Legemiddelsamstemming ved innleggelse på Generell indremedisinsk sengepost, Oslo universitetssykehus, Aker

Marianne Lea Veiledere: Førsteamanuensis Kirsten K. Viktil Dr. med. Morten Mowé

Del av multisenterstudie

• • • • • Infeksjonsmedisin, OUS Ullevål, Yvonne Lao Nyremedisin, AHUS, Niklas Nilsson Akuttgeriatri, Lovisenberg, Katherine Wendelbo Akuttgeriatri, Tønsberg, Gløer Gløersen Generell indremedisin, OUS Aker, Marianne Lea

Hensikt

Undersøke om den første delen av arbeidsmodellen ”integrated medicines management” (IMM) kan benyttes til samstemming av legemiddelliste med faktisk bruk ved innleggelse på generell indremedisinsk sengepost • • • Undersøke i hvilken grad den enkelte pasients legemiddelliste som registreres ved innleggelse på sykehuset samstemmer med hva pasienten faktisk har brukt før innleggelse Klinisk relevans Risikofaktorer

Metode

• Hensikten med en legemiddelsamstemming er å identifisere en mest mulig komplett liste over alle legemidler en pasient har tatt før innleggelse og sammenlikne denne med legemiddellisten registrert ved innleggelse på sykehuset Inkluderte pasienter Pasienter som håndterte LM selv før innleggelse: Legemiddelintervju (LMI) Pasienter som ikke håndterte LM selv før innleggelse: Aktuell legemiddelliste (AL) fra relevant omsorgsnivå Legemiddelliste avdekket ved LMI/AL ble sammenliknet med legemiddelliste registrert ved innleggelse på sykehuset (kurve)  Uoverensstemmelser

Metode

• • • Uoverensstemmelsene klassifisert i type Intervensjonsgrad og utfall av intervensjon Klinisk relevans vurdert av lege og masterstudent retrospektivt

Resultater - pasientkarakteristika

• • • 56 pasienter inkludert, 23 menn og 33 kvinner Gjennomsnittsalder 75,6 år (range 21-97) 22 pasienter (39,3 %) hadde offentlig hjelp til legemiddelhåndtering før innleggelse – Sykehjem: 2 pasienter – Hjemmesykepleie: 6 pasienter – – Hjemmesykepleie med multidose: 13 pasienter Annen omsorgsinstitusjon: 1 pasient

Resultater - uoverensstemmelser

• Hos 43 av 56 pasienter (76,8 %) ble en eller flere uoverensstemmelser avdekket – 133 uoverensstemmelser totalt – Gjennomsnitt 3,1 uoverensstemmelser per pasient (range 1-11) • • 100 uoverensstemmelser (75,2 %) knyttet til faste legemidler 33 uoverensstemmelser (24,8 %) knyttet til behovslegemidler

Resultater - uoverensstemmelser

Type uoverensstemmelse

Legemiddel er med i anamnesen, men pasienten bruker det ikke Legemiddel er ikke med i anamnesen, men pasienten bruker det Avvikende styrke

Antall

13 62 10 Avvikende administrasjonsform Avvikende dosering Avvikende doseringstidspunkt 5 3 40

Eksempel Klinisk relevans

Kvinne 81 å r. Ved innleggelse p å sykehuset var det registrert Aricept 10 mg x 1. Legemiddelintervju avdekket at kvinnen hadde sluttet med dette, uvisst om det var p å eget initiativ eller etter avtale med fastlegen.

Mann 97 å r med hjemmesykepleie. Innhenting av aktuell legemiddelliste avdekket at pasienten brukte Alphagan ø yedr å per mot glaukom. Dette var ikke registrert ved innleggelse p å sykehuset.

Kvinne 91 å r. Ved innleggelse p å sykehuset var det registrert Lipitor 40 mg. Legemiddelintervju avdekket at kvinnen f ø r innleggelse hadde brukt 20 mg.

Mann 76 å r. Ved innleggelse p å sykehuset var det registrert Metoprolol tabletter 100 mg x 1. Innhenting av aktuell legemiddelliste avdekket at dette skulle v æ re en depottablett.

Kvinne 82 å r. Ved innleggelse p å sykehuset var det registrert Zyrtec 10 mg x 1. Legemiddelintervju avdekket at kvinnen f ø r innleggelse kun hadde brukt Zyrtec ved behov.

Kvinne 43 å r. Ved innleggelse p å sykehuset var det registrert Apodorm 5 mg 4 ganger daglig. Innhenting av aktuell legemiddelliste avdekket at kvinnen f ø r innleggelse hadde brukt Apodorm 5 mg 4 tabletter (20 mg) kveld.

Lite klinisk relevant S æ rdeles klinisk relevant Moderat klinisk relevans Moderat klinisk relevans Lite klinisk relevant Meget klinisk relevant

Resultater - uoverensstemmelser

• Farmasøyt diskuterte 90 av de 133 uoverensstemmelsene (67,7 %) med behandlende lege på sengeposten – 72 av 90 intervensjoner (80,0 %) førte til direkte tiltak

Resultater - klinisk relevans

Kategori

S æ rdeles klinisk relevant Meget klinisk relevant Moderat klinisk relevant Lite klinisk relevant

Antall (%)

2 (1,5) 15 (11,3) 30 (22,5) 86 (64,7)

Definisjon

Uoverensstemmelser som uten intervensjon kunne ha f ø rt til d ø d, eller alvorlige eller irreversible skadelige effekter Uoverensstemmelser som uten intervensjon kunne ha f ø rt til st ø rre eller reversible skadelige effekter, eller manglende evidensbasert behandling Uoverensstemmelse hvor intervensjon f ø rte til moderat fordel for pasienten Uoverensstemmelser hvor intervensjon hadde liten klinisk betydning for pasienten, for eksempel sm å justeringer i doseringstidspunkt

Risikofaktorer

• • Flest uoverensstemmelser knyttet til legemidler mot sykdommer i: – nervesystemet (35 uoverensstemmelser) – hjerte og kretsløp (22 uoverensstemmelser) Pasientkarakteristika – Små tall – Uoverensstemmelser avdekket hos 12 av 13 multidosepasienter

Tilleggsinformasjon avdekket ved legemiddelintervju

• Mann 77 år innlagt med malign hypertensjon. Legemiddelintervju avdekket at mannen brukte 11 ulike helsekostpreparater fast i tillegg til 5 faste legemidler

Konklusjon

• • • • Uoverensstemmelser ble avdekket hos over tre fjerdedeler av de inkluderte pasientene Legene utførte direkte tiltak i fire av fem tilfeller når farmasøyt intervenerte Multidose - risikofaktor for uoverensstemmelser Over en tredjedel av uoverensstemmelsene som ble avdekket ble vurdert til å være av moderat, meget eller særdeles klinisk relevans

Konklusjon

• • • Uoverensstemmelser avdekket i stor grad – hos begge kjønn – i alle aldersgrupper – både hos pasienter som hadde offentlig hjelp og som ikke hadde offentlig hjelp til legemiddelhåndtering før innleggelse Største del av uoverensstemmelsene knyttet til faste legemidler Høy gjennomsnittsalder • • Aktuelt å utføre en legemiddelsamstemming for alle pasienter som legges inn på sengeposten Den første delen av IMM-modellen synes å være godt egnet til dette formålet

Takk til:

• • • • • Generell indremedisinsk sengepost, Oslo universitetssykehus, Aker Kirsten og Morten Farmasøytiske Tjenester, Sykehusapoteket Oslo Sykehusapotekene HF Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

I etterkant av masterprosjektet…

• • • Ny prosjektgruppe sengeposten/medisinsk klinikk/Sykehusapotekene HF – Deltakelse pasientsikkerhetskampanjen, samstemming av LM-lister Vedtatt å innføre registreringsskjema LM-anamnese i akuttmottak – Masterstudent grunnstudiet, Ingeborg Barstad 2012/2013 Planlegger innføring av hele IMM-modellen på sengeposten, samt studere effekten av denne, PhD