Transcript 2. Säkerhetsparadoxerna i vården

Säker primärvård
Modul 2
Patientsäkerhetens paradoxer
James Reason
Professor Emeritus
University of Manchester, Storbritannien
Paradox 1 – å ena sidan
• Yrkesutbildning inom vårdområdet – särskilt
läkarutbildningen – tycks baserad på en
uppfattning att det går att lära sig att bli
ofelbar.
• Efter en lång, mödosam och dyr utbildning
förväntas man att göra allt rätt.
• Misstag anses bero på okunnighet. Det finns
liten eller ingen tradition i vården av att lära
av misstag.
Paradox 2 – å andra sidan
• Sjukvårdsverksamhet innehåller många
latenta risker:
– En stor variation i uppgifter och utrustning
– Ett “hantverk” med begränsade säkerhetsbarriärer.
– Osäkerhet och ofullständig kunskap
– Sårbara och beroende patienter
– Avvikelser utreds där de inträffat
– En-till-en eller några-till-en verksamhet
Paradoxerna i ett nötskal
Sjukvård är till sin karaktär en
högriskbransch – ändå fördömer
vårdföreträdare felhandlingar
och de har liten eller ingen utbildning i
riskhantering eller i att upptäcka fel.
Felhandlingar är den vanligaste risken.
Två synsätt på felhandlingar.
• Individsynen
• Systemsynen
Varje synsätt har sin förklaringsmodell
och uppfattning om hur felen ska avhjälpas.
Individsynen
• Fel ses som produkten av oberäkneliga mentala
processer: glömska, distraktion,
ouppmärksamhet, vårdslöshet, etc.
• Åtgärder riktas främst mot den individ som har
gjort misstaget – man namnger, varnar, beskyller,
klandrar, fortbildar, skriver nya PM, osv.
Systemsynen
• Sjukvårdspersonal är människor. De kommer alla
någon gång att göra fel. Det är inte en fråga om
moral.
• Avvikelser har sin grund i latenta risker i
systemet.
• Det är mer sannolikt att de som arbetar i
frontlinjen ärver risker i systemet, snarare än
orsakar dem.
• Förebyggande åtgärder syftar till att skapa
barriärer för att fånga upp misstag och att
undanröja fallgroparna.
Systemsynen som förklaringsmodell
till bristande säkerhet.
Vissa hål orsakas av
aktiva felhandlingar
Förluster
Risker
Risker
Andra hål orsakas av
latenta förhållanden
Flera olika försvars-, barriär- och skyddsskikt
Var brast skyddsbarriärerna?
Skydd
VAD?
HUR?
Skada
Risker
Latenta
förhållanden
VARFÖR?
Orsaker
Riskabla handlingar
Lokala arbetsplatsfaktorer
Organisatoriska faktorer
Utredning och analys
Systemsynen har stöd i. . .
• rapporter från US National Academy IOM
– Det är mänskligt göra fel (2000)
– Att överbrygga kvalitetsklyftan (2001)
– Bibehålla patientsäkerheten (2004)
• Rapporter från UK Dept of Health
– En organisation som minns (2000)
– Att skapa ett tryggare NHS för patienterna (2001)
• Samt jämförbara rapporter från Australien, Nya
Zeeland och Kanada
Att få balans mellan synsätten.
Individsynen
Klandra
Förneka
Isolera
Båda extremfallen har brister.
Systemsynen
Inlärd
hjälplöshet
Att arbeta i frontlinjen. . .
• Personal i frontlinjen (sjuksköterskor, läkare)
har små möjligheter att förbättra systemet i
stort.
• De måste bli mer riskmedvetna och
observanta på fel – en kunskap och mental
förmåga som innebär att
– känna igen riskfyllda situationer samt
– öka förmågan att upptäcka och åtgärda begångna
misstag.
3 - hinksmodellen för
att bedöma risksituationer.
3
2
1
JAGET
SAMMANHANGET
UPPGIFTEN
Så fungerar modellen
• I vilken situation som helst är sannolikheten för att
en riskfylld handling ska begås, lika med summan av
mängden brunt material i de tre hinkarna.
• Fulla hinkar betyder inte alltid en riskabel handling
och tomma garanterar inte att det är säkert.
Modellen illustrerar sannolikheten - inte verkligheten.
• Men med kunskap om modellen kan vi bedöma
nivåerna i en given situation och agera därefter.
Hur hinkmodellen kan användas för att
snabbt bedöma risker.
9
Allvarlig risk: Undvik om möjligt att agera.
7
5
3
Måttlig till allvarlig risk:Var ytterst försiktig.
Normal till måttlig risk: Fortsätt, men
var försiktig.
Uppgiftsrelaterade faktorer
• Även om människor har en hygglig uppfattning
om sina egna begränsningar och om
sammanhanget, är de sannolikt mindre
medvetna om att olika steg i processen
varierar vad gäller risken för att göra fel.
• Det är den kunskapen som gör personal i
frontlinjen kapabel att bedöma risken i en
given situation.
En vanlig fallgropvad är det som oftas händer?
att sista sidan i
originalet glöms kvar!
Varför? Fyra faktorer som gör att man
glömmer sista sidan!
• Nästan klart: moment i slutet av processen
glöms lättare bort än i början.
• Ingen påminnelse: tidigare i processen togs
en sida bort för att nästa skulle läggas dit
• Målet (att kopiera) uppnås, innan hela
processen är klar.
• Det som inte syns finns inte. Sista bladet
täcks av locket.
Slutsats. . .
Fel kan förutses & hanteras
Att lära sig leva med misstag
• Inse att ofullkomlighet är normen.
• Misstag kan inte förhindras, men de kan
hanteras.
• Misstag är både konsekvenser och orsaker.
• Misstag är tillfällen för lärande.
• Att hänga ut någon som gjort ett misstag ökar
inte säkerheten.
• Skapa sjukvårdssystem för mänskliga varelser människor av kött och blod.