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Proceso de Acreditación
de Establecimientos de
Salud
Dirección General de Salud de las Personas
Dirección de Calidad en Salud
12/10/2011
Mecanismos de regulación del
funcionamiento de EESS
MEJORAMIENTO
C
TIEMPO
Acreditación de
Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.02
R. M. 456-2007/ MINSA 5 de junio del 2007
Acreditación
Es un proceso de evaluación periódica, basado en la
comparación de desempeño del prestador de salud con
una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
orientado a promover acciones de mejoramiento
continuo de la calidad de atención y el desarrollo
armónico de las unidades productoras de servicios de
un establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo.
Finalidad
Contribuir a garantizar a los usuarios y al sistema de
salud que los establecimientos de salud o servicios
médicos de apoyo, según su nivel de complejidad,
cuentan con capacidades para brindar prestaciones
de calidad sobre la base del cumplimiento de
estándares nacionales previamente definidos.
Objetivos
1.
Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud,
que las decisiones clínicas, no clínicas y preventivopromocionales se manejan con atributos de calidad y se
otorgan con el compromiso y la orientación de maximizar la
satisfacción de los usuarios.
2.
Promover
una
cultura
de
calidad
en
todos
los
establecimientos de salud o servicios médicos de apoyo del
país a través del cumplimiento de estándares y criterios de
evaluación de calidad.
3.
Dotar a los usuarios externos de información relevante para la
selección del establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo, por sus atributos de calidad.
Ámbito de Aplicación
Las disposiciones de la presente norma técnica de
salud son de aplicación, en todos los establecimientos
de salud y servicio médicos de apoyo, públicos y
privados, incluyendo a los de EsSalud, las Fuerzas
Armadas, la Policía Nacional del Perú, los Gobiernos
Regionales y los Gobiernos Locales, en el ámbito
nacional y comprende a los servicios prestados por
terceros.
Base Legal

Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social.

Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.

Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.

Ley Nº 27783 – Ley de Bases de la Descentralización.

Ley Nº 27806 – Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

Ley Nº 27813 – Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

Ley Nº 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales.

Ley Nº 27972 – Ley Orgánica de Municipalidades.

D.S. Nº 023-2005-SA “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.

D.S. Nº 013-2006-SA “Reglamento de Establecimientos de Salud y SMA.

Resolución Presidencial Nº 026-CND-P-2005, que aprueba el “Plan de Transferencia
Sectorial del quinquenio 2005-2009”.

R.M. Nº 519-2006/MINSA aprueba el documento técnico del “Sistema de Gestión de Calidad
en Salud”
Disposiciones Generales
1.
El proceso comprende dos fases: Autoevaluación y Evaluación Externa.
2.
Comparten responsabilidades la Comisión Nacional Sectorial, la Comisión
Regional Sectorial y la Dirección de Calidad en Salud.
3.
Las acciones de evaluación estarán a cargo de evaluadores certificados.
4.
La evaluación se realiza en base a estándares definidos por la Aut. Sanit. Nacional.
5.
El Listado de Estándares de Acreditación es el único instrumento para la
evaluación periódica.
6.
Los estándares de acreditación están enfocados en procesos como aspecto
central de la metodología de mejora continua.
7.
El EESS o SMA puede solicitar asistencia técnica al nivel nacional, regional o local.
8.
Para el primer nivel comprende una Microrred o similar en otros subsectores.
9.
El proceso de acreditación debe ser llevado con absoluto respeto, imparcialidad,
transparencia y confidencialidad.
10.
La revisión de los estándares se realizará mínimo cada tres años.
Los Principios de la Acreditación
1
2
Unidad
Universalidad
3
Gradualidad
4
Confidencialidad


El total de
prestadores de
servicios de
salud debe
demostrar a la
sociedad niveles
óptimos de
calidad

Es un proceso
La información
Debe someterse a
a la que tiene
único a nivel del
ajustes periódicos
acceso el
país y se maneja
que expresen una
Equipo
por los
Adecuada
evaluador es de
distintos niveles
Interrelación entre
absoluta
de Autoridad
los diversos
reserva.
Sanitaria Según
agentes del sistema
competencias y
de salud y
funciones
orientarse hacia

niveles mayores de
exigencia

Es de Dominio
publico tras la
calificación
Final
aprobatoria
Organización para la Acreditación

Equipo de Acreditación

Equipo de Evaluadores Internos

Comisión Nacional Sectorial

Comisión Regional Sectorial

Equipo de Evaluadores Externos

Unidades Orgánicas de Calidad
Organización para la Acreditación

Equipo de Acreditación
Unidad funcional designado oficialmente.
Contará con un coordinador elegido por sus miembros.

Equipo de Evaluadores Internos
Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y administrativos.
Debe estar compuesto por un mínimo de 5 evaluadores.
Evaluadores médicos (2) enfermera (1) evaluadores con experiencia en
procesos de apoyo (2).
El evaluador líder será seleccionado entre los miembros.
Formulan el Plan y el Informe Técnico de Autoevaluación.

Comisión Nacional Sectorial
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.
MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1)
Organización para la Acreditación

Comisión Regional Sectorial
-
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito
regional.
DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1)
ACP (1)
-

Evaluadores Externos
Son seleccionados por la CNSA y la DCS.
Conformarán un Listado Único de Evaluadores.

Unidades Orgánicas de Calidad
-
Dirección de Calidad en Salud / DIRESAs / DISAs / Red /
Microrred /EESS / SMA
Fases de la Acreditación









Autoevaluación
A cargo de un equipo de evaluadores internos
Es de carácter obligatorio
Se realiza mínimo una vez al año
Los establecimientos podrán realizar la autoevaluación las
veces necesarias en un año
Evaluación Externa
A cargo de un equipo de evaluadores externos
Es de carácter voluntario/Obligatorio para AUS
Se realiza en un plazo no mayor a 12 m de la última
autoevaluación aprobada
Instrumentos del PAES
Norma Técnica
Listado
estándares
Anexo 8 de la
GEVI
Guía técnica del
Evaluador
Aplicativo
Hojas de Registro de
Datos de
Autoevaluación y otros
Referencias
Normativas
Composición de Listado de
Estándares por Categorías
Categoría
Macroprocesos
Estándares
Criterios
I-1
17
38
113
I-2
17
45
132
I-3
18
52
196
I-4
19
60
254
II-1
20
68
328
II-2
21
70
341
III-1
21
70
342
Mapa de Macroprocesos
Gerenciales
6
Prestacionales
6
Apoyo
10
Macroprocesos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Direccionamiento
Gestión de los
Recursos Humanos
Gestión de la Calidad
Manejo del Riesgo de
la Atención
Gestión de Seguridad
ante desastres
Control de la Gestión
de la Prestación
7.
Atención ambulatoria
8.
Atención Extramural
9.
Atención de
Hospitalización
10.
Atención de
emergencias
11.
Atención quirúrgica
12.
Docencia e
Investigación
Macroprocesos
13.
Atención de Apoyo
diagnóstico y
terapéutico
18.
Descontaminación,
limpieza, desinfección
y esterilización
14.
Admisión y alta
19.
15.
Referencia y
contrarreferencias
Manejo del Riesgo
social
20.
Nutrición y dietética
16.
Gestión de
Medicamentos
21.
Gestión de Insumos y
materiales
17.
Gestión de la
Información
22.
Gestión de equipos e
infraestructura
FLUXOGRAMA PARA LA ACREDITACION
PROCEDIMIENTOS
Fin o continua
según
establecido
Inicio
Prestador informa
inicio
autoevaluación a
DCS
¿Prestador
solicita Ev.
Externa?
Acredit
(CA y
RM/RER)
No
Sí
Emite CA y envía para
expedición de RM/RER
DCS publica
resultado
-Sí
DCS registra
inicio
autoevaluación
Comisión Nacional
Sectorial selecciona
aleatoriamente
EVALUACION
evaluadores externos
Prestador informa
resultados
autoevaluación
DCS registra
resultados en Base
de Datos regional
y/o nacional
AUTOEVALUACION
Prestador expresa
anuencia y convoca
evaluadores externos
seleccionados del listado
Equipo evaluador
externo realiza
visita y procede a
evaluación
EXTERNA
¿Cumple
con
criterios
?
No
Envía Informe Técnico a
Comisión Sectorial de
Acreditación
Sí
¿Cumple
con
criterios
?
Equipo entrega a la
DCS Inf..Técnico de
Evaluación Externa
No
No
Acredit
a
Resultados de la Evaluación
La calificación de la evaluación:
1. Aprobado / Acreditado
2. No Aprobado / No Acreditado
* Aprueba con el 85%
No Aprobado / No Acreditado
1. 70 a 84.9% 6m nueva evaluación
2. 50 a 69.9% 9m nueva evaluación
3. Menor 50% autoevaluación
Otorgamiento de la
Acreditación
1
Comisión Sectorial
entrega Constancia
de Acreditación
2
MINSA o Gobierno
Regional expide
la Resolución
3
Para Lima
se expide la
RM
4
En las Regiones se
-Expide la Resolución
Ejecutiva Regional
5
La Resolución de
Acreditación tiene
vigencia de 3 años
6
La Resolución debe
exhibirse en un
lugar visible
Reclamos
1.
Pueden presentarse durante el proceso de evaluación externa, a la
presentación del informe técnico y a la denegatoria de la
Constancia.
2.
Los EESS en las Regiones presentarán el reclamo en primera
instancia a la CRSA y los EESS de Lima a la CNSA.
3.
Los EESS en las Regiones podrán elevar el reclamo en segunda
instancia a la CNSA y los EESS de Lima podrán elevar en segunda
instancia el reclamo al Despacho Vice Ministerial.
4.
El EESS no conforme con la sanción que cancela la acreditación
podrá interponer la reconsideración ante la autoridad que la
expidió.
5.
La RM o la RER que resuelve el recurso de reconsideración
señalado en el numeral precedente pone fin al procedimiento
administrativo.
Visitas de Seguimiento
1.
La vigilancia del mantenimiento y mejora en el cumplimiento
de los estándares que permitieron la acreditación deberá
realizarse mediante visitas anuales de carácter obligatorio.
2.
Las visitas de seguimiento a los establecimientos de salud o
servicios médicos de apoyo acreditados estarán a cargo de
un equipo de evaluadores externos, convocados por la
Comisión Nacional o la Comisión Regional en coordinación
con la DCS.
3.
El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a partir
de la Acreditación y debe realizarse al cumplirse doce
meses.
4.
Durante la vigencia de la Acreditación se realizarán dos
visitas de seguimiento.
Infracciones y Sanciones
1.
2.
Infracciones:

Adulteración de la información presentada en las evaluaciones.

Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados.

No levantamiento de las observaciones del equipo evaluador externo.
Sanciones:

Amonestación si incumple el mantenimiento de un número de
estándares inferior al 10% del total de estándares que permitió la
acreditación o incumple la implementación progresiva de al menos 5%
de las recomendaciones

Suspensión si incumple el mantenimiento de un número de
estándares del 10% al 25% del total que permitió la acreditación.

Cancelación de la Resolución cuando adultera información presentada
en las evaluaciones o incumple el mantenimiento de un número de
estándares mayor al 25%.
Incentivos para la Acreditación
1.
Incentivos Inmediatos
-
EL MINSA y los GR deberán publicar para conocimiento del
público la relación de establecimientos de salud acreditados.
-
El MINSA y los GR podrán establecer mecanismos adicionales
de reconocimiento a los establecimientos.
2.
Incentivos Mediatos
-
Tarifas escalonadas de seguros: se podrá promover tarifas con
incentivos de acuerdo a la condición de acreditado.
-
Intercambio de servicios de salud: considera la condición de
acreditado
como
elemento
determinante
establecimiento de convenios entre subsectores.
para
el
Avanzando hacia la
acreditación
Gracias!!!
Lic. Rosario D. Zavaleta Álvarez
[email protected]