Transcript 15% - Unidad Hospitalaria San Roque

INSUFICIENCIA
PROBLEMA
CARDIACA:
MAGNITUD
DEL

Elevada (y creciente) prevalencia.

Mortalidad muy importante, en ligero descenso.

Ingresos hospitalarios en aumento.

Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país).

70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD
DE LA ICC
Incidencia
Prevalencia
Mortalidad
MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.
TRATAMIENTO DE LA ICC

Farmacológico

Cirugía “convencional” /Tratamiento percutáneo

Nuevas técnicas quirúrgicas

Trasplante cardíaco

Xenoinjertos

Asistencia ventricular

Resincronización

DAI

Resincronización + DAI

Regeneración miocárdica
ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC
1.- Diagnosticar la ICC:

Clínico: síntomas, Rx torax, ECG

Ecocardiograma doppler
2.- Identificar etiologías corregibles
3.- Determinar el tipo fisiopatológico (FE conservada o
deprimida)
4.- Tratamiento farmacológico escalonado
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC
SISTÓLICA

La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI deprimida
van a precisar:

Diuréticos (síntomas)

IECAs o ARA II (pronóstico)

Betabloqueantes (pronóstico)

Antialdosterónicos (pronóstico)

Digital (síntomas, ingresos)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC
DIASTÓLICA

Tratamiento etiológico:

Hipertensión arterial

Cardiopatía isquémica

Control de la frecuencia cardíaca

Tratamiento sintomático: diuréticos

Fármacos con efecto pronóstico favorable?

Reducción de mortalidad: No

Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM)
TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC

Todos los casos:


ICC severa:


Diurético + IECA o ARA II + BB
Lo anterior + Espironolactona
ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo
adecuado:

Lo anterior + Digoxina + IECA o ARA II
CASO CLÍNICO: HISTORIA

Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia

IAM inferior hace 7 años


Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de
nitroglicerina 10 mg/día
Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes, que ha
aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños
esfuerzos, con ortopnea ligera
CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA

Tensión arterial: 165/95 mmHg

Rítmico, Fc 92 lpm

Tercer tono

Soplo sistólico 2/6 en mesocardio

Crepitantes bibasales

No edemas ni hepatomegalia
CASO CLÍNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX
TÓRAX


ECG

Ritmo sinusal

Bloqueo de rama izquierda
Radiografía de tórax

Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,60)

Derrame en cisuras
CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO
CLÍNICO



La clínica y la exploración apoyan que se trata de una
ICC (criterios de Framinghan)
Los hallazgos del ECG y de la Rx torax sugieren una ICC
con FE deprimida (ICC sistólica)
La existencia de un soplo sistólico significativo obligan a
descartar estenosis aórtica (en un paciente de 75 años)
CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA)



Solicitar
doppler)
consulta
a
Cardiología
(ecocardiograma
Solicitar analítica:

Hemoglobina (descartar anemia)

Función renal e iones (Na, K)

Perfil lipídico y glucemia (riesgo CV global)

TSH (descartar patología tiroidea)
Iniciar el tratamiento farmacológico
TRATAMIENTO INICIAL


Diurético, preferiblemente de asa:

Furosemida: 40-80 mg/día

Torasemida: 5-10 mg/día
IECA o ARA II a dosis bajas:

Enalapril: 2,5-5 mg/día

Ramipril: 1,25-2,5 mg/día

Candesartan: 4 mg/día

Valsartan: 40 mg/día
ASPECTOS PRÁCTICOS: DIURÉTICOS





Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a
mayor severidad), reduciéndolas cuando mejoran los
síntomas
Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento
de los síntomas (incluso autoajuste por el paciente)
Control inicial de función renal e iones tras su inicio
Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa si se
precisa mayor efecto diurético (ICC refractaria o
avanzada)
No se necesitan en casos de disfunción asintomática
TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II?



Guías de práctica clínica:

Preferencia inicial por IECAs

ARA II, si intolerancia a IECAs
Razones para esta recomendación:

Los IECAs “llegaron primero”

Menor precio
... Sin embargo: resultados similares
TRATAMIENTO INICIAL: IECA
RESULTADOS SOBRE EFICACIA

ARA
II?
ICC crónica:



O
ARA II frente a placebo: resultados similares a los
estudios
de
IECAs
(CHARM-candesartan,
VALHEFT-valsartan)
ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE IIlosartan vs captopril)
Disfunción sistólica post-infarto:

ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANTvalsartan, OPTIMAAL-losartan)
CHARM - ALTERNATIVO:
HOSPITALIZACIÓN POR IC
50
MUERTE
CV
U
%
406 (40.0%)
334 (33.0%)
Placebo
40
30
Candesartan
20
10
0
HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004
HR Ajustado 0.70, p < 0.0001
0
Número en riesgo
Candesartan
1013
Placebo
1015
1
2
929
887
831
798
3 3.5 años
434
427
122
126
ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS




Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la
severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con
dosis más altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/día

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día
Dosis objetivo:

Enalapril: 20 mg/día

Ramipril: 10 mg/día
Aumento paulatino de la dosis, según cada caso
Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a
diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)
ASPECTOS PRÁCTICOS: ARA II



Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera
elección
Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos
(incluso tomando espironolactona, pero con mucha
precaución y control de iones y función renal)
Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4  32 mg/día

Valsartan: 40 
320 mg/día
¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?
1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba
tomando
2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el
cardiólogo
3.- Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el
diurético+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los
betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol,
bisoprolol)
4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el
diurético y el IECA o ARA II
¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?




No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada
en ICC)
Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la
más recomendable es la tercera (iniciar cuando el
paciente está estable y descongestionado)
Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB,
podría añadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada
Se puede empezar el tratamiento con BB en Atención
Primaria
US Carvedilol Programme
Survival
Carvedilol
1.0
COPERNICUS
Survival
100
0.9
Carvedilol
90
0.8
80
Placebo
Placebo
0.7
70
Risk reduction = 65%
p<0.001
0.6
Risk reduction = 35%
P=0.00013
60
0.5
0
0
50 100 150 200 250 300
Days
0
350 400
CIBIS II
Mortality %
9
12
15
18
21
Packer et al (2001)
MERIT-HF
20
1.0
Bisoprolol
Metroprolol
CR/XL
15
0.8
Placebo
Placebo
10
Risk reduction = 34%
p<0.0001
0.6
6
M0nths
Packer et al (1996)
Survival
3
Risk reduction = 34%
5
P=0.0062
0
0
0
200
400
600
800
Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators (1999)
0
3
6
9
12
Months of follow-up
15
18
21
The MERIT-HF Study
Group (1999))
ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES




Inicio a dosis bajas:

Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día

Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día
Dosis objetivo:

Bisoprolol: 10 mg/día

Carvedilol: 50 mg/día
Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 730 días...), con control clínico de Fc y TA
Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos,
si es posible, y mantener los betabloqueantes
CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES

EPOC sin hiperreactividad: NO

Asma bronquial

Arteriopatía periférica. NO

Diabetes: NO

Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador)

Hipotensión: NO
¿DIGOXINA?

Digoxina, de entrada, no

La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)


El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en
fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la
frecuencia se puede controlar con betabloqueantes)
La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos,
pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o
con ICC severa a pesar del resto del tratamiento
Mortalidad % por cualquier causa
DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG
Mortalidad por cualquier causa
Mortalidad u hospitalización
por empeoramiento IC
50
Placebo
Digoxina
40
30
Placebo
Digoxina
50
40
30
20
20
10
10
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
4
8
12
16 20 24 28
Meses
(DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: 525-533.
Meses
32 36 40 44 48
PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA



En el estudio DIG, la digoxina aumentó la mortalidad en las
mujeres
En el estudio DIG, los pacientes con niveles de
digoxinemia más elevados (pero dentro de los límites que
se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor
mortalidad
Por tanto, si se va a utilizar digital:

Dosis bajas

Controles de digoxinemia (niveles bajos)

Sobre todo, cuidado en las mujeres
DIGOXINA
MORTALIDAD SEGÚN SEXO
Digoxina
40
35
30
%
25
P=0.03
Placebo
N.S.
35,2
33,1
36,9
28,9
20
15
10
5
0
Mujeres
DIG; NEJM 2002;347:1403-11
Varones
DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA
Mortalidad a 48 meses
50
N.S.
P=0.006
48
40
%
38,8
30
36,2
36,6
29,9
20
10
0
Placebo Digoxina
DIG; JAMA 2003;289:871-878
0,5-0,8
0,9-1,1
>1,1
ASPECTOS PRÁCTICOS: DIGOXINA

Reservar para casos con disfunción sistólica muy
sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular

Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos

Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal

No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos
¿ANTIALDOSTERÓNICOS?



Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica
severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)
Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases
I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase
aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el
caso)
Por tanto, en principio no habría que administrar
espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta
sintomática al resto del tratamiento
Probabilidad de
supervivencia
RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY
(RALES)
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0,70
0,65
0,60
0,55
0,50
0,45
0,00
Reducción del riesgo 30% p < 0,001
Espironolactona
Placebo
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Meses
Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717.
EPHESUS:
EPLERENONA
SUPERVIVENCIA EN UN 15%
MEJORÓ
LA
Incidencia acumulada (%)
15%
P = 0.008
Eplerenona
RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)
Meses desde la randomización
Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.
ASPECTOS PRÁCTICOS: ESPIRONOLACTONA



Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con
estrecho control de iones y función renal
Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida)
Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más
amplia en casos no indicados (insuficiencia renal,
hiperkalemia, muerte arritmica)
EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS
ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA
Y PLACEBO
Mujeres1
Mastodinia
Trastornos
menstruales
Hombres2
Ginecomastia
Impotencia
Placebo
Eplerenona
n=3307 (%)
n=3301 (%)
valor P
1 (0.1)
4 (0.4)
3 (0.3)
4 (0.4)
>0.20
>0.20
12 (0.5)
21 (0.9)
14 (0.6)
20 (0.9)
0.70
1.0
1. Datos de archivo.
2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-1321.
RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA

Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 72 mm;
normal <50-55 mm)

Fracción de eyección 28% (muy deprimida)

Hipoquinesia difusa

Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo

Deficit de distensibilidad VI
CASO CLÍNICO: CONCLUSIÓN

Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo)

ICC debida a disfunción sistólica severa

Miocardiopatía dilatada crónica

Posible contribución de la isquemia y la hipertensión
arterial a la disfunción ventricular izquierda
TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE

Obligado: diurético + IECA o ARA II + betabloqueante

Probable necesidad de espironolactona

Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la
cuádruple terapia previa)
¿ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS?

Antiagregantes:



No indicados por la ICC, sólo si el paciente es
coronario
Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs
Antiarrítmicos:



Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y
sotalol contraindicados
Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero
tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF)
El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCDHF, DEFINITE)
¿ESTATINAS?

La “paradoja” del colesterol en la IC:



Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad
Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar
la supervivencia (estudios post-hoc; hay un
ensayo clínico con rosuvastatina en marcha,
estudio CORONA)
El mejor pronóstico parece darse en los pacientes con
ICC e hiperlipemia que toman estatinas
CONCLUSIONES




El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de forma
adecuada en la práctica (de ahí que incluso se plantean
Unidades especializadas de ICC)
Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un
control muy estrecho
Es importante destacar que el tratamiento adecuado se
asocia a un mejor pronóstico (menor mortalidad, menos
ingresos)
Enorme responsabilidad de Atención primaria en la
asistencia a la ICC
INTERVENCION EN ICC: DISEÑO
GRUPO CONTROL
• Información habitual
• Informe de alta
• Recomendaciones
generales
• Control por médico y
cardiólogo habituales
• Revisiones en nuestra
consulta cada 6 meses
INTERVENCION
• Información detallada
(fármacos, síntomas
de alerta, etc)
• Peso, diuresis, TA, Fc
• Libre acceso a
consulta telefónica o
personal
• Revisiones en nuestra
consulta cada 3 meses
ESTUDIO DE INTERVENCION EN ICC:
CARACTERISTICAS
• Número de pacientes:
– Grupo control:
– Grupo intervención.
• Edad (años):
• Sexo:
– Varones:
– Mujeres:
• Fracción de eyección (%):
• Tiempo de seguimiento:
153
77
76
65±10 (31-89)
61%
39%
40±14 (15-70)
15,8±6 (12-26)
Características basales
Edad
Sexo (Varón)
Diabetes
HTA
FEVI (%)
NYHA III/IV
Etiología:
- C. Isquémica
- MCD
- Valvulopatía
- C. Hipertensiva
Habitual
Unidad IC
p
65±10
65±10
0.8
48 (62%)
46 (60%)
0.8
26 (34%)
26 (34%)
0.7
40 (52%)
46 (60%)
0.3
42±13
40±15
0.3
70 (90%)
73 (95%)
0.2
22 (28%)
17 (22%)
16 (21%)
13 (17%)
25 (33%)
16 (21%)
15 (20%)
10 (13%)
0.8
Tratamiento al final del seguimiento
Habitual
Unidad IC
69%
16±8
67%
21±8
ns
0.01
ARA II: %
Dosis media
25%
35±15
26%
37±17
ns
ns
Espironolactona: %
Dosis media
65%
39±21
80%
34±20
0.03
0.1
Betabloqueantes: %
Dosis media
39%
12±7
67%
16±9
0.03
0.08
IECA: %
Dosis media
p
EVENTOS A DOS AÑOS EN PACIENTES
SEGUIDOS EN CONSULTAS DE ICC FRENTE AL
CUIDADO HABITUAL
Reducción del riesgo absoluto
60
P<0.01
%
40
20
P<0.001
51
27
13
17
0
-14
-20
-34
-40
Muertes
Habitual
Consulta ICC
Ingresos ICC
RRA
Atienza F, Anguita M. European Journal Heart Failure 2004
CONSULTA DE ICC FRENTE
HABITUAL: SUPERVIVENCIA
A
CUIDADO
Supervivencia
Habitual
Consulta ICC
100
88%
%
90
80
70
69%
- 21% (p<0.05)
60
50
0
6
12
18
meses
Atienza F, Anguita M. European Journal of Heart Failure 2004
24
PRONÓSTICO GLOBAL
Registro BADAPIC
Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004, 57, 1159-69
INTERVENCION EN ICC: RELACION
COSTE - EFICACIA
Número de pacientes a tratar
(recíproco de la reducción del
riesgo absoluto, 1/RRA)
• NPT para evitar 1 muerte:
1 / 14% = 7 (5 por año)
• NPT para evitar reingresos:
1 / 34% = 3 (2 por año)