Transcript Reste-t-il une place pour les Anti G p2b3a - Cardiologie

Que reste-t-il des
indications des anti
GPIIb/IIIa en Cardiologie ?
Dr M. Renard
Service de Cardiologie – Hôpital académique
Erasme, Bruxelles, Belgique
Beyrouth, le 25 mai 2012
Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers
guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur
proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
2
SCA : rôle central des plaquettes
Schneider DJ, Br J Clin Pharmacol 2011, 72, 672-682
3
Activation et agrégation plaquettaire
Starnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030
4
Site d’action des GPI
Basra SS et al, J Am Coll Cardiol 2011, 58, 2263-2269
5
EPIC 1994
The EPIC Investigators, N Engl J Med 1994, 330, 956-961
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Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers
guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur
proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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PCI avant clopidrogel
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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ACS  PCI avant clopidogrel
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
9
STEMI-pPCI
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
10
Stenting + clopidogrel
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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Bénéfice GPI et PCI dans
les SCA
Starnes HB et al, Drugs 2011, 71, 2009-2030
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Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers
guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur
proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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 Les « nouvelles » molécules
 Clopidogrel: ISAR-REACT I/II - BRAVE3
 Bivalirudine: ACUITY - HORIZONS-AMI
 Prasugrel (Triton), Ticagrelor (Plato) ?
 Importance des complications
hémorragiques sur la morbi-mortalité
14
ISAR-REACT1
Schühlen H et al, Am Heart J 2006, 151, 1248-1254
15
ISAR-REACT2
Kastrati A et al, JAMA 2006, 295, 1531-1538
16
ISAR-REACT et utilisation
des GPI
Viswanathan G et al, J Interven Cardiol 2009, 22, 163-168
17
HORIZONS - AMI
Stone GW et al, Lancet 2011, 377, 2193-2204 18
Saignements – Mortalité/1 an
Mehran R et al, J Am Coll Cardiol 2010, 55, 2556-2566
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Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers
guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur
proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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GPI : derniers guidelines
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
« upstream »
PCI
IIa/A
IIa/B
IIb/B
III/B
ST
IIa/A
IIB/C
IIb/B
fPCI
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Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
Guidelines pour les ST⊝
I/C
I/B
IIa/C
IIb/C
III/A
Triple thérapie anti-agrégante en tenant compte du
risque isch. et hémor.
Double thérapie antiagrégante (DTA) + GPI si PCI à
haut risque (trop T+, thrombus visible) et faible risque
hémorragique
Eptifibatide ou tirofiban ajouté à l’aspirine avant la PCI si
haut risque sans pré-charge de P2Y12I
Eptifibatide ou tirofiban avant une PCI précoce ajouté à
une DTA si ischémie évolutive à faible risque
hémorragique
GPI en routine avant la PCI ou pour les patients qui
n’ont pas de PCI
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Haut risque hémorragique
avec GPI
Age > 75 A
Femmes
IR chr.  stade 3
Anémie à l’admission
Histoire de saignements
Choc cardiogénique
IC stade IV
Hanna EB et al, J Am Coll Cardiol Intv 2010, 3: 1209-1219
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Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers
guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le
futur proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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GPI et infarctus non fatal
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
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Relation GPI et infarctus
non fatal
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
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GPI et risque de
saignements majeurs
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
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GPI et mortalité
Winchester DE et al, J Am Coll Cardiol 2011, 57, 1190-1199
28
Méta-analyse: IC/IV - Mortalité
Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251
29
Méta-analyse: IC/IV - Saignements
Friedland S et al, Am J Cardiol 2011, 108, 1244-1251
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Que reste-t-il des indications
des GPI en Cardiologie ?
1. Les GPI : une avancée majeure en Cardiologie
2. Revue historique des études majeures des GPI
3. Pourquoi les GPI ont-ils été « détrônés » ?
4. Utilisation des GPI en 2012 : les derniers
guidelines
5. Les GPI conservent-ils une place dans le futur
proche ?
6. Recommandations pour le bon usage des GPI
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Comment réduire le risque
hémorragique des GPI ?
1. Mode d’administration
 Bolus seul ?
 Perfusions courtes  2h
 Perfusion « upstream » si
 Hauts risques
 Pas de charge P2Y12I
 Bolus héparine : 50 U/kg
 Eptifibatide : Cl > 50 ml/min
 Tirofiban : Cl > 30 ml/min
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Comment réduire le risque
hémorragique des GPI ?
2. Sélection des patients
 Exclure :
 Patients > 75 A
 Haut risque hémorragique
 Inclure :
 ST⊝ et PCI si pas de bivalirudine / pas de charge P2Y12I 2h
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Comment réduire le risque
hémorragique des GPI ?
3. Voie d’accès





Approche trans-radiale
Sheath de petite taille
Retrait précoce du sheath
Pas de sheath veineux
Angio-seal
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Stratégie d’utilisation des GPI
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Que reste-t-il des indications des
GPI en Cardiologie ? Conclusions
Les nombreuses études concernant les GPI
ont clairement démontré une réduction du
risque d’infarctus non-fatal au prix d’une
augmentation des hémorragies « mineures »
En 2012, leur bénéfice reste clairement
établi, en particulier pour réduire les risques
des PCI dans les ST⊝, lorsque la « charge
thrombotique » est importante et la charge en
P2Y12I inadéquate
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