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FALLA HEPÁTICA AGUDA
Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI
3
• Falla hepática aguda
Introducción
2
• Hepatitis fulminante
Sinónimos
1
• Falla hepática fulminante
Introducción
Falla hepática aguda Síndrome
• Encefalopatía hepática
• Coagulopatía
• Ictericia
• Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26
semanas
Encefalopatía aguda
• Edema cerebral coma muerte
Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11
Introducción
Falla hepática
Hiperaguda Aguda
Subaguda
• 0 a 7 días
• 29 días < 26
semanas
• 8 a 28 días
Epidemiología
Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997
2000 personas afectadas por año en los EUA en el año
2005
6% de muertes por enfermedad hepática
7% de trasplantes hepáticos
Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%
Epidemiología
Epidemiología
Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia
Si el paciente sobrevive
Completa recuperación de la función hepática
Diferencias geográficas
Drogas Europa Y Norte América
Viral Países subdesarrollados
Causas de mortalidad 2008
Trasplantes en México
Patogénesis
Varias causas
Apoptosis
• No ATP
• Caspasas
• FNT y ligando Fas
• ON derivado de
neutrófilos
• Citocinas IL 10, IL 12, IL 5
FHA
Necrosis
• Utiliza ATP
DHL, AST, ALT
Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas
Transporte de bilirrubinas alterado colestasis e hiperbilirrubinemia
Pérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones
Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico
Patogénesis
Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas
Patogénesis
Toxinas endógenas acumuladas en FHA
Amonio
Aminoácidos aromáticos
Ácidos biliares
Bilirrubina
Substancias similares a la digoxina
Benzodiazepinas endógenas
Indoles
Mercaptanos
Ácidos grasos de cadena corta
ON
Fenoles
Prostaciclinas
Triptanos
Patogénesis HIC
Amonio
Amidación de
glutamato
formado en
astrocitos
Producción
de glutamina
Estrés
osmótico IC
• Osmol orgánico
intracelular
• Edema y
liberación de K
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
Fisiopatología
Inflamación
Apoptosis
SRIS
Aumento de
citoquinas
proinflamatorias
Toxinas
IL-2, IL-4, IL-6,
IL8- 10
IGN gama
Necrosis
hepática
Etiología
ETIOLOGIA
Toxinas
Vascular
Viral
Metabólico
Autoinmune
Toxinas
• ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol)
• Causa más común de lesión hepática ( necrosis)
• ALF Study Group
• 51% en 2003
• Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g
• Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico
en el hígado
• Excreción urinaria
• 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica)
CYP2E1
Etiología
NABQ conjugación con glutatión
4 Estadios clínicos
Depleción de glutation acelera daño hepático
0-24 hrs Asx
24 -72 hrs Evidencia hepatotoxicidad
72 -96 hrs Anormalidades más graves
7-14 días Recuperación
N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión
Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o INR
<1.5
Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado
Recuperación en más del 80% con NAC
N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión
Etiología
HONGOS:
Amanita phalloides
Amanita virosa
Toxina estable al calor
Síntomas GI Daño hepático grave
Mortaldiad 10-30%
Tx con Penicilina G, silibinina
Hepatitis alcohólica
Semanas después de haber
cesado el consumo
Más común de 40 a 60 años
Ictericia de inicio súbito
Fiebre
Ascitis
Pérdida de musculatura proximal
Encefalopatía
Hepatomegalia
Hepatalgia
AST >2 veces su valor normal
AST/ALT 2:1
Elevación de:
Leucocitos
Neutrófilos
BT
INR
Cr (mal pronóstico)
Patología
•Esteatosis
•Esteatohepatitis con infiltrado
polimorfonuclear o mixto
•Hepatocitos en forma de balón
•Cuerpos de Mallory (infiltrados
eosinofílicos intracelulares)
•Fibrosis con distribución perivenular,
perisinusoidal y pericelular
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
Pronóstico
Maddrey
• Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides
• Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con
• Mortalidad a corto plazo (50%)
• Debe considerarse el uso de esteroides
MELD
• Resultados
• > 11 supervivencia 45% a 30 días
• >11 supervivencia 96%
• >21 supervivencia 20%
• Sensibilidad similar pero mayor especificidad
Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
Pronóstico
Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS)
• Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides
• Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento
Lille score
• Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7
días de tratamiento con esteroide
• Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento
ABIC score
• [(edad × 0.1) + (BT× 0.08) + (Cr×0.3)+(INR×0.8)]
• Valores que van de 4.9 a 12.26
• Corte 6.71
Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
N Engl J Med 2009;360:2758-69
N Engl J Med 2009;360:2758-69
Etiología
OTROS TÓXICOS
Ketokonazol
Isionacida
Acido valpróico
Amiodarona
Etiología
Metabólicas
• Enfermedad de Wilson
• Anillos de KeyserFleischer (30-50%=
• IRC+ anemia hemolítica
• Cobre sérico >200 mcg
• Niveles de
ceruloplasmina
Etiología
Hígado graso del embarazo
Tercer trimestre
50% preeclampsia
Síndrome de HELLP
Hemólisis
PFH alteradas
Trombocitopenia
Virales
Hepatitis
aguda
Hepatitis
A,B,E
Herpes
Simple
Varicela
zoster
CMV
Ebstein
Bar
Etiología
Vasculares
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatitis isquémica
( hígado de choque)
Enfermedades infiltrativas
veno- oclusivas como
Linfomas
Autoinmunes:
• 30% no tienen marcadores
• Anticuerpos anti-nucleares,
anti-músculo liso,
microsomales de hígado
riñón
• Otros : Antiasialoglicoproteína
• Tx. Con dosis altas de
esteroides
• Biopsia es Dx.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones clínicas
Pérdida de función
hepatocelular
Síntesis de proteínas
Metabolismo intermedio
Detoxificación
Inicialmente
Náusea
Vómito
Mal estado general
Ictericia
La lesión hepatocelular da lugar a
Incapacidad de eliminación de bilirrubinas
Disminución de la síntesis de factores de coagulación I,
II, V, VII, IX y X
Disminución de la síntesis de glucosa
Generación de lactato como resultado de la glicolisis
anaerobia.
Manifestaciones clínicas
Ictericia
Coagulopatía
Acidosis
metabólica
Encefalopatía
Hipoglucemia
Manifestaciones clínicas
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:
• Criterio de definición de falla hepática aguda
• En relación con edema cerebral
• Presente en 80% de pacientes que mueren
por falla hepática aguda y en casi todos los
pacientes con coma
• Hipoperfusión cerebral e hipoxia
• Daño cerebral no reversible
• Muerte cerebral
Encefalopatía hepática
Manifestaciones clínicas
COAGULOPATIA
• Hígado principal sitio de síntesis de factores de
coagulación y de proteínas
• Coagulopatia multifuncional
• fibrinòlisis, hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia y CID
• 20% de los pacientes
• Monitorizados con cuenta de plaquetas,
hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Evaluación clínica
Historia clínica
EF
Datos de encefalopatía
Reconocimiento
precoz
Datos de hepatopatía crónica
Angiomas en araña
Ascitis
Hepatolmegalia
Esplenomegalia
Equipo multidisciplinario
Reflejos
Laboratorio
Tratamiento
multidisciplinario
Tratamiento
Tratamiento en la
UTI
Soporte
general
HIC/
Edema
cerebral
Complicaciones
Falla
Encefalopatía
/Hiperamonemi
a
Disfunción
circulatoria
Sepsis
Hemorragia
Orgánica
múltiple
Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG.
Crit Care Med 2007 Vol 35,No 11
Muerte
1
•Edema cerebral
2
•FOM
3
•Sepsis
Mortalidad del 33%
Hipertensión intracraneana y
edema cerebral
SRIS
Hiperamonemia
Pérdida
autorregula
ción
cerebral
HIC y EC
Edema cerebral
Encefalopatía grado 3 y 4
Amonio > 150-200 mg/dL
(Herniación)
Factores asociados
a edema cerebral
Progresión hiperaguda
SIRS y Vasopresores
Principios generales tratamiento en HIC
Disminuir estímulos externos
Elevación de la cabeza a 30 grados
Evitar la rotación y/o flexión del cuello
Fiebre controlarse por medios físicos
PIC < 25 mmHg
TAM adecuada para lograr PPC 50-80 mmHg
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
Principios generales de tratamiento
Mantener al paciente euvolémico
Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia
Controlar los niveles de glucosa
Hipercapnia debe evitarse
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
Monitoreo invasivo PIC
• Medida objetiva
• PIC > 40 mmHg
• PPC <40 mmHg por 2 horas
• Herniación cerebral
• No ha demostrado mejoría
en la supervivencia
• Hemorragia 10-20% >
intraventriculares
• Invasivo
Tratamiento de la HIC y edema
EVITAR FIEBRE
•MEDIOS FÍSICOS
NO AINES
NI PARACETAMOL
** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO
PIC Y PPC
•POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS
PAM MATENER PPF 50-80 MMHG
METABÓLICO
•PCO2 30-40 MMHG
•EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA
•EVITAR HIPONATREMIA
•HIPERLACTATEMIA
EDEMA CEREBRAL
EDEMA CITOTÓXICO
•NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES
Tratamiento de la HIC y edema
Manitol primera línea y en bolos
• 0.25-5 g/kg en bolo (repetir si es necesario)
• Osmolaridad sérica < 320 mOsm/L
• PIC > 25 mmHg
• No en insuficiencia renal (venoveno hemofiltración)
Soluciones hipertónicas no evidencia
• Bolos repetidos
• Na sérico (145-155 mEq/L)
HIC refractaria a manitol
Coma barbitúrico
• Reduce el metabolismo cerebral
• Pentobarbital 3-5mg/kg dosis carga y
continuar con infusión de 1-3mg/kg/h
• Efectos adversos: hipotensión,
hipotermia, inmunosupresión,
hipokalemia, coma prolongado
HIC refractaria a manitol
Indometacina
• 25 mg IV en un minuto
• Disminuye la PIC y aumenta la PPC
• Disminuye la temperatura
cerebral
• Inhibe la ciclooxigenasa endotelial
Tratamiento de la HIC
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
Hipotermia terapéutica
• Disminuye metabolismo energético cerebral
• Suprime actividad convulsiva subclínica
• Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la
autorregulación
• Reduce la liberación de amonio hacia cerebro
• Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés
oxidativo de los astrocitos
• Disminuye glutamato extracelular
Elevaciones refractarias de la PIC
Hipotermia moderada (32-33ºC)
Hipotermia terapéutica
Complicaciones
• Arritmias
• Infecciones
• Hemorragia
• Alteraciones electrolíticas
• Hiperglicemia
• Alteración en el metabolismo de
medicamentos
Falla respiratoria
Encefalopatía grado 3 VMI
Previene aspiracón
SDRA se desarrolla
comunmente
Hiperventilación profiláctica no
modifica el desarrollo del
edema
PEEP alto incrementa PIC
El más bajo posible
Volumen corriente 6ml/k y
Presión plateau < 30 cm H2O
Sedación y analgesia
Agitación y dolor incrementan la PIC
Agentes de corta duración
• Retraso en metabolismo
Fentanilo en bolos para tx dolor
• No morfina ni meperidina
Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC
• 80 mg/k/min
No benzodiacepinas aumentan GABA
exacerba encefalopatía
Tratamiento hemodinámico
CHOQUE
Hipotensión con GC alto y RP
disminuidas
Resucitación con líquidos
Vasopresores para mantener
TAM > 50 mmHg y PPC 50 a 80
mmHG
Norepinefrina
Insuficiencia adrenal ocurre
frecuentemente
Hidrocortisona (300mg/día)
DISFUNCION CARDIACA
Aumento de troponinas en
relación con mayor
encefalopatía y mayor
mortalidad
75% de los px
Arritmias,incremento de la
mortalidad
Biomarcador pronóstico
Disfunción hematológica
Hemorragía es poco común
Vitamina K profiláctica 10mg IV
DU
Transfusiones profilácticas no
recomendadas EAP
Previo a colocación de
catéteres o que esten
sangrando
INR 1.5
Plaquetas> 50 mil mm3
Plasma fresco congelado
(Factor 7 activado)
Fibrinógeno menor a 100
mg/dL
Criporecipitados
Factor VII activado
40mg/kg
Contraindicaciones:
IAM, EVC, angina inestable
en 2 semanas previas, TVP
activa, Budd Chiari,
embarazo
Falla renal
Falla renal
Causas
• Isquemia por
hipotensión
• Necrosis tubular aguda
• Síndrome hepatorrenal
• Daño tóxico directo
• Nefropatía por contraste
Tratamiento
Establecer el estado de
volemia para evitar aumento
del edema con las
maniobras
Empeoramiento de la
función renal y acidemia
hemofiltración continua
veno-venosa
Infecciones
Causa más importante de morbimortalidad
en los pacientes con FHA
• Traslocación bacteriana por alteración de células de
Kuppfer
• Pulmón, tracto urinario y sangre
• Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos
• Candida en más de 1/3
• Sepsis relacionada a catéter
No antibióticos profilácticos, no
impacta en la supervivencia
Hemodinámicamente
inestable con hipotensión
refractaria
SIRS
Policultivos, Rx de tórax
CEFALOSPORINAS 3ª GEN
Antifúngicos
Px. Con ab previos o IR
Infección asociada a catéter
Vancomicina
Evitar aminoglucósidos
Nutrición
Estado catabólico
Hipoglicemia por pérdida de glucógeno
almacenado y alteración de gluconeogénesis
Aumento de la insulina circulante
Soluciones glucosadas si el paciente esta en
AHNO
• Evitar hiperglucemia PIC
Oral, enteral
o parenteral
• 25-30 kcal/k/d
• Evitar glutamina
• Proteína 1g/k/d
VALORACIÓN PARA TRASPLANTE
Trasplante hepático
FHA
Tx. Médico
No respuesta
a Tx
Trasplante
Valoración hepática
La sola presencia de un
factor de riesgo en ausencia
de toxicidad por
acetaminofen hace
necesario el transplante
hepático
Falla hepática por
acetaminofen
• mortalidad del 55%
Grupo francés considera los
niveles de factor V como el
principal predictor
Criterios para trasplante hepático
Terapia de soporte hepático
Dispositivos de soporte hepático
Bioartificiales
Artificiales
• Hepatocitos 10 10
• Humanos de dificil crecimiento
• Porcino, ingeniería genética
• Dispositivos
extracorpóreos
• Albúmina
• MARS
Hígado bioartificial (BAL)
•171 pacientes
•Fulminante y
subfulminante
•Sobrevida
significativamente alta en
la población con BAL
Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of a
Bioartificial Liver in Treating Acute Liver FailureAnn Surg 2004;239: 660–670)
MARS
MARS
MARS
• Modelo no biológico desarrollado
en 1993
• Membrana impregnada de
albúmina por la cual pasa la
sangre del paciente
• Permite el intercambio de
sustancias hidrosolubles y
toxinas ligadas a proteínas
• Membrana retiene tóxinas y
posterirmente pasan a
solución dializante con
albúmina humana al 20%
• Aplicado por primera vez en
humanos en 1996
• Se basa en los principios de diálisis
• Filtración
• Absorción
MARS
Indicaciones
INDICACIONES PARA MARS
Falla hepática aguda sobre crónica complicada con
•Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/dL, relativa 12 mg/dL
•Encefalopatía hepática grado 3 ó 4
•Insuficiencia renal Cr >1.5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2-3 días
Falla hepática aguda
Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32)
Disfunción injerto después de trasplante
Falla hepática post hepatectomía
Colestasis con prurito intratable
Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal
MARS
Contraindicaciones
• Pacientes con coagulopatía
• INR < 2.3
• Plaquetas < 50,000
• Sepsis activa
Costo
• Mínimo de 3 sesiones
• 9 a 15 mil euros
Prometeus
Combina la remoción de
sustancias ligadas a la
albúmina y sustancias
hidrosolubles
Se basa en la separación y
fraccionamiento del plasma
Filtración selectiva de
albúmina NATIVA a través de
una membrana permeable
PROMETEUS
Albumina filtrada pasa a un segundo circuito
Purificada y regresada al plasma
Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA
por intoxicación por cocaína