Transcript Infotag WGKK, 16. Mai 2011, endversion - GPA

Infotag WGKK
Andreas Kolm
16. Mai 2011
Herzlich Willkommen
in der Wiener Gebietskrankenkasse
(WGKK)
16. Mai 2011
2
Wichtige Daten zur WGKK

Versicherte der WGKK (Stand 2010)
Anspruchsberechtigte: 1.512.870
Beitragszahlende:
Angehörige:

1.118.689
394.181
Mitarbeiter der WGKK (Stand 2009)
Gesamt: 3.619
Verwaltung:
1.573
Gesundheitszentren:
714
Hanusch-Krankenhaus: 1.332
16. Mai 2011
3
Wichtige Daten zur WGKK

Versicherungsleistungen (2009)
Gesamt in EUR 2.602.554.168
Heilmittel
(Arzneien)
21%
Anstaltspflege
31%
Ärztliche Hilfe
u. gleichg.
Leistungen
26%
Sonstige
Leistungen
22%
16. Mai 2011
4
Weitere Infos
16. Mai 2011
5
Unser Gesundheitssystem im
internationalen Vergleich
16. Mai 2011
Unser
Gesundheitssystem im
Vergleich
Finanzierung der unterschiedlichen Gesundheitssysteme
16. Mai 2011
Quelle: Europäisches Parlament 1998
7
Fragen

Warum Pflichtversicherung?

Was/wer sind gute bzw. schlechte Risken?

Wäre es nicht besser, wenn sich jeder selbst versichern
würde und sich dabei eine „Krankenkasse“ aussuchen
könnte?

Ist das Versicherungsprinzip nicht was veraltetes aus
dem 20. Jahrhundert?
16. Mai 2011
8
Unser
Gesundheitssystem im
Vergleich
Qualität des Gesundheitssystems 2: Euro Health Consumer Index 2007
Rang
Austria
1
Netherlands
2
France
3
Switzerland
4
Germany
5
Sweden
6
Norway
7
Finland
8
Denmark
9
Belgium
10
Österreich ist an erster
Stelle von 29 gelisteten
Europäischen Ländern !
Quelle: EHCI 2007
16. Mai 2011
9
Unser
Gesundheitssystem im
Vergleich
Qualität:
Euro Health
Consumer Index
2007
Detailbewertung
16. Mai 2011
10
Unser
Gesundheitssystem im
Vergleich
16. Mai 2011
Quelle: Europäische
Kommission,
Eurobarometer
2010
11
Unser
Gesundheitssystem im
Vergleich
16. Mai 2011
Quelle: Europäische
Kommission,
Eurobarometer
2010
12
Unser
Gesundheitssystem im
Vergleich
Quality of health services (Scale 1-10)
Qualität des Gesundheitssystems 1: European Foundation 2004
16. Mai 2011
Quelle: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004: Quality of life in Europe
13
Das Österreichische Sozial- und
Gesundheitssystem
16. Mai 2011
Soziale Sicherheit
Sozialausgaben im internationelen Vergleich - in Prozent des BIP (2008)
35,0%
30,8%
29,4% 29,7%
30,0%
27,1% 27,4%
27,8% 27,8%
28,2% 28,3% 28,4%
26,4% 26,4%
26,0% 26,3%
25,0%
23,7%
21,5%
24,3%
22,4% 22,7% 22,7%
22,0% 22,1%
20,1%
20,0%
18,9%
18,4% 18,6% 18,7%
15,1% 15,5%
15,0%
16,0% 16,2%
14,3%
12,6%
10,0%
5,0%
16. Mai 2011
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0,0%
Quelle: EUROSTAT, 12.05.2011
15
Soziale Sicherheit
Wofür die Mittel verwendet werden und wer sie zahlt
(Österreich 2001, in %)
Struktur der Sozialausgaben
2,1
100%
8,1
90%
10,6
80%
70%
Sonstiges
Arbeitslosigkeit
Familie
Krankheit, Invalidität
Finanzierung der Sozialausgaben
100%
1,2
Andere
90%
80%
34,1
Steuern
1,9
70%
60%
2,8
Pensionisten
Selbständige
50%
50%
22,5
Arbeitnehmer
40%
40%
6,1
Staat als Arbeitgeber
30%
30%
60%
20%
32,8
44,6
Alter, Hinterbliebene
20%
31,4
10%
10%
0%
0%
private Arbeitgeber
Quelle: BMSK
16. Mai 2011
16
Gesundheitswesen
Wertschöpfungskette des öffentlichen Gesundheits- und Sozialwesens
Beiträge
Steuern
Länder/Gem.
Bund
SV
Bundesgesundheitsagentur
BeitragsSteuerzahler
Landesfonds
„Pflege“:
Patient
Eigenmittel,
Selbstbehalte
- Stationäre Altenhilfe,
- soziale Dienste
- Akutspitäler
- Ärztliche Hilfe
- Medikamente,
- Heilbehelfe, Hilfsmittel,
- Hauskrankenpflege,
- Transport,
- med. Reha,
- Prävention,
- etc.
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
17
Gesundheitswesen
Gesamt
Öffentlich
21.781 (73,7 %)
29.548 (100 %)
Privat
5.787 (19,6 %)
stationär
10.084 (34,1 %)
stationär
1.683 (5,7 %)
ambulant
5.295 (17,9 %)
ambulant
1.884 (6,4 %)
Medikamente, Geräte, etc.
3.219 (10,9 %)
Medikamente, Geräte, etc.
1.840 (6,2 %)
häusliche Langzeitpflege
1.805 (6,1 %)
sonstiges
1.378 (4,7 %)
sonstiges
Investitionen
Priv.-Gemeinnützige
Betriebsärztl. Leistungen
16. Mai 2011
Quelle: ST.AT
380 (1,3 %)
1.584 (5,4 %)
357 (1,2 %)
39 (0,1 %)
18
Gesundheitswesen
Die Mittel der Sozialversicherung von fast 41 Mrd. Euro entsprechen
62 % des österreichischen Bundesbudgets oder 16 % des BIP
Einnahmen
~ 33,5 Mrd. Euro
Beiträge von Versicherten
und Dienstgebern
Ausgaben
~ 12,4 Mrd. Euro
2006
Krankenversicherung
Sozialversicherung
~ 1,3 Mrd. Euro
Unfallversicherung
~ 27,4 Mrd. Euro
Pensionsversicherung
~ 7,5 Mrd. Euro
Andere Einnahmen
Quelle: HV
16. Mai 2011
19
Gesundheitswesen
Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich - in Prozent
des BIP (2008)
16,0%
14,9%
14,0%
12,0%
10,3%
9,7% 9,8%
10,0%
8,7%
7,7%
8,0%
6,0%
10,6% 10,7%
5,8%
5,9%
6,2% 6,2%
6,3%
6,6%
6,9%
6,9%
7,0%
7,9%
8,8%
8,9%
9,1%
9,2%
9,3%
8,1%
7,1%
5,3%
4,0%
2,0%
16. Mai 2011
Quelle: EU-Kommission, Stat. Bundesamt D, EUROSTAT, OECD, 12.05.2011
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20
6,0
16. Mai 2011
5,9
4,0
2,0
0,0
8,0
6,5
8,0
8,0
Turkey
Luxembourg
Spain
United Kingdom
Japan
New Zealand
Italy
9,9
16,0
United States
12,0
Switzerland
Germany
Iceland
Greece
10,1 10,1
France
Norway
Belgium
9,8
Canada
9,6
Portugal
Austria
9,1
9,3
Sweden
8,9
9,2
Australia
10,0
Netherlands
Denmark
8,3
Hungary
7,7
7,9
7,5
7,6
7,9
7,4
Czech Republic
7,2
8,2
Finland
Ireland
6,3
Poland
5,5
Mexico
Slovak Republic
Korea
% GDP
Gesundheitswesen
Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP (2003)
15,2
14,0
10,4 10,5 10,5
10,9
11,5
Quelle: OECD 2006
21
Gesundheitswesen
Öffentliche Gesundheitsausgaben in Europa
(in % aller Gesundheitsausgaben; Jahr 2004 oder letztverfügbare Zahl)
100
91,2
88,3
90
78,2
78,2
79,0
M
SLO
76,5
D
76,4
FIN
LV
76,3
I
B
75,5
F
PL
75,2
IRL
E
74,7
EU25
A
74,3
EU15
LT
74,2
EU12
70,7
71,2
73,2
69,7 70,2
70,6
72,4
73,8
H
80
EST
83,0 83,4
84,1 85,3
85,4
70
62,4
50,5
51,3
CY
GR
60
50
40
30
20
CZ
SK
LUX
S
EU10
UK
DK
P
0
NL
10
Quelle: IHS – Health System Watch
16. Mai 2011
EU12=Eurozone, EU10=neue Mitgliedstaaten, gewichtete Durchschnitte
22
Organisation des
Gesundheitswesens
Gesundheit* - Einflussfaktoren
individueller
Lebensstil
Gesundheitssystem
10 %
10-30 %
 Die Gesundheitschance der Menschen
ist nur zum Teil vom Gesundheitssystem
beeinflusst
 Gesundheitspolitik ist daher auch
Arbeitsmarktpolitik, Einkommenspolitik, Wohnungspolitik, Bildungspolitik, Frauenpolitik, Umweltpolitik...
 Die Gesundheitschance ist nur begrenzt
durch individuelle Entscheidungen
bestimmt oder veränderbar.
60-80 %
soziale, ökonomische und natürliche Umwelt;
biologische und genetische Gegebenheiten
16. Mai 2011
 Das finanzielle Risiko in Folge einer
Erkrankung kann daher nicht primär
der „Eigenverantwortung“ anheim
gestellt werden.
* vermeidbare Mortalität
23
Organisation des
Gesundheitswesens
Armut kann Ihre Gesundheit gefährden oder wie finanzielle Not,
Arbeitslosigkeit, schlechte Wohnverhältnisse das Leben verkürzen.
Sozial Schwache (Arme) sind wesentlich öfter krank als Wohlhabende. Die
sogenannte Managerkrankheit mit Bluthochdruck und Infarktrisiko tritt bei Armen
dreimal häufiger als bei Managern auf. Die enorme Stressbelastung unter
prekären Lebensbedingungen macht krank.
Ungleichheit vor dem Tod.
Die empirischen Daten scheinen die Volksweisheit zu bestätigen: „Lieber reich und
g´sund als arm und krank“. Zahlen über die Sterblichkeit in Österreich zeigen uns
auf die Spitze getrieben die Ungleichheit vor dem Tod: Wer geringes Einkommen
und geringe Bildung hat, stirbt durchschnittlich früher als diejenigen mit höherem
Einkommen und höherer Bildung.
.
Eine gespaltene Gesellschaft ist ungesund
Eine Gesellschaft, die Arbeitslosigkeit hinnimmt, schlechte Wohnverhältnisse für
Einkommensschwache zulässt, Bildung für wenige bietet, produziert Krankheit.
Eine gespaltene Gesellschaft gefährdet die Gesundheit. Auch reiche
Raucher leben länger.
16. Mai 2011
Quelle: Martin Schenk, (Diakonie, Österreichische Armutskonferenz)
24
Organisation des
Gesundheitswesens
Staat oder Markt ?
Gesundheitsvorsorge ist eine öffentliche
Aufgabe, die Politik muss ihre
Verantwortung wahrnehmen!
„Im freien Markt wären die Bergbauern nie
mit elektrischer Energie versorgt worden“
Walter Fremuth,
ehemaliger Verbund-Chef zur Liberalisierung im Bereich öffentlicher Infrastruktur
16. Mai 2011
25
Organisation des
Gesundheitswesens
Der Gesundheitsmarkt kann sich nicht selbst steuern
und braucht daher Regulierung
Im Gesundheitswesen
versagt der Markt als
Steuerungsmechanismus
denn
Der Gesundheitsmarkt ist
anbieterdominiert:
 Anbieter/Ärzte haben
Informationsmonopol
daher
Öffentliche Regulierung
des Gesundheitsmarktes
ist notwendig
 Bestimmen als Anbieter über die
Nachfragemenge
 Steuern Patientenkarrieren
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
26
Organisation des
Gesundheitswesens
Ziele der Regulierung des Gesundheitsmarktes
Definition:
„Regulierung ist die zielgerichtete und nachhaltige Kontrolle durch eine öffentliche
Einrichtung über Aktivitäten, die von einer Gemeinschaft als wichtig bewertet werden.“
(nach Selznick 1985)
Ziele der Regulierung:
 Gerechte Verteilung der Kosten und des Nutzens auf die Bevölkerung
 Gerechte Verteilung der Ressourcen
 Zugänglichkeit für alle
 Effizienz und Effektivität der Leistungserbringung
 Qualität
 Zufriedenheit
 Positiver Beitrag des Gesundheitssystems zum Gesundheitszustand der
Menschen
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
27
Organisation des
Gesundheitswesens
Instrumente der Regulierung
(Beispiele)
 Information
 Benchmarking
 Leitlinien
Instrumente der
Selbstverwaltung der
Krankenversicherung
 Verträge
 öffentliches Eigentum
 Finanzierungsformen
 Besteuerung
Instrumente
der Politik
 Gesetzgebung
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
28
Prinzip Selbstverwaltung am
Beispiel der WGKK
16. Mai 2011
Sozialversicherung
Träger der Sozialversicherung
Hauptverband der Österreichischen
Sozialversicherungsträger
Pensionsversicherung
Pensionsversicherungsanstalt
Krankenversicherung
9
Gebietskrankenkassen
6
Betriebskrankenkassen
Unfallversicherung
Allgemeine
Unfallversicherungsanstalt
Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft
Sozialversicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau
Sozialversicherungsanstalt der Bauern
Versicherungsanstalt des
österreichischen
Notariates
16. Mai 2011
Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter
30
Sozialversicherung
Gesetzliche Grundlagen der Sozialversicherung
Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG)
Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG)
Bauern - Sozialversicherungsgesetz (BSVG)
Beamten- Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (B-KUVG)
Arbeitslosenversicherungsgesetz (AlVG)
Karenzgeldgesetz (KGG)
16. Mai 2011
31
Sozialversicherung
Pflichtversicherung







16. Mai 2011
die Versicherung entsteht kraft Gesetz
der Versicherungsschutz tritt sofort - auch bei
Vorerkrankung - ohne Wartezeit ein
Beitragshöhe ist unabhängig vom individuellen Risiko
beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen
große Versichertenzahl garantiert große Risikostreuung
geringe Verwaltungskosten
starke Verhandlungsposition gegenüber
Vertragspartnern (Ärzte, Pharmaindustrie, etc.)
32
Sozialversicherung
Durch die Sozialversicherung geschützte Personen
Krankenversicherung
8 Millionen
8,2
Millionen
Unfallversicherung
5,7 Millionen
Pensionsversicherung
3,2 Millionen
16. Mai 2011
Quelle: HVB/Stand 2003
= 98,5 % der
österreichischen
Bevölkerung
33
Selbstverwaltung
Selbstverwaltung bedeutet, dass der Staat Aufgaben der öffentlichen
Hand Personengruppen überlässt, die davon unmittelbar betroffen sind
Formen der Selbstverwaltung in Österreich
Berufliche Selbstverwaltung
z.B. Arbeiterkammer, Wirtschaftskammer, Ärztekammer, ...
Arbeitnehmer
Territoriale
Selbstverwaltung
Selbstverwaltung in der
Sozialversicherung
Gemeinden
Arbeitgeber
Vertreter der Versicherten und der Dienstgeber führen die Geschäfte der
Sozialversicherungsträger. Der Staat hat nur ein Aufsichtsrecht.
16. Mai 2011
34
Selbstverwaltung
„Büro“
Die Selbstverwaltung der WGKK
Vorstand
12 Arbeitnehmer
3 Arbeitgeber
Generalversammlung
24 Arbeitnehmer
6 Arbeitgeber
eine davon:
Obfrau
Leitender
Angestellter
Kontrollversammlung
2 Arbeitnehmer
8 Arbeitgeber
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
35
Selbstverwaltung
Geschäftsführung

Gem. § 434 ASVG führt der Vorstand die Geschäfte der
WGKK

Zur Unterstützung des Vorstandes bei der
Geschäftsführung gibt es das „Büro“ (Verwaltung), dem
auch laufende Angelegenheiten der WGKK übertragen
werden können
16. Mai 2011
36
Selbstverwaltung

Der Vorstand besteht aus 12 Vertreter/innen der
Dienstnehmer und 3 Vertreter/innen der Dienstgeber


Die Zusammensetzung ergibt sich aus den Ergebnissen
der Arbeiterkammer- bzw. Wirtschaftskammerwahlen
Der Vorstand wählt aus seiner Mitte die Obfrau/den
Obmann und zwei Stellvertreter



16. Mai 2011
Obfrau/Obmann: Dienstnehmer
1. Stellvertreter/in: Dienstgeber
2. Stellvertreter/in: Dienstnehmer
37
Selbstverwaltung

Obfrau
Maga. Ingrid Reischl

1. Stv. der Obfrau
Mag. Alexander Herzog

2. Stv. der Obfrau
Manfred Anderle
16. Mai 2011
38
„Büro“ zur
Unterstützung der
Selbstverwaltung
16. Mai 2011
39
Diskussionsfragen zur
Selbstverwaltung

Warum gibt es die Selbstverwaltung?

Macht das Konzept Selbstverwaltung „noch“ Sinn?

Was wäre in der Gesundheitsversorgung der
Wienerinnen und Wiener ohne Selbstverwaltung anders?
Gäbe es Unterschiede?

Gibt es Interessen, die Selbstverwaltung abzuschaffen?
Welche könnten das sein?
16. Mai 2011
40
Gesundheitsverbund der WGKK
16. Mai 2011
Gesundheitsverbund
Gesundheitsverbund der WGKK

Hanusch-Krankenhaus

4 Gesundheitszentren

Gesundheitszentrum Wien-Mitte

Gesundheitszentrum Wien-Mariahilf

Gesundheitszentrum Wien-Süd

Gesundheitszentrum Wien-Nord

8 Zahngesundheitszentren

Gesundheitszentrum Physiko
16. Mai 2011
42
Gesundheitsverbund
Hanusch-Krankenhaus
10 Abteilungen
mit Ambulanzen
4 Institute
3 Ambulanzen
ohne Abteilung
1. Med.
Chirurgie
Labor
Gefäßamb.
2. Med.
Unfallchir.
Pathologie
Neurologie
3. Med.
Geb/Gyn
Radiologie/
Nuklearmed
Psych.
HNO
Augen
Anästhesie
Urologie
Physikalische Med.
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
43
Gesundheitsverbund
Hanusch-Krankenhaus
Daten des stationären Bereiches:
Personaldaten (Vollzeitäquivalente):
systemisierte Betten:
tatsächliche Betten:
Belagstage:
Stationäre Patienten:
Auslastung:
Ø Verweildauer:
Ärzte:
Apotheker:
Hebammen:
Dipl. Pflegepersonal:
Med-tech. Personal:
Sanitätshilfsdienst/Pflegehelfer:
Verwaltungspersonal:
Betriebspersonal:
Sonstiges Personal:
543
456
135.291
31.049
81,3 %
4,4 Tage
Daten des ambulanten Bereichs:
Ambulante Patienten:
Ambulante Frequenzen:
150.320
391.155
Personal gesamt:
249,7
5,5
7,0
463,0
122,8
107,0
169,8
168,8
5,6
1.299,2
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
44
Gesundheitsverbund
Gesundheitszentren
GZ Mitte: Ambulanzen
Augenheilkunde
Nerven- und
Geisteskrankheiten
Laboratorium
Endoskopie
Chirurgie
Orthopädie
EKG/Ergometrie
Gastroenterologie
Frauenheilkunde
Urologie
Radiologie
Gefäßambulanz
HNO
Aufnahmeambulanz/GU
Diabetikerambulanz
Herzambulanz
Haut- und
Geschlechtskrankheiten
Rheumaamublanz
Psychotherapie
Interne Ambulanz
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
45
Gesundheitsverbund
Gesundheitszentren
GZ Mariahilf: Ambulanzen
Augenheilkunde
Rheumaamublanz
Jugendlichenuntersuchung
Herzambulanz
Frauenheilkunde
Laboratorium
Psychotherapie
Interne Ambulanz
HNO
EKG/Ergometrie
Kinder- und
Jugendpsychotherapie
Psychiatrie
Orthopädie
Radiologie
Endoskopie
Neurologie
Urologie
Lungenkrankheiten
Gastroenterologie
Aufnahmeambulanz/GU
Diabetikerambulanz
Gefäßambulanz
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
46
Gesundheitsverbund
Gesundheitszentren
GZ Süd: Ambulanzen
Augenheilkunde
Orthopädie
Radiologie
Gefäßambulanz
Chirurgie
Urologie
Lungenkrankheiten
Herzambulanz
Frauenheilkunde
Aufnahmeambulanz/GU
Diabetikerambulanz
Interne Ambulanz
HNO
Rheumaamublanz
Physikalische und
balneologische
Nuklearmedizin
Haut- und
Geschlechtskrankheiten
Laboratorium
Endoskopie
Endokrinologie
Nerven- und
Geisteskrankheiten
EKG/Ergometrie
Gastroenterologie
Akuträume
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
47
Gesundheitsverbund
Gesundheitszentren
GZ Nord: Ambulanzen
Augenheilkunde
Orthopädie
Radiologie
Kinder- und
Jugendpsychotherapie
Frauenheilkunde
Urologie
Diabetikerambulanz
Endoskopie
HNO
Gesundenuntersuchung
Physikalische und
balneologische
Gastroenterologie
Haut- und
Geschlechtskrankheiten
Laboratorium
Psychotherapie
Herzambulanz
Nerven- und
Geisteskrankheiten
EKG/Ergometrie
Kinderheilkunde
Interne Ambulanz
GZ Physiko: Ambulanzen
Physikalische und
balneologische Behandlung
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
48
Gesundheitsverbund
Gesundheitszentren
Daten der GZ:
GZ Mitte
Fälle:
Frequenzen:
GZ Mariahilf
92.777
130.699
104.070
107.629
GZ Nord
77.141
131.207
GZ Süd
151.382
208.871
GZ Physiko
40.339
Summe
425.370
618.745
Personaldaten (Vollzeitäquivalente):
GZ Mitte
GZ Mariahilf
GZ Süd
GZ Nord
GZ Physiko
Summe
Verwaltungspersonal:
Ärzte, Dentisten, Pharmazeuten:
Pflege- und ärztl. Hilfspersonal:
Haus- und sonstiges Personal:
22,6
17,8
35,3
0,2
30,9
23,4
35,9
3,5
33,2
27,2
77,6
16,3
19,1
16,8
46,8
3,2
4,0
2,3
16,7
0,0
109,8
87,5
212,3
23,2
Personal gesamt:
75,9
93,6
154,4
85,9
23,0
432,7
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
49
Gesundheitsverbund
Zahngesundheitszentren
8 Zahngesundheitszentren
ZGZ Renngasse
ZGZ 1
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Strohgasse
ZGZ 3
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Mariahilfer Straße
ZGZ 6
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Wienerbergstraße
ZGZ 10
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Herbortgasse
ZGZ 11
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Rhigasgasse
ZGZ 17
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Karl-AschenbrennerGasse
ZGZ 21
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
ZGZ Dr.-Neumann-Gasse
ZGZ 23
Zahnbehandlung
Zahnersatz
Zahntechnik
Kieferorthopädische
Ambulanz
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
50
Gesundheitsverbund
Zahngesundheitszentren
Daten der ZGZ:
ZGZ 1
Fälle
Frequenzen
29.444
62.969
ZGZ 3
15.250
28.651
ZGZ 6
37.548
59.464
ZGZ 10
26.241
54.923
ZGZ 11
7.454
14.553
ZGZ 17
10.238
22.665
ZGZ 21
15.159
28.297
ZGZ 23
10.354
19.848
Summe
151.688
291.370
Personaldaten (Vollzeitäquivalente):
ZGZ 1
ZGZ 3
ZGZ 6
ZGZ 10
ZGZ 11
ZGZ 17
ZGZ 21
ZGZ 23
Summe
Verwaltungs-personal:
Ärzte, Dentisten, Pharmazeuten:
Pflege- und ärztl. Hilfspersonal:
Haus- und sonstiges Personal:
4,9
11,0
42,7
0,4
0,6
6,1
11,8
0,1
4,9
18,9
40,3
0,4
2,5
10,1
24,1
0,1
0,2
3,3
7,0
0,1
0,3
5,0
10,0
0,4
0,3
4,5
10,1
0,1
0,3
3,9
7,1
0,1
13,9
62,8
153,1
1,6
Personal gesamt:
59,0
18,6
64,5
36,9
10,6
15,7
14,9
11,3
231,3
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
51
Finanzielle Situation der WGKK
16. Mai 2011
Finanzielle Situation
Einnahmenseitige Ursache:
Die Kasse hat weniger ein Ausgabenproblem als vielmehr
ein Einnahmenproblem!
Entwicklung von Ausgaben und Einnahmen der WGKK im Vergleich zur Wirtschaftsentwicklung
180
170
Das Grundproblem aller Krankenkassen ist weniger
eine „Kostenexplosion“ als vielmehr eine Einnahmenerosion
169
162
160
162
Index: 1994 = 100
153
150
157
146
135
132
128
130
131
124
114
110
106
105
100
113
107
118
142
141
136
131
127
124
119
112
110
108
134
127
119
120
139
Einnahmen
brechen weg
151
148
139
140
Ausgaben wachsen
langsamer als
Wirtschaft
118
119
115
109
102
100
90
1994
1995
1996
1997
1998
Beitragseinnahmen
16. Mai 2011
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Leistungsaufwendungen (NAV-bereinigt)
2005
2006
2007
BIP nominell
2008
Quelle: WGKK
53
Finanzielle Situation
Woher das Geld kommt und wofür es ausgegeben wird
(Werte WGKK)
Erträge
Aufwände
Krankengeld
4,3%
Verw altung
2,3%
Mutterschaft
4,7%
Spitäler
29,0%
Zahn
5,2%
Ersätze
10,6%
Beiträge
81,6%
Sonstiges
6,9%
Gebühren
3,2%
Sonstiges
4,6%
Medikam ente
22,5%
= nicht beeinflussbar
Ärztliche Hilfe
25,0%
= teilweise beeinflussbar
16. Mai 2011
= beeinflussbar
Quelle: WGKK
54
Finanzielle Situation
Die Kassen können die Ertragsseite nicht beeinflussen - auf der
Aufwandsseite sind nur bestimmte Bereiche beeinflussbar
= nicht beeinflussbar
= teilweise beeinflussbar
= beeinflussbar
Erträge
Aufwendungen
Beitragseinnahmen
Verwaltungsaufwand
sonstige Erträge
Ärzteverträge
Medikamentenaufwand
Spitalsfinanzierung
16. Mai 2011
Quelle: WGKK
55
Exkurs Medikamente
Wichtige Positionen der Krankenversicherung 1997 - 2005:
kumulierte Steigerung in Prozent
80
66,0
70
Steigerung in %
60
50
40
31,8
30
27,1
22,9
20
10
0
Spitäler
Ärzte
Medikamente
Beiträge
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
56
Exkurs Medikamente
So entwickeln sich die Heilmittelaufwendungen der Kassen im Vergleich
zu anderen Aufwandspositionen und zu den Beitragseinnahmen
Entwicklung der größten Aufwandspositionen
und der Beitragseinnahmen 1998 - 2005
Leistungsaufwendungen 2005
Ärztliche Hilfe
26,1%
160
Index: 1998 = 100
149,9
150
147,5
142,5
140
134,6
133,7
130
Heilmittel
22,3%
Krankenanstalten
30,6%
126,3
120,9
119,8
120
117,9
114,8
113,3
104,8
106,4
119,6
116,2
111,9
109,8
108,2
110
129,2
127,5
125,5
128,7
123,3
115,4
111,7
103,2
100
100,0
Sonstiges
10,8%
Zahnbehandlung,
Zahnersatz
Mutterschafts6,3%
leistungen
4,2%
90
1998
1999
Heilmittel
2,5 Milliarden Euro
16. Mai 2011
2000
2001
Ärztliche Hilfe
2002
2003
Krankenanstalten
2004
2005
Beitragseinnahmen
Quelle: HV
57
Exkurs Medikamente
Wie sich der Preis eines Medikaments zusammensetzt
Preisbestandteile
dafür verantwortlich
100
Gesetzgeber
Mehrwertsteuer
(hier 20%, ab 2009 10%)
90
16,7
80
Apothekenaufschlag
70
Großhandelsspanne
60
20,5
7,8
Verordnung
Gesundheitsminister
Umsatzsteuer
Apotheken
50
Großhandel
Industriepreis
40
30
Industrie
55,0
20
Verhandlung durch
Hauptverband
10
0
Medikamentenkosten in %
Quelle: Hauptverband
16. Mai 2011
58
Exkurs Medikamente
Die Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen (F&E) von
„Big Pharma“ sind nieder ….
Aufwendungen für F&E und Marketing im
Vergleich zum Gewinn nach Steuern 2005
(in % des Umsatzes; weltweit)
10
33,4
5
16. Mai 2011
Marketing, Werbung
(1
-7
)
er
Su
m
m
e
Pf
iz
ns
on
SK
Jo
h
G
A
st
ra
M
S
D
Ze
ne
ca
N
ov
ar
Sa
tis
ni
fiA
ve
nt
is
0
F&E
 Die F&E-Aufwendungen sind nicht einmal
halb so hoch wie die Aufwendungen für
Marketing und Werbung
16,1
14,5
15,8
20,6
12,5
15,4
14,5
14,3
33,1
33,0
28,9
7,7
14,1
16,0
14,9
16,2
21,0
15
14,3
20
17,5
% des Umsatzes
30
25
33,4
36,7
32,5
40
35
37,1
45
 Big Pharma wendet nur rund 14% des
Umsatzes für F&E auf
 Der Reingewinn (nach Steuern) ist höher
als die F&E-Ausgaben
 Der Ø Reingewinn eines Jahres der 7 genannten Unternehmen ist 15 – 60 mal
höher als die Entwicklungskosten eines
neuen “Blockbuster”-Medikaments
Gew inn
Quellen: Unternehmen (yahoo.finance); DiMasi 2003, Angell 2004
59
Exkurs Medikamente
Zugang zu innovativen Krebsmedikamenten in Europa: Gesamtsicht
= über dem Durchschnitt
= Durchschnitt
= unter dem Durchschnitt
= keine Daten verfügbar
 Österreich, Spanien und die
Schweiz sind die Länder mit
der besten Patientenverfügbarkeit innovativer Krebsmittel in
Europa
 Das trifft sowohl auf das Tempo
als auch auf den Umfang der
Patientenverfügbarkeit dieser
Medikamente zu
16. Mai 2011
Quelle: „A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs“, Karolinska Institut 2005, Stockholm
60
Finanzielle Situation
Gibt es in Österreich zu viele Krankenversicherungsträger?
Österreich hat im internationalen Vergleich wenige Krankenversicherungsträger
Anzahl Kassen
Kassen pro 1 Mio. Einwohner
250
14
202
11,4
12
200
10
150
8
6
86
100
4
2,5
2,3
50
2
19
0
0
Österreich
Schweiz
Deutschland
Österreich
Schweiz
Deutschland
Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des
Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit
16. Mai 2011
Daten für 2009; „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte
61
Finanzielle Situation
Haben österreichische Krankenversicherungsträger hohe
Verwaltungskosten?
Österreich hat im internationalen Vergleich sehr niedere Verwaltungsaufwendungen
Verwaltungskosten pro Versichertem und
Jahr in Euro
Verwaltungskosten in % der
Aufwendungen
140
7
5,7
6
127,2
120
106,9
5,2
5
100
4
80
3
60
2,4
2
40
1
20
0
46,1
0
Österreich (GKK)
Deutschland
Schw eiz
Österreich (alle
KVT)
Deutschland
Schw eiz
Quellen: Deutschland. GKV-Spitzenverband; Schweiz: Statistik der obligatorischen Krankenversicherung des
Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit
16. Mai 2011
Daten für 2009 (Schweiz: 2008); „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte
62
Finanzielle Situation
Haben österreichische Krankenversicherungsträger zu viele
Verwaltungsangestellte?
Österreich hat im internationalen Vergleich sehr wenig Verwaltungsangestellte. In Deutschland gibt es doppelt so viele pro Versichertem
Österreich:
1,0 Kassenangestellter pro 1.000 Versicherte
Schweiz:
1,6 Kassenangestellte pro 1.000 Versicherte
Deutschland: 2,0 Kassenangestellte pro 1.000 Versicherte
Quellen: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Deutsches Bundesministerium für Gesundheit;
Schweizerischen Bundesamtes für Gesundheit
16. Mai 2011
Daten für 2009; „Versicherte“ = Anspruchsberechtigte, „Kassenangestellter“ = Angestallter in der Verwaltung
63
Finanzielle Situation
Hat die Sozialversicherung explodierende EDV-Aufwendungen?
Die IT-Kosten der SV sind in den letzten Jahren trotz Innovation stagniert, die des
Bundesrechenzentrums (BMF) stark gestiegen
Entwicklung des IT-Aufwandes von SV und
BMF 2006 – 2008 (Veränderung in %)
IT-Kosten der SV im Branchenbenchmark
30
IT-Kosten
pro Umsatz
25,0
25
20
IT-Kosten pro
Mitarbeiter
SV-Träger
0,56 %
8.600 €
Versicherungen***
3,10 %
17.650 €
Banken**
7,10 %
10.826 €
Industrie*
2,80 %
10.000 €
15
10
5
1,7
0
SV
16. Mai 2011
BMF
* Helbling, Allgemeine KPI fertigende Industrie
** Gartner, Western Europe IT Spending and Staffing Survey,
2005
*** Statistisches Jahrbuch 2003 des Gesamtverbandes der
deutschen Versicherungswirtschaft), Fa. LVM
Versicherungen, 2004
Quellen: BMF: ADV-Sachausgaben IT-Bereich des BMF (Erfolg der Position 1/1502) – Bundesrechenzentrum;
The Advisory House: Interviews und Analyse; Daten SV
64
Finanzielle Situation
Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen und die
Verwaltungsleistungen der GKKs entwickelt?
Die Verwaltungskosten der GKKs sind real gesunken, die Aufgabenpalette der
Verwaltung hat sich deutlich erhöht
Entwicklung des Verwaltungsaufwandes
im Vergleich zum VPI 2000 - 2009
Zusätzliche Verwaltungsaufgaben der
Gebietskrankenkassen seit 2000 (Auswahl)
● Rezeptgebührenobergrenze
125
120
118,9
118,3
114,6
115
110,6
110
● e-Card inkl. Serviceentgelt
112,2
108,1
104,5
105
107,1
105,9
● Familienhospizkarenz
103,0
98,9
100,0
99,4
95,2
● Pauschalierte Dienstgeberabgabe
95
91,7
● Auftraggeberhaftung
92,9
90
● Zusatzbeitrag Angehörige
● Dienstleistungsschecks
102,7
100
● Versicherteninformation
● Pensionskonto
89,9
89,5
85
● Gemeinsamen Prüfung aller lohnabhängigen Abgaben
80
2000
16. Mai 2011
2001
2002
2003
2004
2005
2006
GKK-Verwaltungsaufwand
2007
2008
VPI
2009
● Kinderbetreuungsgeld
Quelle: Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, Statistik Austria
65
Finanzielle Situation
Wie haben sich die Verwaltungsaufwendungen im Vergleich zu anderen
öffentlichen Stellen entwickelt?
Beispiel: Der Verwaltungsaufwand des Finanzministeriums ist 6 mal so stark
gewachsen wie jener der WGKK
Personalaufwand 2005 - 2008
16
14
12
10
18
16,6 %
Veränderung 2005 bis 2008 in %
Veränderung 2005 bis 2008 in %
18
Verwaltungsaufwand 2005 - 2008
8,3 %
8
6
4
16
14
10
8
6
4
1,9 %
2
2
0
0
WGKK
16. Mai 2011
Quelle: BMF, WGKK; Stand: 2009
BMF
11,3 %
12
WGKK
BMF
WGKK: gesamter Personalaufwand für Verwaltungspersonal
BMF: Verwaltungsaufwand der Zentralleitung inkl. IT-Aufwand (UG 15, Ansatz: 1/150: Erfolg);
66
Personalausgaben Zentralleitung (UG 15, Ansatz: 1/15000: Erfolg)
Finanzielle Situation
Können die Gebietskrankenkassen durch Einsparungen in der
Verwaltung saniert werden?
Selbst bei Halbierung der Verwaltungskosten hätten die GKKs noch eine halbe Milliarde
Euro negatives Reinvermögen!
700.000.000
Aufwendungen der GKK's
600.000.000
591.492.338
500.000.000
Leistungen
97,6%
Verw altung
2,4%
400.000.000
300.000.000
236.358.598
200.000.000
100.000.000
GKK‘s: Nur 2,4 %
Verwaltungsaufwand!
16. Mai 2011
0
SummeReinvermögen
Rücklagen
Negatives
(„Schulden“) 31.12.
2007
(Reinvermögen)
31.12.2007
Verwaltungsaufwand 2007
Quelle: HV
67
Nachwirkungen 2000-2006
Akteursbilanz Bund: Wer wurde entlastet – wer wurde belastet ?
Bund
- 1.723,2 Mio. €
Auswirkung von Bundesgesetzen auf die GKK‘s
2001 - 2006
AUVA
100,0 Mio. €
Raucher
313,0 Mio. €
Kranke
355,4 Mio. €
ASVG-Erwerbstätige
549,4 Mio. €
ASVG-Pensionisten
625,7 Mio. €
Länder
- 476,2 Mio. €
belastet wurden …
entlastet wurden …
finanzieller Nachteil für die GKK‘s: - 345,0 Mio. €
Arbeitgeber*
135,9 Mio. €
BVA
- 221,0 Mio. €
16. Mai 2011
* Belastungen und Entlastungen der Arbeitgeber saldiert
Quellen: HV, GKK‘s
68
Nachwirkungen 2000-2006
Belastungen im Detail
Finanzielle Belastungen für die GKK’s
Verringerung Hebesatz in der KV der Pensionisten
2001-2006
Nutznießer
-45.000.000
Bund
-388.000.000
Bund
-35.000.000
Bund
Pauschalierung KV Arbeitslose/Neuregelung KV Arbeitslose
(geringere Beiträge; dafür Teilersatz Krankengeld)
-358.000.000
Bund
Nicht zur Gänze ersetzte Vorsteuer
-310.519.889
Bund
Unterdeckung des Wochengeldes
-586.699.545
Bund
Mehraufwendungen Spitalsfinanzierung durch Beitragserhöhungen
(ab 1.1.2004 und 1.1.2005)
-476.194.533
Länder
Vertragsbedienstete NEU
-221.000.000
BVA
Senkung Beitragssatz Arbeiter von 7,4 % auf 7,1 %
-121.000.000
Arbeitgeber
-22.000.000
Arbeitgeber
Zusätzliche Mittel Spitäler (SV statt Bund für Strukturfonds)
Senkung der Beitragsgrundlage für Zivildiener
Neuregelung für private Krankenanstalten
Verwaltungskosten Ambulanzgebühr
Summe der Belastungen
16. Mai 2011
-8.449.604
Arbeitgeber / Arbeitnehmer
-2.571.863.571
69
Nachwirkungen 2000-2006
Entlastungen im Detail
Entlastungen
Zusätzliche Rezeptgebührenerhöhung 1.10.2000 (ATS 10,- / 0,73 Euro )
2001-2006
Zahler
249.030.674
Kranke
Ambulanzgebühr
26.674.814
Kranke
Anhebung Spitalskostenbeitrag (ATS 20,- / 1,45 Euro )
31.723.952
Kranke
Einschränkung Kostenersatz für Sehbehelfe
48.000.000
Kranke
Beitragserhöhung Pensionisten
522.758.700
Pensionisten
KV-Beiträge für Zusatzpensionen (ab 2003 Aufhebung durch VfGH)
16.000.000
Pensionisten
Beitragspflicht für Mitversicherte
60.000.000
Erwerbstätige
Freizeitunfallversicherung 2004 (0,1 %)
257.846.211
Erwerbst., Pens.
Beitragssatzharmonisierung Arbeiter-Angestellte 2004
(Arbeiter: 7,1 % -> 6,9 %; Angestellte: 6,4 % -> 6,9 % - ohne Zus-KV)
361.727.719
Erwerbstätige, Arbeitgeber
Beitragserhöhung 0,1 % 2005 ("Gesundheitsreform" für 2005 bis 2008)
176.801.819
Erwerbst., Arbeitg., Pens.
Anhebung HBGL um 1 Lohnstufe 2004
21.000.000
Erwerbstätige, Arbeitgeber
Anhebung HBGL um 3 Lohnstufen 2005
42.000.000
Erwerbstätige, Arbeitgeber
Tabaksteuer / Zusätzliche GSBG-Mittel für den Ausgleichsfonds
Tabasteuer-Anhebung 2005 (zweckgewidmete Mittel, daher aufwandsneutral)
Mittel der AUVA an den Ausgleichsfonds (einmalig)
Summe der Entlastungen (aus Sicht GKKs)
16. Mai 2011
307.000.000
Raucher
6.000.000
Raucher
100.000.000
AUVA
2.226.563.889
70
Kompetenzzentrum
Lohn- und Sozialdumping
Bekämpfung
16. Mai 2011
Ziele des LSDB-G

Sicherung gleicher Arbeitsmarkt- und Lohnbedingungen
für in- und ausländische Arbeitnehmer

Wahrung der Wettbewerbsfähigkeit zwischen den
Unternehmen und die Verhinderung eines
Verdrängungswettbewerbes auf dem Arbeitsmarkt

Sicherung von Abgaben und Sozialbeiträgen
16. Mai 2011
72
Wer ist betroffen?

inländische Arbeitgeber

ausländische Arbeitgeber, die Arbeitnehmer
16. Mai 2011

mit gewöhnlichem Arbeitsort in Österreich beschäftigen
oder

aus dem EWR-Raum sowie aus Drittstaaten zur
Dienstleistung nach Österreich entsenden oder überlassen
73
Was wird kontrolliert?

Anhand der Lohnunterlagen

Arbeitsvertrag / Dienstzettel

Arbeitszeitaufzeichnungen

Lohnzahlungsnachweise


Banküberweisungs- oder Kassabelege
wird überprüft, ob jener Grundlohn (unter Beachtung
der Einstufungskriterien) gezahlt wird, der nach
Gesetz, Verordnung oder Kollektivvertrag gebührt.
16. Mai 2011
74
Kompetenzzentrum
LSDB

Arbeitnehmer, die nicht dem ASVG unterliegen:

Kompetenzzentrum LSDB der WGKK auf Basis der
Erhebungsergebnisse der Finanzpolizei

Im Bereich der Bauwirtschaft – BUAK (Bauarbeiter Urlaubs- und
Abfertigungskasse)

Ausländische Arbeitgeber müssen alle erforderlichen
Lohnunterlagen
16. Mai 2011

in deutscher Sprache

für die Dauer der Beschäftigung der Arbeitnehmer

am Arbeits- bzw. Beschäftigungsort bereithalten.
75
Aufgaben des
Komptenzzentrums

Kontrolle des zustehenden Grundlohnes

Ersuchen an die Finanzpolizei zur Durchführung weiterer
Erhebungen

Erstattung der Strafanzeige bei festgestellter
Unterentlohnung

Führung der Verwaltungsstrafevidenz

Wahrnehmung der Parteienstellung im Verfahren
16. Mai 2011
76
Konsequenzen für
Arbeitgeber

Anzeige bei festgestellter Unterentlohnung

Strafausmaß bei Unterentlohnung von


16. Mai 2011
höchstens drei Arbeitnehmern
 1.000
Euro bis 10.000 Euro
 2.000
Euro bis 20.000 Euro im Wiederholungsfall
mehr als drei Arbeitnehmern
 2.000
Euro bis 20.000 Euro
 4.000
Euro bis 50.000 Euro im Wiederholungsfall
77
weitere
Straftatbestände bei
Kontrollen
Ausländische AG handeln auch strafbar, wenn sie

den Zutritt zu Räumlichkeiten oder die Erteilung von
Auskünften verweigern

die Einsichtnahme in die Unterlagen oder die Kontrolle
selbst erschweren oder behindern

die Einsichtnahme oder Übermittlung der Unterlagen
verweigern

die Lohnunterlagen nicht bereithalten bzw. im Falle der
grenzüberschreitenden Arbeitskräfteüberlassung die
Unterlagen nicht dem Beschäftiger bereitstellen
16. Mai 2011
78
MEP
MissbrauchsEntdeckung und -Prävention
16. Mai 2011
Historie

2008 Medienberichterstattung über angebliche e-cardMissbrauchsfälle


„E-card-Tourismus“
Gründung des Team MEP ab 1.1.2009

Zunächst als Pilotversuch

Seit 1.1.2010 institutionalisiert

Matrix-Organisation

16. Mai 2011
MA aus COB, MD, VPV und ORG
80
Aufgaben/Ziele

Leistungsmissbrauch (verursacht durch Vertragspartner und/oder
Versicherte) zu entdecken durch



Den dadurch entstandenen Schaden zu beseitigen/minimieren



Setzen von Eintreibungsmaßnahmen
Betrugsanzeigen bei der Staatsanwaltschaft
Präventivmaßnahmen zu entwicklen, um damit künftige Schadensfälle zu
vermeiden




16. Mai 2011
Auswertungen und Vergleiche von Datenbeständen
Prüfen gemeldeter Verdachtsmomente
Prüfmaßnahmen
Rahmenbedingungen schaffen (Satzungs- und/oder Gesetzesänderungen
initiieren)
Aufklärung
Sensibilisierung der Mitarbeiter
81
Bilanz (1)

MEP-Bilanz 1.1.2009 bis 31.12.2010

Geprüfte Fälle


963
davon 325 Schadensfälle (245 Versicherte, 80 Vertragspartner)
Aufgezeigter Schaden
€ 1.194.397,02

Eingehoben
Einbringung wahrscheinlich
€ 456.725,73
€ 513.756,77

Uneinbringlich
€ 120.245,26

10%
47%
Eingehoben
Einhebung wahrscheinlich
Uneinbringlich
43%
16. Mai 2011
82
Bilanz (2)


Statistisches

Rd. 1/3 der von MEP geprüften Fälle ergeben einen Schaden

Rd. 75% der Schadensfälle werden durch Versicherte
verursacht

Rd. 82% der Schadenssummen werden durch Vertragspartner
verursacht
Im Schnitt verursacht
16. Mai 2011

eine Malversation durch einen Versicherten rd. € 1.000,Schaden

eine Malversation durch einen Vertragspartner rd.€ 29.000,Schaden
83
Fallbeispiele (1)

Doktor-Hopper (1)



Ein Versicherter schaffte es in einem Quartal (um seine Tablettensucht
zu befriedigen) 72 !! verschiedene praktische Ärzte aufzusuchen
Vorläufiger Schaden € 3.377,85
Doktor-Hopper (2)








16. Mai 2011
Ein Versicherter bereits einmal (Dez. 2009) bei StA angezeigt
Verfahren eingestellt, da Versicherter unbekannten Aufenthalts
Weiterhin Dr.-Hoppen und HM-Missbrauch
Im 3. Qu. 2010 insgesamt 32 und im Oktober 2010 bereits 18
verschiedene praktische Ärzte aufgesucht
Zeigt in Ordinationen agressives und exhibitionistisches Verhalten
War auch schon in BST auffällig (randalierte) und hat KG eines
Versicherten veruntreut
Schaden bislang rd. € 1.500,-  Tendenz steigend
zZ neuerliche Anzeige in Vorbereitung  Erfolgsaussicht 
84
Fallbeispiele (2)

Versicherter lässt sich Unmengen von Heilmittel verordnen





Unter (unbeabsichtigter) Mitwirkung von (unbedarften und unkritischen) Ärzten
hat sich ein Versicherter das Hundertfache an benötigten Heilmitteln verschafft
Der Versicherte ist psychisch krank
Die Tabletten verwendete er dazu (durch Aufkleben der Tabletten auf
Leinwand), Bilder anzufertigen
Schaden rd. € 4.000,-
Arbeitslosengeld-Bezieher mit Geringfügiger Beschäftigung

Wenn AMS zu Fortbildungskursen einteilt, gehen ALG-Bezieher sofort in
Krankenstand
 Verlängerung des ALG-Bezuges


16. Mai 2011
GB (ungestört durch einen lästigen Kurs) weiter möglich
Schaden allein bei einem Versicherten ca. € 10.000,-
85
Fallbeispiele (3)

Vertragspartner rechnet nicht erbrachte Leistungen ab




Mit einer Fragebogenaktion, bei der rd. 50 Versicherte angeschrieben
wurden, wurde festgestellt, dass die Abrechnung von bestimmten
Leistungen mehr Dichtung als Wahrheit ist.
Schaden fast € 36.000,zZ Verfahren vor par. Schiedskommission
Vertragspartner rechnet nicht von ihm behandelte Patienten ab




16. Mai 2011
Agreement mit einem Seniorenheim
Dadurch sollten Personalkosten im Seniorenheim reduziert werden
Schaden € 300.000,Ratenvereinbarung mit Arzt abgeschlossen
86
Fallbeispiele (4)

Vertragspartner rechnet Betriebsarzttätigkeit ab
16. Mai 2011

Im Betrieb behandelte Mitarbeiter werden in der Ordination
nachträglich mit e-card erfasst und abgerechnet

Nicht erbrachte Injektionen werden in Rechnung gestellt

(hochgerechneter) Schaden bei WGKK rd. € 18.600,-

Weigerung des VP, den Schaden zu ersetzen  wollte zunächst
Verfahren vor par. Schiedskommission

Gestern (eher überraschende) Einigung außerhalb des
Verfahrensweges  VP zahlt (in 36 Monatsraten inkl. Verzugszinsen)
insgesamt € 18.000,- zurück
87
Zukunft der
Spitalsfinanzierung
16. Mai 2011
Vision

Länger selbstbestimmt leben bei guter Gesundheit
16. Mai 2011

Verbesserung der Gesundheit der österreichischen Bevölkerung

Orientierung am Bedarf der Bevölkerung

Sicherstellung einer nachhaltigen und fairen Finanzierung
89
Agenda:
1. Ausgangssituation
2. Finanzierung der Spitäler
3. Positionen SV - Länder
4. Bedrohungsszenarien für die SV
5. Weitere Vorgehensweise
16. Mai 2011
90
Zufriedenheit und
Herausforderungen

Die Zufriedenheit der Bevölkerung mit dem Gesundheitswesen ist
sehr hoch, aber

es gibt Schwächen in unserem Gesundheitssystem
16. Mai 2011

Mangelhaftes Zusammenspiel der einzelnen Player im Gesundheitswesen:
Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung brauchen zwei Jahre bis
zu einer Diagnose

Doppeluntersuchungen
85jährige Patientin muss 2x HIV-Test vor den beiden Staroperationen machen
lassen

Fehlende Transparenz bei den Kosten
Wer weiß, was zum Beispiel eine Blinddarmoperation kostet?

Fehlende Qualitätsstandards
Nur 29 % der Wiener niedergelassenen Ärzte haben alle vorgeschriebenen
Fortbildungspunkte
91
Internationaler Vergleich
Akutbetten je 1.000 Einwohner
7
6,4
6
5,7
5
4
3,4
3,6
3,8
3
2
1
0
Österreich
16. Mai 2011
Deutschland
Quelle: Wifo, RH
Niederlande
Schweiz
EU 15
92
Internationaler Vergleich
Aufnahmen je 100 EW in Akutspitäler
30
26,6
25
20,2
20
16,4
15,4
15
10,5
10
5
0
Österreich
16. Mai 2011
Deutschland
Quelle: Wifo, RH
Niederlande
Schweiz
EU 15
93
Spitäler in Österreich
Struktur der Krankenanstalten –
60 Prozent der Fondskrankenanstalten liegen
unter 300 Betten (Mindestbetriebgröße lt. IHS)
Gesamt
Davon
Fondskrankenanstalten
Davon NichtFondskrankenanstalten
Zahl der KA
268
130
138
Zahl der KA mit einer
Bettenzahl von weniger
als 300
209
81
128
Zahl der KA mit einer
Bettenzahl von weniger
als 200
165
50
115
64.100
48.500
15.600
Zahl der Betten
16. Mai 2011
Quelle: Wifo, RH
94
Spitäler in Österreich
OP-Häufigkeiten
16. Mai 2011
Quelle: HV
95
Entwicklung der Besuche bei
niedergelassenen Vertragsfachärzten
und in Spitalsambulanzen
Österreich
(Index 1996 = 100)
160
134
140
120
114
116
119
123
125
127
139
142
144
127
108
101
100
100
100
1996
1997
105
108
107
1999
2000
104
103
2001
2002
107
107
107
107
107
2003
2004
2005
2006
2007
111
111
2008
2009
80
60
1998
niedergelassene Fachärzte*
Spitalsambulanzen**
* Zahl der Fälle §2-Kassen
** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA
16. Mai 2011
96
Entwicklung der Besuche bei
niedergelassenen Vertragsfachärzten
und in Spitalsambulanzen
Wien
(Index 1996 = 100)
160
140
120
102
108
111
113
118
123
128
142
146
148
151
128
130
83
83
84
84
84
85
2004
2005
2006
2007
2008
2009
100
100
96
97
97
95
87
80
87
88
2002
2003
60
1996
1997
1998
1999
2000
2001
niedergelassene Fachärzte*
Spitalsambulanzen**
* Zahl der Fälle §2-Kassen
** Frequenzen von ambulanten Patienten; Fonds-KA
16. Mai 2011
97
Agenda:
1. Ausgangssituation
2. Finanzierung der Spitäler
3. Positionen SV - Länder
4. Bedrohungsszenarien für die SV
5. Weitere Vorgehensweise
16. Mai 2011
98
Internationaler
Kostenvergleich
Kostenentwicklung im internationalen Vergleich
Quelle: OECD 2009
16. Mai 2011
99
Finanzierung der Spitäler
Die Sozialversicherung ist der mit Abstand größte Zahler der Spitäler
Finanzierungsanteile in Prozent
Privat
6,8%
Gemeinden
6,3%
Sozialversicherung
44,9%
Länder
30,0%
Quelle: IHS 2009; Daten für 2006
16. Mai 2011
Bund
12,0%
100
Finanzierung
Die Finanzierung von „Fondskrankenanstalten“: Überblick
Bund
84 Mio. €
Sozialversicherung
Länder,
Gemeinden
543 Mio. €
2.500 Mio. €
Bundesgesundheitsagentur
4.106 Mio. €
620 Mio. €
Landesfonds
„LKF“
Privat-KV
?
Spitalsträger
Patienten
Werte beziehen sich auf 2008;
gerundet; tw. Schätzungen
Abgangsdeckung Größenordung unklar
10.300 Mio. €
KA
KA
KA
KA
Quelle: WGKK
16. Mai 2011
101
Agenda:
1. Ausgangssituation
2. Finanzierung der Spitäler
3. Positionen SV - Länder
4. Bedrohungsszenarien für die SV
5. Weitere Vorgehensweise
16. Mai 2011
102
Masterplan
Kernforderungen der SV – Teil 1
1. Entwicklung von Gesundheitszielen
Zielgerichtet agieren und gestalten – statt anlassbezogen reagieren
2. Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung
Damit der „Ernstfall“ nicht immer der Regelfall ist!
3. Planung, Steuerung und Qualitätssicherung auf österreichischer Ebene
Der Blick über den Tellerrand statt Besitzstandsdenken
4. Selbstbestimmte eigenverantwortliche Versicherte
Vom Lippenbekenntnis zum Lebensprinzip
5. Entwicklung strukturierter Programme zur Behandlung chronisch Kranker und
multimorbider Patienten
Disease Management wirkt! – Mehr Lebensqualität für Patienten, weniger Kosten für das
System
16. Mai 2011
Quelle: HV
103
Masterplan
Kernforderungen der SV – Teil 2
6. Neue Versorgungsstrukturen
Krankheit kennt keine Öffnungszeiten
7. Qualität messbar machen
„Wettbewerb der Besten um Qualität“
8. Restrukturierung der Spitäler
Vom traditionellen Spital zum regionalen Gesundheitszentrum
9. Finanzierung: Der Bedarf zählt, nicht das Defizit
Weg von einer einrichtungsorientierten Abgangsfinanzierung zur bedarfsgerechten
Mittelverwendung
16. Mai 2011
Quelle: HV
104
Unterschiedliche Position der
Länder und der SV
Planung

SV: Zentralisierte Rahmenplanung, wobei die Bedarfsplanung ohne
Anbieter erfolgt

Länder: Föderale Organisation, wobei die
Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich für den extra- und
intramuralen Bereich planen
Steuerung

SV: Bundesweite Steuerungskompetenzen, die mit den
Finanzierungsverpflichtungen korrespondieren

Länder: Föderale Organisation, wobei die
Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich den extra- und
intramuralen Bereich steuern
16. Mai 2011
105
Unterschiedliche Position der
Länder und der SV
Qualitätssicherung/Dokumentation

SV: Einheitliche Qualitätsstandards und sektorenübergreifende
unabhängige Qualitätssicherung

Länder: Bundeskompetenz, wobei einheitliche Daten bereitgestellt
werden sollen; Leistungsdokumentation und Diagnosecodierung
sollen im ambulanten Bereich vereinheitlicht werden
16. Mai 2011
106
Unterschiedliche Position der
Länder und der SV
Struktur der Krankenanstalten

SV: Mehr länderübergreifende Angebotsplanung, Abbau von
Akutbetten, Vereinbarung von Konsolidierungspfaden zwischen Land
und Bund im Spitalsbereich; Kritik am Modell Rahmengesetz +
9 Ausführungsgesetze

Länder: Abbau von Akutbetten, Errichtung häuserübergreifender
Primariate, Neudefinition der Arten von Krankenanstalten;
Beibehaltung Rahmengesetz + 9 Landesgesetze
16. Mai 2011
107
Unterschiedliche Position der
Länder und der SV
Finanzierung

SV: Finanzierung aus einem bundesweiten Topf für die Spitäler;
zentralisierte (gesamthafte) Finanzplanung und Abgehen von einer
einrichtungsbezogenen Abgangsdeckung; übergreifendes Controlling

Länder: Finanzierung aus 9 Töpfen; föderale Organisation, wobei
die Landesgesundheitsplattformen rechtsverbindlich extra- und
intramural finanzieren sollen; konkret bedeutet das einen Finanztopf
auf Länderebene, verbunden mit einer Änderung des bisherigen
Kostenschlüssels für die Spitäler (die SV soll mehr zahlen)
16. Mai 2011
108
Agenda:
1. Ausgangssituation
2. Finanzierung der Spitäler
3. Positionen SV - Länder
4. Bedrohungsszenarien für die SV
5. Weitere Vorgehensweise
16. Mai 2011
109
Unterschiedliche Position der
Länder und der SV
Mögliche Bedrohungsszenarien für die SV

Einschränkung der Budgetautonomie der Selbstverwaltung (z.B.
durch Einbringung der KV-Mittel für den extramuralen Bereich in die
Landesplattform)

Pseudomitsprache gegen höheres Finanzierungsrisiko

Valorisierungsregel für SV-Pauschale zulasten der SV ändern

Mengenrisiko auf SV übertragen (ambulant oder stationär)

Herausnahme der Spitalsambulanzen aus der Pauschale und
Verschiebung in den SV-Zuständigkeitsbereich

Keine Fortschritte bei der Regelung von Leistungsverschiebungen
16. Mai 2011
110
Bedrohungen
Achtung: „Mitsprache“ und Gestaltungsmöglichkeit sind
nicht das Selbe
Mehr Stimmrecht in der
Plattform
Achtung vor der Formel
„mehr Mitsprache, dafür auch mehr Finanzierungsrisiko“
Mitsprache
Erhöhtes Finanzierungsrisiko durch
(tw.) Abschaffung des Pauschales und
Übernahme eines zusätzlichen Kostenrisikos (z.B. Mengenrisiko)
Finanzierungsrisiko
Gestaltungsmöglichkeit
De facto keine Gestaltungsmöglichkeit bezüglich des
kostenrelevanten Geschehens
in den Spitälern
16. Mai 2011
111
Agenda:
1. Ausgangssituation
2. Finanzierung der Spitäler
3. Positionen SV - Länder
4. Bedrohungsszenarien für die SV
5. Weitere Vorgehensweise
16. Mai 2011
112
Weitere Vorgehensweise

Auftrag durch die Bundesgesundheitskommission:



Nationale Gesundheitskonferenz mit dem Schwerpunkt
Gesundheitsziele
Einsetzen der „Arbeitsgruppe Finanzierung Gesundheit“ und von
Unterarbeitsgruppen
Verlängerung des Finanzausgleiches um ein Jahr im Rahmen
des Pflegefonds:
Neue Regelungen (Gesundheitsreform) gelten frühestens
ab 2015 – neuer Wirkungsbeginn des Finanzausgleichs
16. Mai 2011
113
Der Prozess im Detail
16. Mai 2011
114
Steuerungsgruppe
Gesundheit

Mitglieder:
16. Mai 2011

Bund
BM Stöger
BMF – wahrscheinlich BM Fekter

Länder
LH Pühringer
StR Wehsely

Sozialversicherung
Vorsitzender Schelling
Obfrau Reischl
115