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SESION NAV
¿Es la Neumonía la amiga del hombre viejo?
Patricia K. Aruj
División Neumonología
Hospital de Clínicas-Instituto de
Investigaciones Médicas A. Lanari
Universidad de Buenos Aires
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
SESION NAV
¿Es la Neumonía la amiga del viejo?
•Osler W
Evento frecuente, agudo, indoloro y letal…(Principles and practice of Medicine 1898)
Es la Neumonía la amiga del viejo, un evento terminal?, si es asi, la
edad cronologica podria influir en las politicas de tratamiento…s/e luego de
ajuste x comorbilidades la edad no predijo mortalidad. En cuanto letal (16%
de mortalidad en la internación y un adicional 32% a los dos años) y < EV en
pacientes con neumonia (Lancet 1993)
•Brancati F
Sigue siendo la Neumonía la amiga del hombre viejo? Mortalidad 50%
al año con edad y comorbilidades como predictores (Arch Intern Med 2003)
•Kaplan V
NAC en el anciano seria una entidad diferente (clínica atípica, mayor
severidad y mortalidad a corto y largo plazo) (ERJ 2012)
•Klapdor V
No  mortalidad si se ajusta por severidad, comorbilidad y limitación
del cuidado. No es apropiado restringir tratamientos por la edad cronológica
•Brandberg C
(Act Anest Esc 2013)
¿Edad, comorbilidad, dependencia funcional, fragilidad,
restricción del cuidado?
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Definiciones
Anciano: Persona > 65 años de edad (sociológico). Población heterogénea
Edad cronológica ≠ edad biológica
Sin criterio de fragilidad: AIVD y AVD , sin comorbilidades, problemas mentales o sociales
Anciano fragil
“vulnerable a un resultado adverso ante un precipitante agudo”
Fragilidad leve: independiente para AVD pero aumenta su dependencia con la
neumonia
Fragilidad grave: dependiente para AVD (paciente geriatrico: DIP)
Estatus funcional es predictor de resultados clínicos (recuperación,
reinternacion y mortalidad). VGI
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Definiciones
Tres tipos de Neumonía
Huesped
NAC
Inmunocompetente
NIH
Inmunocompetente
NHIC
Ambiente
Comunidad
Hospital
Inmunocomprometido1 Comunidad u Hospital
1
: Susceptible a patógenos oportunistas
Más tipos de Neumonía: Gran superposición
Huesped
NAC
Inmunocompetente
NAC ancianos
> 65 a Inmunocompetente, estatus funcional no definido
Ambiente
Comunidad
Comunidad o geriátricos
NAC muy ancianos
> 80 a Inmunocompetente, estatus funcional no definido
Comunidad o geriátricos
NAC con deterioro fc
Geriátricos
ancianos inmunocompetentes, deterioro funcional
Comunidad o geriátricos
ancianos inmunocompetentes, estatus funcional no definido Geriátricos
Anciano: Persona > 65 años de edad (sociológico). Población heterogénea
Edad cronológica ≠ edad biológica
Sin criterio de fragilidad: AIVD y AVD , sin comorbilidades, problemas mentales o sociales
Anciano fragil
“vulnerable a un resultado adverso ante un precipitante agudo”
Fragilidad leve: independiente para AVD pero aumenta su dependencia con la
neumonia
Fragilidad grave: dependiente para AVD (paciente geriatrico: DIP)
Estatus funcional es predictor de resultados clínicos (recuperación,
reinternacion y mortalidad). VGI
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Magnitud del problema

Riesgo  de NAC y mayor probabilidad de enfermedad severa

 NAC en ancianos a medida que  la poblacion anciana

Mala evolucion  con la edad. Readmision 10% (30d)

25-60% de los > 80 pierden su independencia con la internacion

 mortalidad hospitalaria (duplica con la edad) o (1.6 RR muerte por
decada) y 1:4 que sobrevive al alta muere al año y < EV respecto al que
no tuvo NAC. Edad y comorbilidades sus predictores
48%
15,4 %
8,4%
7,8%
Patricia K. Aruj. Neumonologia
IDIM-HCSM-UBA
Caracteristicas de los pacientes
Puntaje
Edad
Hombre
N° años
Mujer
N° años - 10
Residencia de cuidados domiciliarios
10
Comorbilidades
Neoplasia
30
Hepáticas
20
ICC
10
Enfermedad cerebrovascular
10
Enfermedad renal
10
Examen Físico
Estado mental alterado
20
FR > 30 rpm
20
Tas < 90 mmHg
20
T° < 35 °C o > 40°C
15
FC > 125 lpm
10
Laboratorio o hallazgos Rx
pH arterial < 7.35
30
Urea > 30 mg%
20
Sodio < 130 mEq/l
20
Glucosa > 250 mg%
10
Hto < 30%
10
PO2 < 60 mmHg
10
Derrame pleural
10
PSI y CURB 65
Clase
I
II
III
IV
V
Puntaje
s/p
< 70
71-90
91-130
> 130
Mortalidad
0.1-2.8 %
8.2 %
29.2%
Tratamiento
Ambulatorio
Ambulatorio o internacion corta
Internado
CURB 65: 2 factores: internacion > 2 UTI
Confusion
Urea > 0,55 mg%
FR > 30 rpm
Confusion
Tas < 90 o Tad <60 mmHg
Edad > 65 años
PSI: peso excesivo a la edad y relativo a la
hipoxemia; no tiene en cuenta factores de
riesgo para resultados adversos (ej: EPOC) y
otros específicos del anciano (situación
funcional, entorno social, preferencias del
paciente)
CURB-65: 80% S y E para neumonía severa con
≥ 2 factores pronosticos adversos. No incluye
hipoxemia ni situación funcional
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Utilidad a medida
que la edad 
Probabilidad de internacion o muerte a 30 d del
dx en el anciano con IRAB en atencion primaria
Caracteristicas de los pacientes
Puntaje
Diagnostico
Exacerbacion EPOC
2
Neumonia
4
Categoria Edad
≥80
2
ICC
1
DBT
2
CT orales
3
Internaciones en el año previo
1
2
≥2
3
Uso ATB el mes previo
2
AUC: 0,75 (0,72-0,78)
Riesgo internacion o muerte
Bajo
≤2
97% sin complic
Intermedio ≥3 ≤6
11,60%
Alto
31%
Dx de neumonia: 4 puntos (no hay bajo riesgo)
Severidad y Mortalidad en
ancianos
SCAP o CURXO80 1 mayor o 2 menores
Criterios Mayores (1)
pH arterial < 7,30
TAS < 90 mmHg
Criterios menores (≥2)
Confusion
Urea > 30 mg%
FR > 30 rpm
Infiltrado multilobar
PO2 < 54 mmHg o PaFiO2 < 250 mmHg
Edad > 80
PSI de 8 variables + RxTx
S 92% y E 73,8%. Pocos F neg
75% pacientes internados
por neumonia tienen > 70
años
Los scores de NAC funcionan bien para NACS
Fang 2011
Desarrollo y validación en cohortes representativas con buen poder
Fortalezas discriminatorio
Consiste en pocas variables derivadas de la HC sin demora ni alto
costo
274 pac experimentaron el outcome (1 predictor cada 10 outc. adecuado poder)
Edad mayor de 80 es un mayor predictor de mortalidad
Comorbilidades y fr de mal pronostico coincidentes con otros
estudios
Falta de evidencia radiológica para diagnostico de
Debilidades neumonía
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Predictores NAC severa IDSA/ATS 2007
Criterios Menores
FR ≥ 30 rpm
PaO2/FiO2 ≤ 250
Infiltrado multilobar
Confusion/Desorientacion
Urea ≥ 20 mg%
Leucopenia (GB < 4000 cel/ml
Hipotermina (T≤ 36°C)
Hipotension que requiere resucitacion agresiva
Criterios Mayores
ARM
Shock septico que requiere
vasopresores
AUC: 0,88 (0,85-0,90)
Magnitud del problema:
•
N°casos/ edad, tasa de ocurrencia y mortalidad hospitalaria de severos
(UTI o ARM)
•
La proporcion de casos severos fue de 22,5 (4/1000 ancianos) y  de
26,7% (65-69) a 14,7% en >90
•
No fue por menor severidad porque la mortalidad aumento  (directivas
anticipadas o restriccion del tratamiento)
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
El concepto NACS
Mortalidad cercana al 20% similar a NIH
Patrón etiológico caracterizado por exceso de MDR
El tratamiento antibiótico empírico para NAC es inadecuado
Una cobertura antibiótica más amplia se asocia con disminución de la
mortalidad
Huesped
1. Tratamiento EV, curación de heridas o quimioterapia EV en
los últimos 30 días
2. Residir en un geriátrico o instalaciones de cuidados crónicos
Ambiente
3. Internación > de 2 días en los últimos 90
Internación
4. Haber concurrido a un hospital o unidad de hemodiálisis en
los últimos 30 días
Riesgo de MDR sin cobertura empírica (tto simil NIH)
Mortalidad: similar a NIH y el doble de NAC (Kollef)
Inmunosupresión
Poblaciones muy distintas entre si
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
IDSA/ATS 2005
Riesgo de multiresistencia
Varia según país, región, población y evolución en el tiempo
Son FR para NAC, NIH, NAVM y NACS
•Uso de antibióticos en los últimos 90 días
•Internación ≥ 2 días en los últimos 90 días
Riesgo MDR y predictores independientes
de mortalidad en > 60. Blassi 2012
Criterio
OR (IC)
Int ≥ 2 d (últimos 90 d) 1,63 (1,04-2,54)
NACS
2,83 (1,54-5,21)
Alto PSI
2,19 (1,58-3,03)
Neumonia Severa
2,52 (1,61-3,93)
•NACS (contacto +++ con el sistema de salud y uso ATB)
•Alta frecuencia de MDR en la comunidad o unidad del hospital
•Familiar con patógeno MDR
Riesgo MDR y predictores independientes
de mortalidad en > 60. Cardoso 2012
Criterio
OR (IC)
Int o ATB (últimos 90 d) 7,2 (3,1-17,0)
Edad > 60
1,7 (1,3-2,3)
Karnofsky < 70
3,7 (1,6-8,6)
•Enfermedad inmunosupresora
Cuando los criterios de NACS se consideraron como test diagnóstico el VPP: 58,5%
S: 86,9 %, E: 48,6%, VPN: 81,7%
Inmunosupresion (3), admision a cuidados crónicos (2), uso previo ATB (1) Shorr, Chest 2010
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
IDSA/ATS 2005
Blassi 2012
Calidad Metodológica
•Prospectivo
•Criterios de NACS y número de pacientes en cada grupo
•Alta calidad de investigación microbiológica y criterios predefinidos
•Tasa de restricción de tratamiento
•Ajuste de posible exceso de mortalidad por edad, estatus funcional y
severidad de la neumonía
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
2012 Inf. Dis. Ewig-Torres
NACS criterios de inclusión según publicación
FR NACS
ATS/IDSA05 Kollef 05
Intern 30 d previos
X
Intern 90 d previos
X
Intern 180 d previos
Inten 12 meses previos
Geriatricos, extensión cuid
X
X
Tto infusión, EV domicilio
X
Hemodiálisis
X
X
Cuidado de heridas
X
Familiares c patógenos MDR
X
Atencion Htal o HD 30 d
Visitas htal regul (HD/Qtp)
Qtp EV 30 d previos
Inmunocompromiso
Catarrala07
Micek07
Zilberberg08
X
Shorr08
Venditti09
X
Shindo09
Rello09
Cecere10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterios de NACS
Autores
Fr huesped (%) Geriatricos (%) Int previa (%) Inmunosup (%)
Park y cols
HD 2,2
4,4
66
Qtp 39
Guimaraes y cols no reportado
no reportado no reportado no reportado
Chalmers y cols
colon MDR 9,5 35,4
38
0
Garcia Vidal y cols HD 40,8
27
28,5
Qtp 3,9
Grenier y cols
HD 7
21
72
Qtp 9
Umeki y cols
no reportado
46
no reportado no reportado
Jung y cols
no reportado
no reportado no reportado 61
Catarrala
HD 31,7
25,4
43,7
0
Aruj-Luna y cols HD 12
Mayoria
37
0
Guzzi
100
Ceccato
HD 15
20
53
Qtp 11,6
Estos estudios no validan la nueva clasificación. La triada edad avanzada, alto score
de severidad y deterioro funcional podrian ser criterios vigentes
Catarrala, Aruj-Luna: edad más avanzada, alto PSI, comorbilidades, mas N. aspirativa
La mayoría de los estudios reportaron que los pacientes con NACS-NAG tenían un
pobre estatus funcional, mas comorbilidades (ECV-EPOC) y mayor severidad
inicial y alta mortalidad
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
2012 Inf Dis, Ewig-Torres
Etiología
Etiologia NAC ancianos (en general sobre menos de 40%)
Fern 2003 Zalac 2003 Riquelme 1996 Vila 2009 Rello 1996 El Solh 2001 > 75
Catarrala (727)
Aruj >65
> 80 int (%) > 65 int (%) > 65 int-amb
> 65 UTI NAC NACS
NAC (601) NACS (126) NAC (460) NACS (100)
Str Pn
23
49
36
49
29
14
9
33,9 (204)
27,8 (35)
39,5 (79)
33,3 (15)
Haemoph infl
5
13
0
6
7
7
2
6 (36)
11,9 (15)
2 (4)
0
Legionella sp.
1
9
6
3
3
9
0
8,8 (53)
2,4 (3)
Otros atipicos
1
17
32
10
1
2
0
3,7 (22)
1,6 (2)
11 (21)
13 (5)
Staph aur
0
4
0
5
1
7
29
0
2,4 (3)
9 (18)
4,4 (2)
SAMR
0
0
0
0
0
0
6
0
Ps aer
1
6
2
15
3
2
4
0
5,5 (11)
6,7 (3)
Otros BGN
2
6
0
6
3
12
11
1 (6)
4 (5)
16 (32)
13,3 (6)
Virus
8
3
0
0
1
2
0
N. asp
10
0
0
0
0
0
0
3 (18)
20,6 (26)
20 (93)
53 (53)
Sin patogeno
44 (264)
32,5 (41)
55,8 (275)
63 (63)
Guzzi (2013)
NAC (90) NAG (30)
37,5 (9)
8 (2)
20 (1)
0
4 (1)
20 (1)
20 (1)
66 (76)
83 (25)
Reportes de Neumonia Ancianos 1-6
NAC
Str Pn
5-58%
Haemoh infl 2-14%
Staph aur
0-7%
Moraxella
0-4%
Ps aer
1-5%
E. coli
1-7%
Klebsiella Pn 0-4%
Legionella Pn 0-15%
Chlamydia Pn 0-28%
Inflluenza A 1-32%
P-influenza 0-4%
NACS
4-30%
0-2%
0-4%
2-3%
0-4%
0-2%
4-6%
0-1%
0-18%
0-4%
1%
SPN mas frecuente y su incidencia aumenta con la edad. SPnR en NACS
Legionella mas comun en NAC
Apiracion, H. Infl y BGN en NACS y > 80
S.Aureus mas comun en NACS pero mucho menor tasa (2,4%)
Kaplan 2002
Riquelme 1996 NO SE PUDO DEMOSTRAR LA RELACION ENTRE MDR Y TRATAMIENTO
INADECUADO
Riquelme 1997
Zalacain 2003
Lieberman 1997
Marrie 1997
Guzzi 2013
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Etiología y mortalidad NACS vs NAC
2005 Kollef multicentrico retrospectivo (US 59 hospitales)2002-3
Variable
NACS 988 (%) NAC 2221 (%)
p
S. aur/SAMR
46,7/56,8
25,5/34,8
<0,01
Ps Aer
25,3
17,1
<0,01
S. Pn
5,5
16,6
<0,01
H. Infl
5,8
16,6
<0,01
Mort. htal (%)
19,8
10
<0,0001
2007 Micek un centro retrospectivo (US2003-5)
Variable
NACS 431
NAC 208
p
S. aur/SAMR
49,5/68,8
25,5/47,1
<0,001
S. Pn
10,4
40,9
<0,001
Ps Aer
25,5
4,8
<0,001
H. Infl
4,2
17,3
<0,001
L.Pn
0,2
3,4
0,017
Mort. htal (%)
24,6
9,1
<0,001
2007 Catarralá un centro prospectivo (Esp 2001-4)
Variable
NACS 126
NAC 601
p
S. Pn
27,8
33,9
0,18
H. Infl
11,9
6
0,02
L.Pn
2,4
8,8
0,01
Ps Aer
1,6
0,5
0,18
S. aur/SAMR
2,4/0
0/0
0,005
Sin patogeno
32,5
43,9
0,02
Mort. 30 d (%)
10,3
4,3
0,007
2008 Aruj-Luna un centro prospectivo > 65 a (Arg 2001-5)
Variable
NACS 100
NAC 460
p
S. Pn
33,3
39,5
<0,001
Ps Aer
6,7
5,5
NS
S. aur/SAMR
2
0
NS
Atipicas
13
11
0,003
BGN
16
13,3
0,038
H. Infl
2
0
0,007
Sin patogeno
63
55,8
Mort. htal (%)
44,5
33,7
< 0,05
2009 Venditti multicentrico prospectivo (Italia 2007)
Variable
NACS 90
NAC 49
p
Mort. htal (%)
17,8
6,7
<0,05
2009 Shindo un centro retrospectivo (Japon 2005-7)
Variable
NACS 988
NAC 2221
p
S. Pn
13,5
19,1
0,132
S. aur/SAMR
9,9/35,7
6,1/14,3
0,2/0,06
Ps Aer
5,7
1,7
0,03
Atípicos
0,7
7
<0,004
Sin patogeno
45,4
52,6
0,194
Mort. htal (%)
21,3
8,4
<0,001
van der Eerden: Mortalidad no relacionada con la etiologia (Thorax 2005)
Rello: mortalidad no relacionada con la susceptibilidad bacteriana
sino con la edad, comorbilidades y limitaciones a una intervención agresiva (Chest 2010)
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Caracteristicas Epidemiologicas
Catarralá (727)
Aruj (844)
Guzzi
Ceccato
Fernandez-Sabé
NACS/NAC
NACS/NAC > 65
NAG/NAC > 65
NACS-G
NAC >80
NACS/NAC
126 (17,3)/601 (82,7%) 100 (21,7)/560 (66,4)
30/90
60
305
Edad
69,5/63,7
85,6/78,8
85,7/84,8
63
85 (80-97)
Comorbilidad
95,2/74,7
36/32,5
EMA 80/IC40 CV 43 Pulm 10 CV 31Pulm 2
80/30
Alt conciencia
62,5/27,3
21
Alto PSI
67,5/48,8
85/54,7
100%/84
77
85
G mas frec SPn
27,8/33,9
33,3/39,5
20/37,5
30
23
20,6/3
53/20,5
N Aspirativa
10
10,3/4,3
Mortalidad 30 d
44,5/33,7 (Htal)
43,3/15,5
5
15
La mayoría de los autores concluyó que la mayor mortalidad era
independiente de la susceptibilidad bacteriana y atribuible a al edad,
comorbilidades y limitaciones a una intervención agresiva.
Torres Chest 2013: En la NAG la mortalidad aumento con la edad y se
asocio a comorbilidades neurológicas, PSI alto y bacteriología con MDR
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Catarrala-Gudiol Arch Intern Med 2007; 167 (13): 1393
Aruj-Luna
AAMR 2008
Elementos que definen NACS y evidencia actual
Asunción
Alta mortalidad (20%) similar a NIH
Exceso de MDR similar a NIH
Como consecuencia el tto empirico seg guias NAC es inapropiado
MDR y su inadecuado tto causa exceso mortalidad
Por lo tanto se requiere cobertura similar a NIH
Evidencia actual
Depende de la población incluida
USA algun estudio con exc MDR pero tambien en NAC
No consistente con otros estudios en USA o Asia
No hay evidencia en estudios en UK, España y Alemania
No probado. Un estudio que lo sustenta incluyo principalmente Icomprom
El otro no tuvo adherencia a las guias internacionales
No hay datos que sustenten esta conclusion. Riesgo de sobretratamiento
Aceptación de NACS como entidad
Niederman: esta recomendación fue aceptada por Medicare/Aid en las medidas de tto de NAC 1
Fujitani y Yu: una buena idea pero con problemas en su ejecución por superposición de poblaciones en las categorías de neumonía 2
Wunderink: la distinción entre NACS y NAC nunca fue totalmente clara 3
Foro de infecc respiratorias: Dos categorías de NACS según dos de tres criterios 4:
Neumonía severa que requiere ARM
ATB en los 6 meses previos
Pobre clase funcional (ADL > 12,5)
Fuera de USA: Catarralá, Aruj-Luna: Similar USA ptes mayores, más comorbilidades, mayor PSI aunque SPn más frecuente.
Niederman5: NACS es una enfermedad heterogénea y todos los pacientes no necesitan ATB de amplio espectro.
1: Chest 2005; 128: 3784
2: Eur J Clin Microbiol Inf Dis 2006; 25: 627
3: Crit Care Med 2006; 34: 2685
4: J Antimicrob Chemother 2007; 60: 464
5: Curr Opin Infect Dis 2009: 22: 316
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Magnitud del problema:
•
St y signos inespecíficos, EMA, deterioro en la capacidad funcional,
aparicion o empeoramiento de un sindrome geriatrico o de las
comorbilidades (Fung 2010)
•
Tos + disnea + fiebre: Solo en 30 % (Riquelme 1997)
•
La mortalidad hospitalaria
se duplica con la edad de 7,8 % (65-69) a 15,4 % en > 90
 de 10,3% a 17,6% en los que proceden de geriatrico. Edad FR
principal: (OR: 1,7 IC 1,1-2,6/10 años de intervalo)
 aumenta en pacientes con comorbilidades (11,9%) vs sin (7,6%)
•
Aumento de la edad, deterioro funcional, comorbilidad y procedencia
de geriátrico son predictores independientes de mortalidad
•
Al año, las enfermedades subyacentes y la edad son predictores de
mortalidad
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Factores asociados con mortalidad en
ancianos:
•
Varios estudios fallaron en demostrar la asociación aislada entre edad y
mortalidad. En una cohorte de pacientes con NAC severa (UTI) no hubo
diferencia de mortalidad entre ± 75 por lo que no es apropiado
restringir tratamientos
•
Se encontró asociación con comorbilidades como ICC, EPOC,
enfermedad cerebrovascular, renal e inmunosupresión
•
Diferentes estudios hallaron factores asociados con mortalidad:
•
Severidad (> 3 lóbulos, taquipnea, hipoxemia severa, hipercapnia)
•
Al ingreso (shock, apirexia, alteración del estado mental)
•
Factores del huésped (comorbilidades, pobre estado
funcional/nutricional, postración, tabaquismo)
•
NAG: OR muerte 2,96 (dependencia funcional y fragilidad)
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Tratamiento
No hay recomendaciones diferentes para ancianos en cuanto al
tratamiento farmacologico
La edad no define tratamiento empirico inicial (excepto por SPnR en > 65
años) en ausencia de comorbilidades
En pacientes ancianos con NAC la adherencia a las guías IDSA/ATS
disminuyo el tiempo a la estabilidad clínica, la estadía hospitalaria y
mortalidad (Arch Intern Med. 2009)
Arnold:
En general el tratamiento farmacológico se realiza acorde a las guías
internacionales o locales (80%). En algunos casos esto no se asocio con <
mortalidad. La > mortalidad se asocio con > PSI
No se evalúan exhaustivamente las comorbilidades, el estado nutricional ni
la movilidad. No hay un plan sistemático de tratamiento y cuidado de estos
aspectos.
IDSA/ATS 2007
Patricia K. Aruj.
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Guias de CAP
Woodhead 2011
Tratamiento
Sin riesgo para multiresistencia:
• Ceftriaxona 2 g/día
• Ampicilina-Sulbactam 1 g EV cada 6 hs o Piperacilina Tazobactam 4,5 g
EV cada 6 hs (si sospecha de BGN resistentes a AMS)
• Levofloxacina 750 mg EV día o Moxifloxacina 400 mg EV día (VO cuando
el paciente este recuperado)
• Ertapenem 1 g EV día (fragilidad moderada-severa)
Patricia K. Aruj.
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IDSA/ATS 2005-08
Tratamiento
Con riesgo para multiresistencia: combinacion de 3 drogas
A
•Cefalosporina antipseudomónica (cefepime o ceftazidime)
•Carbapenem antipseudomónico (imipenem, meropenem o doripenem)
•Piperacilina Tazobactam
•Aztreonam en los alérgicos a betalactámicos
B
•Fluoroquinolona antipseudomonica (ciprofloxacina o levofloxacina)
•Aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amikacina)
C (riesgo para SAMR o alta incidencia local)
•Linezolid
•Vancomicina
Patricia K. Aruj.
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IDSA/ATS 2005-08
Recomendaciones de las guias para NAC-NACS
NAC
NACS
No UTI
Todos
β lactámico + macrólido
β lactámico antips + FQ
Tratamiento
más
FQ
Vancomicina/Linezolid
UTI
β lactámico + FQ
NACS/G
β lactámico antips + AG
más
1.
Vancomicina/Linezolid
Riesgo MDR
(2 de 3)
2.
3.
Enfermedad severa CURB >2 (UTI
o ARM)
ATB previo (>3 días en los 6
meses)
Pobre estado funcional (ADL
>12.5)
NO
SI
Antibióticos de espectro limitado:
Antibióticos de espectro extendido:
Levofloxacina, moxifloxacina o
Ampicilina/Sulbactam o
Ceftriaxona o
Ertapenem
+/Azitromicina
Cefepime, Ceftazidime o
Imipenem, meropenem o
Piperacilina-tazobactam
+
Ciprofloxacina, levofloxacina o
Gentamicina, Tobramicina, Amikacina
+/Vancomicina o Linezolide
Patricia K. Aruj.
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IDSA 2007
Tratamiento
NACS/G
48-72 hs
Cultivo negativo y buena respuesta
clinica
Cultivo positivo
Tratamiento etiológico según
sensibilidad
Continuar esquema de tratamiento
limitado simil NAC
Labelle 2010: La adecuación del tratamiento depende de la positividad del cultivo
ya que pacientes con cultivo negativo y tratamiento empírico tuvieron menor
mortalidad.
Estrategias de tratamiento dirigido al patógeno no disminuyeron la mortalidad.
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Labelle, Chest 2010
Tratamiento
Recomendable la adherencia a las guías de NAC en el anciano
S. pneumoniae microorganismo más frecuente
Incluso en paciente institucionalizados
Incidencia  con la edad
Bajo porcentaje de bacterias multiresistentes
Incluso cuando se estratifica según el concepto NACS
Pseudomonas y SAMR  en NAC severa
Etiología viral: influenza y VSR (brotes en pacientes institucionalizados)
Medidas de soporte (O2, nutrición, movilización precoz y estabilización de
las comorbilidades
Vacunado anual contra la influenza y antineumococcica (VNP23; VCN13).
Disminucion de internaciones por ECV
Limitaciones en el cuidado: La NAC en el anciano no debe tratarse en UTI
si es un evento terminal de una enfermedad crónica sin embargo la edad no
justifica restricción en el cuidado
Patricia K. Aruj.
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IDSA/ATS 2005-08
Conclusiones
La mortalidad al año y varios años despues del evento agudo es elevada y
parece ser un outcome a tener en cuenta en ancianos
Es necesario estandarizar las decisiones de soporte vital en el anciano con
neumonia
seguir los principios de la etica, preferencias, estado funcional,
enfermedades subyacentes, soporte social, calidad de vida y sobrevida a
largo plazo
El concepto de NACS incluye una población sub-representada: ancianos con
dependencia funcional y contacto crónico con el sistema de salud
Sin embargo:
la selección de pacientes es heterogenea y poco reproducible
Los puntos centrales como  incidencia de MDR que resulta en tratamiento
inapropiado y eleva la mortalidad son cuestionables
La edad, comorbilidad neurologica y riesgo de aspiracion, dependencia
funcional y severidad son predictores de mortalidad
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Es claro que la neumonía en el anciano no es SOLO un evento breve sino una
condición potencialmente letal en agudo y que impacta en la calidad y
expectativa de vida hasta varios años después. Esto implica monitorear tanto al
paciente que la padece como al que sobrevive
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA
Muchas gracias!
Sir William Osler once said, “Every patient you see is a lesson in much
more than the malady from which he suffers.”
Patricia K. Aruj.
Neumonología IDIM-HCSM-UBA