Transcript SUA

SANGRADO UTERINO
ANORMAL (SUA)
Y TRASTORNOS DEL CICLO
MENSTRUAL
Prof. Agdo de Clínica Ginecotocológica “A”
Ciclo de Salud de la Mujer, la Embarazada, la
Infancia y la Adolescencia
2013
MENSTRUACION
 Definición:
Es un sangrado vaginal fruto de la descamación de
la capa funcional de un endometrio secretorio o
luteinizado, (es decir secundario a un ciclo ovulatorio),
como consecuencia de la brusca deprivación
hormonal, si no se ha producido la implantación de
un blastocisto.
Ciclo Menstrual:
Definición: Conjunto de
manifestaciones cíclicas que se producen
en las mujeres sexualmente maduras y no
embarazadas en la mucosa uterina por
influencia de las hormonas ováricas
(estrógenos y progesterona), bajo el
control del hipotálamo y la hipófisis.
NORMAL:
- Periodicidad: 21-35 días
- Duración: 3-7 días
- Cantidad: 30 a 70 cc
Trastornos del ciclo menstrual:
De la periodicidad:
 Oligomenorrea: más de 35 días
 Amenorrea: más de 90 días
 Polimenorrea: menos de 21 días
 Habitualmente ligados a trastornos endócrinos H-H-O
u otros (tiroideos, suprarrenales, hepatocíticos, etc.)
 La polimenorrea puede confundirse con SUA
intermenstruales
Trastornos del ciclo menstrual:
De la duración:
 Dolicomenorrea (más de 7 días)
 Menometrorragia: (mas de 7 días y abundante)
- Vinculado a patología uterina (miomas, pólipos, adenomiosis,
histeromegalia)
- Trastornos de la coagulación
- Disfunciones hormonales (déficit de fase lútea)
 Braquimenorrea: (menos de 3 días)
- Vinculado a sinequias uterinas
- Secundario a ACO, gestágenos exogenos, o DIU liberador de LNG
Trastornos del ciclo menstrual:
De la cantidad:
 Hipermenorrea: Aumento del volúmen menstrual
Vinculado a alteraciones uterinas
A/v trastornos disfuncionales anovulatorios (ej: hiperplasia
endometrial)
 Hipomenorrea: Disminución del volumen menstrual
Sindrome de Ascherman (sinequias)
Secundario a ACO, gestagenos, o DIU liberador LNG
SUA (Metrorragia)
• Definición: Constituye la salida de sangre a través del Orificio Externo del
cuello uterino
•
Diagnósticos diferenciales:
- Genitorragia: Salida de sangre a través de
los genitales
- Cervicorragia
- Colporragia
- Vulvorragia
- Hematuria
- Rectorragia o enterorragia
Diagnóstico de SUA (Metrorragia)
• Exámen genital con espéculo:
- Objetivar la salida de sangre por el OE
- Descartar lesiones vulvo-vagino-cervicales
- Eventual tacto rectal
- Exámen de orina
SUA no gravídicos
 Edad reproductiva
- Adolescencia
- Edad reproductiva
- Perimenopausia – paramenopausia
 Edades no reproductivas:
- Niñas
- Postmenopáusicas
Nomenclatura F.I.G.O. 2011
Sangrado uterino anormal (S.U.A)
Abnormal Uterine Bleeding (A.U.B.)
Sangrado menstrual abundante (S.M.A.) Heavy Menstrual Bleeding (H.M.B)
S.U.A. crónico: Alteraciones en la cantidad, la regularidad o la duración mayores de 6 meses
S.U.A. agudo: Episodio de H.M.A. de suficiente entidad que requiera intervención inmediata
Sangrado Intermenstrual: Ocurre entre ciclos claramente definidos y menstruaciones
predecibles
Diagnóstico diferencial:
Sangrado anormal del tracto reproductivo (S.A.T.R.)
Abnormal Reproductive Tract Bleeding (A.R.T.B.)
Clasificación H.U.A. (FIGO 2011)
 P ólipos (SUA - P)
 C oagulopatías (SUA-C)
 A denomiosis (SUA - A)
 O vulatory dysfunction (SUA- O)
 L eiomiomatosis (SUA - L)
 E ndometriales (SUA-E)
 M alignidades e hiperplasia
 I atrogénicas (SUA-I)
(SUA - M)
 N o clasificadas (SUA-N)
- La comprobación de una de estas causas no descarta otra(s) concomitantes
- Muchas veces la presencia de una de estas causas es asintomática.
Pólipos: S.U.A-P
 Endometriales o endocervicales
 Glandulares, fibromusculares, conjuntivos
 Habitualmente benignos (pequeña minoría
malignos)
 Se excluyen los endometrios pseudo polipoideos
que son variantes de la normalidad o producto de
hiperplasias
Adenomiosis: S.U.A. – A
 Diagnóstico ecográfico, por RNM y anatomopatológico
(histerectomía)
 Puede ser difusa, focal o multifocal
Leiomiomatosis o Miomatosis
 Definición: Constituye la proliferación benigna de las
células musculares lisas del músculo uterino, que se
originan a partir de fibras musculares inmaduras,
formando nódulos formados inicialmente por células
en estado de hiperplasia.
 Pobre vascularización.
 Arteria central nutricia única
 Rodeados de una pseudo cápsula
conjuntiva
 Son esféricos u ovalados, uni o multilobulados, de
consistencia duro-elástica.
Miomatosis
 De etiología desconocida, tienen una fuerte
vinculación con la producción de estrógenos (se
presenta en la edad fértil y no se ve en niñas ni en
postmenopáusicas)
 Es el tumor benigno más frecuente en la mujer
 Más habitual en la perimenopausia
 1 de cada 4-5 mujeres mayores de 35 años
 40% luego de los 40 años
 Más frecuente en la raza negra (3 a 9 veces más frec)
Miomatosis - Clínica
 1/3 asintomáticos
 Sangrado uterino anormal: hipermenorrea,
menometrorragias, sangrados intermenstruales
 Dolor hipogastrico
 Dificultad o dolor (disuria) al orinar. Polaquiuria
 Sensación de plenitud o presión hipogástrica
 Amento del perímetro abdominal a predominio
hipogástrico (grandes miomas)
Miomatosis – Clasificación
 Submucosos
 Intramurales
 Subserosos
 Cervicales
 Intraligamentarios
Miomatosis - Complicaciones
 Degeneración hialina en el embarazo: Crecimiento,
dolor
 Infección: rara
 Calcificación en la postmenopausia
 Degeneración sarcomatosa: menor al 1 %
 Torsión: subserosos
 Parirse en vagina (miomas submucosos)
 Esterilidad
 Abortos y partos prematuros
Leiomioma: S.U.A.-L
 Deben considerarse:
 Clasificación:
- Tamaño uterino (en semanas de gestación)
- Número de miomas
- Tamaño de los miomas
- Localización de los miomas (fondo, cuerpo,
segmento, cervix)
Malignancy and hyperplasia:
S.U.A.- M
Hiperplasias endometriales:
Simples: con y sin atipías celulares
Complejas: con y sin atipías celulares
Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- M
Cáncer de endometrio
Coagulopatías: S.U.A.-C
 Desórdenes de la hemostasis (hasta 13% aprox)
Enfermedad de von Willebrand (la más frecuente)
 Incluye Anticoagulación crónica (no se incluye en
las causas iatrogénicas)
Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O
 Ciclos ovulatorios:
- fase folicular o lútea inadecuada
- persistencia de cuerpo lúteo (enf Halban) por ↑ LH
- spotting ovulatorio intermenstrual (↓ fisiológica de E2)
Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O
 Ciclos anovulatorios:
Fisiológicos: adolescencia y transición menopáusica
Patológico: - Ováricas: - S.O.P
- Quistes funcionales de ovario
- Tumores secretantes de estrógenos o andrógenos
- Endócrinas extra ováricos: - hipotiroidismo, hipertiroidismo
- hiperprolactinemia
- stress psíquico
- obesidad
- anorexia, adelgazamiento +++
- ejercicio extremo (alta competencia)
- patología suprarrenal (en +, en -,
tumores)
Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O
 Ciclos anovulatorios:
Patológico: Causas generales
- Autoinmunitarias por insuficiencia ovárica prematura:
. Artritis reumatoide
. Tiroiditis de Hashimoto
. L.E.S
. Ooforitis post parotidítica
- Hepatopatías crónicas por alteraciones en el metabolismo de
esteroides sexuales
- Insuficienca renal (hemodiálisis)por alteraciones de esteroides
sexuales e hiperprolactinemia
- Diabetes grave
Endometrial: S.U.A.- E
Con función ovulatoria normal y menstruación cíclica típica y predecible.
 Desorden primario de los mecanismos que regulan la hemostasis local:
(habitualmente metrorragias abundantes):
- Déficit en la producción local de vasoconstritores (endotelina-1, PG f2α)
- Lisis acelerada del coágulo endometrial (excesiva producción de
activadores de plasminógeno)
- Aumento de producción local de sustancias que promueven
vasodilatación (PG E2, Prostaciclina)
 Deficiencias en los mecanismos moleculares de la reparación endometrial:
(en general metrorragias intermenstruales o prolongadas):
- Inflamación o infección endometrial
- Anomalías en la respuesta inflamatoria local
- aberraciones en la vasculogénesis endometrial y fibrosis de arterias
espiraladas
Iatrogénicas: S.U.A.-I
Producen sangrados no programados, intermenstruales, acíclicos




Terapia con esteroides gonadales solos o combinados:
- Estrógenos
- Progestágenos
- Andrógenos
- Anticonceptivos hormonales
- TRH
- DIU liberador de levonorgestrel
Fármacos que reducen los niveles de estrógenos y progesterona:
- Antibióticos (especialmente griseofulvina y rifampicina, otros ?)
- Anticonvulsivantes
- Tabaquismo
Fármacos que interfieren con el metabolismo de la dopamina (hiperprolactinemia)
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), I.M.A.O
- Fenotiacinas, Clorpromazina
- Reserpina
- Morfina
- Anticolinérgicos
- Antiserotoninérgicos
Fármacos cuya composición química es similar a los esteroides (núcleo perhidropentanofenantreno)
- Digitálicos
No clasificado aún: S.U.A.- N
 Son causas no bien definidas o inadecuadamente
examinadas
- Endometritis crónica
- Hipertrofia miometrial
- Malformaciones arteriovenosas
- Otros desórdenes no identificados aún que podrían
definirse solo por análisis biológicos bioquímicos o
moleculares
- Otras causas no conocidas aún…..
Metrorragias no gravídicas
Edad no reproductiva: Niñez (sangrado)
Hormonal
- Hemorragia por deprivación de la neonata
- Quiste folicular transitorio
- Pubertad precoz central
- Síndrome de McCune Albright
- Tumor secretor de estrógenos
- Tumor secretor de hCG (disgerminoma, carc. embrionario,
coriocarcinoma)
Vulvares
- Liquen escleroso
- Lesión de rascado por vulvovaginitis
- Condilomatosis vulvar
- Hemangioma vulvar
Traumática
-Traumatismo de la región vulvar
- Abuso sexual
- Cuerpo extraño
Urinarias
- Hemangioma periuretral
- Prolapso circular de uretra
- Hematuria
- Neoplasia uretral
Tumoral
- Hemangioma vaginal
- Pólipo himeneal, vaginal y cervical
- Rabdomiosarcoma embrionario
- Adenosis vaginal
- Adenocarcinoma a células claras
Metrorragias no gravídicas
Edad no reproductiva: Postmenopausia
 Nunca gravídicas ni ovulatorias (SUA-O) o disfuncionales
 Orgánicas: - Malignas: Ca de endometrio
Ca de endocervix
Sarcomas
Ca de trompa
- Benignas: Hiperplasia endometrial (obesidad, tumores ováricos o
suprarrenales productores de estrógenos)
Pólipos
Miomas submucosos (no otros)
 No orgánicas: - Endomiometritis (poco frecuente) A/v. asociado a ca. endometrio
- Atrofia endometrial (la causa más frecuente)
- HTA., Angioesclerosis, Hemangiomas
- Iatrogénicas: Hormonas, digitálicos, anticoagulantes
Metrorragias no gravídicas
Valoración clínica: Anamnesis
 Edad
 Características del sangrado y su repercusión
 AGO: Paridad, esterilidad, TMH, dismenorrea,
MAC.
 AP: Factores de riesgo (obesidad, diabetes, HTA)
medicación, patología general (distiroidismo,
discrasias, etc), alteraciones nutricionales, factores
emocionales.
 AF: Cáncer endometrio, mama, ovario, cólon
Metrorragias no gravídicas
Valoración clínica: Exámen Físico
 Obesidad
 Piel: equimosis, petequias, hirsutismo
 Palpación tiroidea y hepática
 HTA
 Exámen con espéculo
 TV: Tamaño uterino, dolor a la palpación uterina,
anexos
SUA no gravídicos
Paraclínica
 Descartar embarazo: beta HCG
 Hemograma (valorar repercusión)
 Clasificación grupo y RH (eventualidad
transfusión)
SUA no gravídicos
Paraclínica
 Ecografía TV:
-
Descarta embarazo > de 6 sem
Forma y tamaño uterino
Miomas
Grosor de línea endometrial
Valoración anexial
 RNM: Util en adenomiosis y miomatosis (caro y
no accesible en muchos centros)
SUA no gravídicos
Paraclínica
 Histeroscopía:
- Visualización directa del
endocervix y de la cavidad
- Biopsia endometrial
 Legrado endometrial (sangrado profuso o
persistente y abundante: hemostático)
SUA no gravídicos
Paraclínica (orientada por la clínica)
 Crasis sanguínea, factores de coagulación
 Prolactina
 TSH y otras pruebas de función tiroidea
 Andrógenos séricos
 Progesterona de fase luteínica media
 Gonadotrofinas hipofisarias, relación LH/FSH
 Valoración renal y hepática
 Pruebas de función suprarrenal
SUA no gravídicos
Tratamiento
 De acuerdo a la etiología
 En caso de metrorragias abundante con repercusión
hemodinámica o riesgo de la misma:
- Legrado hemostático
- “Legrado médico”: Asociación estrógenogestágeno a altas dosis (Primosistón®)
SUA no gravídicos
Tratamiento
 POLIPOS:
Polipectomía histeroscópica
Legrado
Histerectomía
 ADENOMIOSIS:
ACO
Gestágenos
DIU con Gestágenos (Mirena®)
Agonistas GNRH
Histerectomía
SUA no gravídicos
Tratamiento
 LEIOMIOMATOSIS:
Observación y seguimiento
Miomectomía laparotómica
Miomectomía histeroscópica
Histerectomía
Embolización
SUA no gravídicos
Tratamiento
 PROCESOS MALIGNOS: Tratamiento específico
 HIPERPLASIAS SIN ATIPIAS:
Gestágenos v/o, i/m, i/uterino (Mirena®)
ACO
Inductores de la ovulación
Ablación endometrial o Endometrectomía Histeroscópica
Histerectomía
 HIPERPLASIAS CON ATIPIAS:
HISTERECTOMIA
Gestágenos a altas dosis por 3-6 meses e Inductores de la ovulación (pacientes
jóvenes con deseos reproductivos). Control histeroscópico cada 3-6 meses)
SUA no gravídicos
Tratamiento
Coagulopatías:
- Tratamiento específico
Endometriales: - A.I.N.E.
- Antibióticos
Iatrogénicas: - Supresión del fármaco responsable si es posible
No clasificadas: - Intentar con tratamientos hormonales (incluyendo
Mirena) o AINE
- Ablación endometrial
- Histerectomía
SUA no gravídicos
Tratamiento: Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O
Ovulatorias:
• Fase folicular o lútea inadecuada: - Estrógenos o gestágenos
- A.C.O.
- Mirena®
- Inductores (deseos embarazo)
• Persistencia de cuerpo lúteo (enf Halban) por ↑ LH: - Idem.
• Spotting ovulatorio intermenstrual (↓ fisiológica de E2):
- Estrógenos
SUA no gravídicos
Tratamiento: Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O
Ciclos Anovulatorios
Sin deseos de embarazo:
- Gestágenos: Medroxiprogesterona
Acetato de norestisterona
Progesterona micronizada
DIU con levonorgestrel (Mirena®)
- Estrógenos más gestágenos:
Valerato estradiol + Norgestrel (Progyluton®)
A.C.O.
T.R.H. (perimenopausia)
- Quirúrgico: Ablación endometrial
Histerectomía
Deseos de embarazo: Inductores de la ovulación