecutive acutely admitted
inpatients
40 %
35 %
30 %
25 %
All (N=146)
BP 1 (N=100)
BP 2 (N=46)
20 %
15 %
10 %
5%
0%
<13 years
13 to 18
years
19 to 29 > 30 years
years
Stemningslidelser
 Samlebetegnelse:
 Kan deles inn i to hovedtyper:
1. Unipolar – kun episoder med
depresjon (mild, moderat eller
alvorlig)
2. Bipolar – innebærer
svingninger i stemningsleiet
mellom episoder med
mani/hypomani og episoder
med depresjon
”Bi-polar” betyr to poler
 Mellom det
maniske/
hypomane
(forhøyet
stemningsleie/akti
vitetsnivå)
 Lange perioder
med normalt
stemningsleie
imellom
m/psykose
Mani
Normal
Depresjon
 Og det depressive
(senket
stemningsleie/akti
vitetsnivå)
Mani
Stemningsleiet
svinger mellom to
poler (ytterpunkter)
Grunnlag for diagnose
 Diagnose stilles ut fra 5
dimensjoner
1. Aktuell symptomatologi
(symptomer og nåværende
sykdomsbilde)
2. Anamnese (sykehistorie,
familiehistorie/oppvekst)
3. Lidelsens forløp (hyppighet,
intensitet, mønster)
4. Respons på behandlingen
(hvordan virker medisinene)
5. Debutalder
Diagnostiske kriterier
Hypoman
enkeltepisode
A. Hevet eller
irritabelt
stemningsleie i minst
fire dager
B. Minst tre av
følgende symptomer:
1. Økt aktivitet
2.
3.
4.
5.
6.
7.
eller rastløshet
Økt taletrang
Konsentrasjonsva
nsker eller lett
distraherbar
Nedsatt
søvnbehov
Økt seksuell
energi
Kjøpetrang,
overmodig atferd
Økt
selskapelighet,
overfamiliær
Manisk
enkeltepisode
A. Oppstemthet, eksaltasjon
eller eretisme i mer enn
en uke (eller
sykehusinnleggelse)
B. Minst tre av følgende
symptomer
(fire hvis stemningsleiet
preges av irritasjon):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hyperaktivitet,
rastløshet, uro
Taletrang
Tankeflukt
Hemningsløs atferd
Nedsatt søvnbehov
Økt selvfølelse,
grandiositet
Distraherbarhet
Hensynsløs, uansvarlig
atferd
Økt sexdrift
Kjennetegn
Felles for mani og hypomani:
• Hevet stemningsleie, oppstemthet
• Mer energi - økt fysisk og psykisk
aktivitet, både med hensyn til mengde
og hastighet
Forskjell mellom mani og
hypomani:

Ikke symptomene i seg selv, men i hvilken
grad tilstanden fører til nedsatt funksjon


Hvorvidt tilstanden skaper problemer
Hvorvidt atferden gir alvorlige
konsekvenser i dagliglivet, økonomisk,
yrkesmessig og sosialt
Hypomani
• Spenner fra mildere (lett hevet
stemningsleie) til sterkere symptomer på
mani som kan vare i noen dager til mange
måneder
• Hypomane episoder kan for noen innebære
en behagelig følelse av godt humør, har
mer energi, og at man er produktiv og
effektiv
• Økt sosialt omgjengelig, pratsom,
(overdreven) fortrolig, økt seksuell energi
og mindre søvnbehov
– men ikke slik at det fører til sosial
avvisning eller alvorlig forstyrrelse i arbeid
Hypomani – symptomer
forts.
• Irritabilitet, innbilskhet og ubehøvlet
opptreden kan forekomme i stedet for den
mer vanlige euforiske (oppstemte)
omgjengeligheten
• Hypomani kan være forløper til en manisk
episode eller kan etterfølges av en alvorlig
depresjon
• Hypomani kan også innebære betydelige
forstyrrelser av arbeid eller sosial
aktivitet pga
• Svekkelse i konsentrasjon og
oppmerksomhet
• Redusert evnen til å komme i gang med
arbeid
• Redusert evne til avslapping og ro
Tankeproses
Følelser:
ser:
Oppstemt
Tankene
, euforisk
går fortere
Glad,
Ideer og
lykkelig
planer øker
Selvsikke
Distraherb Tanker Følelser
r
arhet
Irritabel,
Problemer
eretisme
Atferd:
med å
• Aggressiv,
fokusere
kjærlig eller
på det som
spøkefuller relevant
Atferd
upassende sit.
Tankeinnhold:
• Taletrang
Hva overdrevent
• Kjøpetrang og
opptatt av?
hemningsløst
Endres holdninger til
pengeforbruk
seg selv og andre?
• Planer/prosj.
Overoptimisme
• Alkohol/rus
Grandiositet
• Søvnforstyrrel
Mistenksomhet
se – lite behov
Kognitiv feiltolkn.
for søvn
Kjennetegn på
depresjon
• Viktigste kjennetegn på
depresjon er senket
stemningsleie
– Forandrer seg lite fra dag til dag
og varierer lite med
situasjonen/omstendighetene
• Det kreves vanligvis en varighet
på to uker for at diagnosen skal
kunne stilles
– Tidskriteriet faller bort hvis
symptomene er svært alvorlige og
har en brå debut
Diagnostiske kriterier
Tilleggssymptomer
A. Generelle kriterier
oppfylt
(2 uker)
B. Kjernesymptomer:
Depressivt
stemningsleie
2. Interesse- eller
gledesløshet
3. Energitap som
fører til
trettbarhet og
redusert
aktivitet
1.
Antall
kjernesymptomer:
•
•
Mild og moderat
depresjon = 2
Alvorlig depresjon = 3
•
•
•
Mild depresjon minst 2
Moderat depresjon –
minst 4
Alvorlig depresjon –
minst 5
 Redusert
selvfølelse og
selvtillit
 Skyldfølelse og
selvbebreidelser
 Planer om eller
utføring av
selvskade eller
selvmord
 Redusert
konsentrasjon og
oppmerksomhet
 Agitasjon eller
hemning
 Søvnforstyrrelser
 Appetitt eller
vektendring
Maskert depresjon/atypisk
depresjon
• Når andre symptomer er mer
fremtredene
• Endringer i stemningsleie kan
skjules av
–
–
–
–
Irritabilitet
Stort alkoholkonsum
Teatralsk atferd
Forverring av tidligere
symptomer på fobier,
tvangstanker eller
hypokondriske tanker
Depressive
sykdomsepisoder
• Varer ofte lenger enn de
maniske
• Gjennomsnittlig varighet på
rundt seks måneder, men
sjelden i mer en ett år
(unntak hos eldre)
•
Blandet
Episodetilstand/episode
med blanding av eller rask
veksling mellom maniske/hypomane og
depressive symptomer
• Når begge symptomgrupper er
fremtredene i det meste av
sykdomsepisoden
• Aktuell episode har vart i minst to
uker
Eksempler:
 Depressivt stemningsleie ledsages av/eller
samtidig overaktivitet og taletrang som varer i
dager eller uker
 Manisk stemningsleie, agitasjon og grandiositet
ledsages av/eller samtidig tap av energi og
libido
 Symptomene på depresjon og mani/hypomani
veksler fra dag til dag, eller fra time til time
Suicidalitet
• Bipolar lidelse er en alvorlig
psykisk lidelse pga høy
selvmordsfare
• Selvmordstanker eller planer om
selvmord er et alvorlig symptom
på depresjon
– Forsvinner når du får behandling
for din depresjon
• Viktig å ha utarbeidet ”Kriseplan
ved suicidalfare”
Tankeprosesser:
Redusert
konsentrasjon og
oppmerksomhet
Selektiv
hukommelse og
oppmerksomhet
Følelser:
Nedstemt/trist
Lav selvfølelse/
selvtillit
Skyldfølelse og
selvbebreidelser
Skam
Husker best og
fokuserer mest
på det som er
negativt
Tanker
Tankeinnhold:
Hva blir man
overdrevent opptatt
av?
Hvordan endres
holdninger
til seg selv og andre?
Negativt fokus
Bekymringer
Kognitive
feiltolkninger
Tolker egne
prestasjoner og
andres intensjoner
i negativ favør
Selvmordstanker
Følelser
Atferd
Atferd:
Lite energi
Søvnforstyrrelse
– økt søvnbehov
Apati eller
agitasjon
Appetitt- eller
vektendring
Alkohol- og
rusmisbruk
Isolasjonstendens
Årsaker til bipolar
lidelse
Gener
(arv)
Biologiske
faktorer
Utløsende
faktorer
(miljø)
Gener (arv)
Gener
(arv)
Biologiske
faktorer
Bipolare lidelser går igjen i familier

Familie-, tvilling- og
adopsjonsstudier viser høy grad av
arvelighet for bipolar lidelse

Høyere risiko (ca. 20%) for å
utvikle bipolar lidelse hvis en eller
flere av dine
førstegradsslektninger (foreldre
eller søsken) har diagnosen bipolar
lidelse

Men å ”ha det i genene” betyr ikke
nødvendigvis at du utvikler lidelsen
– arver en biologisk sårbarhet
Utløsende
faktorer
(miljø)
Biologiske
faktorer
Gener
(arv)
Biologiske
faktorer
Utløsende
faktorer
(miljø)
Funksjonssvikt i
enkelte områder av
hjernen:

I de limbiske
strukturer

Områder i hjernen
som regulerer
følelser og
stemning
De limbiske
strukturer
Funksjonssvikt i Amygdala

Har med emosjoner (følelser å
gjøre)
 Endringer i stemningsleie knyttes
til endringer av aktivitet i amygdala
(men også andre deler av hjernen)
 Amygdala spiller også en rolle for
læring og hukommelse

Kobler følelser og stemningsleie til det man
lærer og husker
 Amygdala sentral ved angst og stress

Ved akutt og kronisk stress øker nivå av
stresshormoner i amygdala
De limbiske
strukturer
Funksjonssvikt i Hippocampus
 Har med kognitive funksjoner
å gjøre (læring og
hukommelse)
 Bearbeider store
informasjonsmengder
 Viktig for innlæring og
hukommelse av nyere informasjon
Andre biologiske
faktorer
Funksjonssvikt i Nucleus
suprachiasmaticus

Vår indre ”biologiske klokke” styres
av en kjerne i hypothalamus kalt
”Nucleus suprachiasmaticus”

Bipolar lidelse knyttes til
forstyrrelser i den ”Cirkadiane
rytme” (døgnrytme)
Funksjonssvikt =
 Forstyrrelse i kommunikasjon
mellom hjerneceller, dvs.
overføringen av signaler mellom
nerveceller

Ubalanse i
regulering:
Over/underprod
uksjon av visse
signalstoffer og
hormoner

Ubalanse i
nedbrytning av
signalstoffer og
hormoner i
hjernen
Oppsummering
…
1. Arver en biologisk sårbarhet
2. Funksjonssvikt i de limbiske
strukturer
 Forstyrrelse i
kommunikasjon
mellom
nerveceller
 Ubalanse i
regulering av
signalstoffer
 Over- eller
underproduksj
on av
signalstoffer
 Nedbrytning
av
signalstoffer
Stress-sårbarhetsmodellen


Medfødt, biologisk sårbarhet
• Gener
• Funksjonssvikt
• Regulering av signalstoffer

Sårbarheten utløses av
• Langvarig stress
• Ekstreme påkjenninger/
store livshendelser
• Rusmidler
• Stor døgnvariasjon
Sårbarheten kommer til uttrykk
gjennom symptomer og problemer
(Bipolar lidelse)
Forløp/utvikling av
bipolar lidelse
Individuelle variasjoner
 Alvorlighetsgrad, varighet av
episoder og type av episoder
varierer fra person til person
 Noen har flere manier, andre
flere depresjoner, andre har
like mange av hver
 Lengden på de euthyme fasene
varierer også fra person til
person
Ubehandlet
forløp…
 Remisjonsperioden blir gradvis
kortere mellom de første (3-5)
episodene
 Deretter hyppighet på én episode i
året
 Over tid:
 færre og kortere episoder med
hevet stemningsleie (færre
oppturer)
 flere episoder med senket
stemningsleie (flere nedturer)
Forløp med
behandling…
– Forlenger periodene med normalt
stemningsleie (eutymisk fase) og
forebygger tilbakefall
• Vedlikeholdsbehandling
og/eller
– Forkorter og mildner en ny
sykdomsepisode med mani/hypomani
eller depresjon
• Akuttbehandling
Mål for behandling
•
•
•
•
Helbrede aktuelle episode
Forebygge nye episoder
Færre episoder
Tidlig behandling av nye
episoder
• Ved nye episoder: Mildne
forløpet
• Høy funksjon mellom
episodene
Farmakologisk
behandling
Profylakse/vedlikehold
OB
S
Depresjonsbeha
ndling
Manibehandli
ng
Psykososial behandling
Investering. Best
virkning i det
lange løp
Anti depressiv støtte,
aktivisering,
problemløsning
Avgjørende punkt.
Effekt avheng av
tidligere kontakt
med pasienten
Profylakse, farmakologi
• Litium, 0,5 – 1,0 i serumspeil
– Mot mani og depresjon
• Valproat (Orfiril)
– Mot mani og muligens depresjon
• Lamotrigin
– Mot depresjon og muligens hypomani
• Olanzapine
– Mot mani, muligens depresjon
• Quetiapine (?)
– Sansynlig mot mani og depresjon
• Karbamazepin
– Mot mani, mot depresjon?
Mani, Farmakologi
• Antipsykotika
– Moderne: Olanzapine
(Zyprexa), Quetiapine
(Seroquel), Risperidone
(Risperdal)
– Tradisjonelle: Haldol, Trilafon,
Cisordinol
• Litium: vel 1,0 i serumspeil,
kun ved innleggelse pga
intox fare
• Valproat (Orfiril)
Ved depresjon,
farmakologi
•
•
•
•
Lamotrigin
Litium (?)
Quetiapine (Seroquel)
Antidepressiva – motstridende
resultater
– Ingen effekt i tillegg til
stemningsstabiliserende
» Sachs 2007
– Effekt av fluoksetin (Fontex)
sammen med Zyprexa
– Gammel praksis med
antidepressiva kombinert med
stemningsstabiliserende
• ECT
Depresjoner,
Farmakologisk behandling
• Depresjoner
– Alltid grunnleggende psykososiale
tiltak
– Optimaliser stemningsstabiliserende
/ profylaktisk behandling. Litium >
0,8
– Antidepressivum?
• Sjekk forventet lengde av depresjonen
• Tidligere effekt?
– Søvnvansker/uro
• Liten dose Seroquel?
• Dokumentasjon 300 – 600 mg dgl
Bipolar 1
• Opp til 60% av pas
tilbakefall 2 år etter en
episode
• >50% har betydelige
symptomer mellom
episodene
» Gitlin MJ AmJPsych
1995;152;1635
• Redusert funksjon i arbeid,
familie, sosialt mellom
episoder selv med ok
medikasjon
• Naturlig forløp: Hyppige
tilbakefall
• Tross farmakologisk beh,
nye episoder