Transcript Diapositive 1 - Cours L3 Bichat 2012-2013

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)
Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis
plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques.
A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit
des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente.
Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont
leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ?
Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?
Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence?
Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T?
2) Au niveau N?
3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
DIAGNOSTIC DU CANCER
Points d’appel
MANIFESTATIONS CLINIQUES EVOCATRICES :
Signes fonctionnels / symptômes
INHABITUELS,
DURABLES
d’aggravation progressive
d’intensité SEVERE
RESISTANT aux traitements symptomatiques
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)
Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis
plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques.
A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit
des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente.
Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont
leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ?
Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?
Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence?
Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T?
2) Au niveau N?
3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
Signes cliniques du cancer
• Liés à la masse tumorale et ses
conséquences sur les tissus et organes
sains
–
–
–
–
Nodule (palpable, compressif, etc.…)
Douleurs
Signes locaux: ulcération/perforation/saignement
Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque
d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA »)
– Dysfonctionnements d’organes
– Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre
sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)
Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis
plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques.
A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit
des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente.
Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les
caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ?
Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?
Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence?
Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T?
2) Au niveau N?
3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
Le plus souvent le cancer survient chez l’adulte et
résulte de l’accumulation d’événements mutagènes
acquis au cours de la vie
Incidence pour 100000 individus
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Age
International Agency for research on Cancer 1987
L’incidence du cancer concorde avec l’accumulation
de mutations au cours de la vie
Nouveaux cas de cancer
chez l'homme, en 2005
Prostate
Poumon
Colon-rectum
Bouche, pharynx, larynx
Vessie
Lymphome non Hodgkin
Rein
Foie
Estomac
62 000
24 000
20 000
13 000
8 000
5 500
5 400
5 100
4 400
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1)
Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis
plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et
antalgiques.
A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit
des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les
selles, sans amélioration récente.
Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les
caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ?
Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ?
Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous
évoquer par argument de fréquence?
Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
1) Au niveau T?
2) Au niveau N?
3) Au niveau M?
SF, BJN, IX-2012
Dissémination des cellules tumorales
vers les autres organes: métastases
Cerveau
M
N
T
Os
Le pronostic du cancer dépend
de son extension locale,
ganglionnaire et métastatique
Classification TNM des tumeurs
– T: statut d’évolution locale de la tumeur
– N: statut ganglionnaire
– M: statut métastatique
Le diagnostic de cancer est toujours basé sur
l’examen anatomopathologique de l’aspect des cellules
(cytologie) ou des tissus malades (biopsie)
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2)
Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0,
traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis
de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie.
Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de
manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de
5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de
l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique.
Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ?
Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie
le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ?
Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres
éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte
locorégionale?
Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
DEFINITIONS
• Traitement médical ADJUVANT: administré APRES
le traitement local (chirurgical) potentiellement
curateur dans le but d’ERADIQUER la maladie
résiduelle imperceptible et ainsi d’éviter des
rechutes systémiques et augmenter le taux de
GUERISON
• Traitement NEO-ADJUVANT: le même administré
AVANT le traitement local avec le même objectif plus
celui de faciliter la chirurgie (10% de conservation
mammaire en plus) et de connaître la sensibilité de
la tumeur au traitement administré. (cas de RCp)
(Pas de différence en résultats finaux)
EXEMPLES D’EFFICACITE DES TRAITEMENT
ADJUVANTS
•
Dans le cancer du colon avec atteinte
ganglionnaire, la chimiothérapie adjuvante réduit
de 25% le risque de rechute
•
Dans le cancer du pancréas opéré, la
chimiothérapie adjuvante réduit le risque de
rechute d’environ 30%
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2)
Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0,
traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis
de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie.
Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de
manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de
5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de
l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique.
Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ?
Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie
le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ?
Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres
éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte
locorégionale?
Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
Signes cliniques du cancer
• Liés à la masse tumorale et ses
conséquences sur les tissus et organes
sains
–
–
–
–
Nodule (palpable, compressif, etc.…)
Douleurs
Signes locaux: ulcération/perforation/saignement
Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque
d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA »)
– Dysfonctionnements d’organes
– Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre
sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)
Métastases hépatiques: multiples nodules
parfois compressifs
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2)
Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0,
traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis
de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie.
Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de
manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de
5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de
l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique.
Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ?
Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie
le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ?
Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres
éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte
locorégionale?
Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?
Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?
SF, BJN, IX-2012
Bilan des cancers
• Degré d’extension locale du cancer (T)
• Recherche la présence de ganglions
envahis (N)
• Recherche des métastases à distance (M)
– Radiographie, scanner, échographie, IRM,
scintigraphie, …
– Marqueurs tumoraux sanguins
MARQUEURS TUMORAUX
Prostate
cancer
PSA
Digestive &
Pancreatic
cancer
Breast
cancer
CA 19-9
CA 15-3
Ovarian
cancer
CA 125
Testicular
cancer
AFP, hCG
Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (3)
L’imagerie hépatique montre une volumineuse lésion hépatique hétérogène et
hypodense de 14 cm située dans le foie droit et évoquant une localisation
secondaire métastatique.
Q9 – Comment expliquez-vous la présence d’une lésion hépatique alors que ce patient
était en rémission complète ?
Q10 – Quel bilan d’extension allez-vous envisager ?
Q11 – Dans quel cadre allez-vous établir la stratégie du traitement ?
SF, BJN, IX-2012
De quelle procédure de prise en charge
thérapeutique doit bénéficier ce patient ?
• Bilan d’extension : scanner thoracique, ACE,
CA19.9
• Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
(RCP, obligatoire, directives du Plan Cancer)
incluant :
–
–
–
–
–
–
Oncologue médical
Gastro-entérologue
Chirurgien
Radiologue interventionnel
Anatomopathologiste
(+/- Radiothérapeute)