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Évaluation de l’état Microcirculatoire
en Traumatologie de Montagne
StO2
MAHIOU Philippe - ANMSM / SAMU 38
SAVARY Dominique – SAMU 74
 PRINCIPES DE LA METHODE
 Définition de la StO2
 Procédé de mesure (N.I.R.S)
 Exemple de MICROCIRCULATION
 Choc traumatique hémorragique
 LA StO2 EN PRATIQUE
PRINCIPES
DE LA
METHODE
La StO2 reflète le
degré de saturation
en Oxygène de
l‘Hémoglobine
microvasculaire dans
un territoire donné
PROCÉDÉ DE MESURE
N.I.R.S.
(Near Infra Red Spectroscopy)
15 mm
LOCALISATION de la sonde = Éminence Thénar
DISTANCE points Émission et Réception de la lumière proche I.R
correspond à la profondeur musculo-cutanée de l’éminence thénar
ALGORITHME INFORMATIQUE complexe et adapté = Valeur StO2
 Moniteur d’émission Photons dans une lumière proche IR
( 4 longueurs d’ondes sur la bande 680 à 800 nm. )
puis analyse absorption
*Rapport entre Hb oxygénée/déoxygénée (calcul à partir de la lumière non
absorbée)
*Loi de Beer-Lambert : Signal NIRS limité aux Vx faible diamètre <1mm (=
artérioles, capillaires et veinules) = Oxygénation µcirculatoire
*Algorithme intégré déduit la saturation en oxygène au niveau du territoire
microvasculaire concerné = Évaluation degrè oxygénation tissulaire  StO2
Il atténue aussi les biais de la méthode induits par les propriétés de diffusion de la
lumière (peau, tissus adipeux, myoglobine, carboxyHb, metHb…)
 PRINCIPES DE LA METHODE
 Définition de la StO2
 Procédé de mesure (N.I.R.S)
 LA MICROCIRCULATION
 Choc traumatique hémorragique
LA MICROCIRCULATION
Système fonctionnel dont le but
est de délivrer de façon
adéquate l’O2
aux tissus périphériques
Le Choc Traumatique Hémorragique
Pr J. DURANTEAU
Choc
Hémorragique
Réponse neurohumorale
Sympathique
 Induit une vasoconstriction qui touche les circulations:
-musculo-cutanée
-splanchnique
-rénale
Le Choc Traumatique Hémorragique
Pr J. DURANTEAU
Choc Hémorragique
Réponse neuro-humorale
sympathique
Redistribution macrovasculaire
Ischémie-Reperfusion =>
Production Médiateurs
Toxiques = ERO
 L’endothélium = interface entre les tissus et le sang
= 1ère cible Phénomènes Ischémie/Reperfusion.
ALTERATION DES CELLULES ENDOTHELIALES
ALTERATION MICROCIRCULATION = StO2
Lésion traumatique
Le Choc Traumatique Hémorragique
Pr J. DURANTEAU
Choc Hémorragique
Réponse neuro-humorale
sympathique
Causes multifactorielles de
Ischémie/Reperfusion
Lésion traumatique
l’ischémie
tissulaire
ERO
Redistribution macrovasculaire
Activation
leucocytaire
Augmentation de la
perméabilité
microvasculaire
Œdème tissulaire
Dysfonction endothéliale
Hyporéactivité vasculaire
Vasodilatation
Pooling Veineux
Hypotension
Médiateurs de
l’inflammation
(TNFα, IL-1β, IFN-)
Réponse antiinflammatoire
Altération de la
réponse
immunitaire
Maldistribution macrovasculaire
Dysoxie
tissulaire Défaillance Multi Viscérale
Facteur tissulaire
Agrégation plaquettaire
Thromboses
microcirculatoires
CIVD
 PRINCIPES DE LA METHODE
 Définition de la StO2
 Procédé de mesure (N.I.R.S)
 LA MICROCIRCULATION
 Choc traumatique hémorragique
 LA StO2 EN PRATIQUE
La StO2 comme valeur diagnostique
StO2 (%) moyenne chez des volontaires sains
Crookes et al. Can Near-infrared Spectroscopy Identify the Severity of Shock in Trauma Patients? J Trauma, 2005. 58(4):806-816.
La StO2 comme valeur diagnostique
CHOC TRAUMATIQUE HEMORRAGIQUE
Cohn SM and All : Tissue Oxygen Saturation Predicts the Development of Organ Dysfunction During Traumatic
Shock Resuscitation. J Trauma. 2007:62(1):44-55.
Méthode: Etude prospective, sur 15 mois, dans 7 « Trauma Centers »
N=383 dont 50 patients avec des défaillances multi-viscérales (MODS).
Objectifs de l’étude: Déterminer si les mesures StO2 sont corrélées à:
1) Une Hypoperfusion patients en état de choc
2) Défaillances multi-organes
3) Acidose métabolique comme marqueur de prédiction des défaillances
multi-organes et de la mortalité
La StO2 comme valeur diagnostique
Conclusions
• Les valeurs de StO2 inférieures à 75 % peuvent indiquer une
hypoperfusion grave chez les patients traumatiques :
- 78% des patients atteints de MODS et 91% des patients décédés ont une
StO2<75% au cours de leur première heure passée aux urgences
• Une mesure d'InSpectra™ StO2 supérieure à 75 % indique une
perfusion adequate :
- Taux de survie: 88% (pour des patients qui ne développent pas de MODS).
La StO2 comme valeur diagnostique
La StO2 comme valeur diagnostique
Exemple: Hémorragie Persistante
StO2 basse est un paramètre diagnostique
Elle peut traduire:
68 %
- Apport systémique en O2 abaissé
- ou Existence de perturbations µcirculatoires
malgré un apport systémique en O2 normal
StO2 comme indicateur d’efficacité du traitement
90 %
La StO2 comme valeur prédictive
Avenir certain +++
Un moyen d’évaluer le recrutement microvasculaire
en clinique est de réaliser une épreuve
d’ischémie/hyperhémie transitoire (Test d’occlusion
vasculaire) et de suivre la réponse d’un indicateur
pertinent de la microcirculation = la StO2
Le test d’occlusion/Reperfusion



Brassard à tension brachial gonflé à 200
mmHg = Occlusion vasculaire d’aval =>
Chute StO2 à un minimum
Ce stimulus ischémique => hypoxie locale +
réaction de vasodilatation + recrutement
capillaire (démasquer après avoir relâché
l’occlusion).
La StO2 augmente alors de nouveau
dépassant même la valeur initiale traduisant
la réaction d’hyperhémie.
La StO2 comme valeur prédictive
La StO2 comme valeur prédictive
Quels sont les effets microcirculatoires des traitements habituels ?
• 1./Remplissage vasculaire ?
La StO2 comme valeur prédictive
StO2 (%)
Pneumatic cuff
inflation
100
Control
90
Mécanisme invoqué :
80
70
dysfonction microvasculaire
Choc et Remplissage
60
altérant le recrutement microcirculatoire
50
maximal physiologique
40
30
Cuff deflation
en réponse à un stimulus ischémique
20
10
0
30
60
90
120
150
180
210
Time (sec)
240
270
300
330
La StO2 comme valeur prédictive
Quels sont les effets microcirculatoires des traitements habituels ?
• 1./Remplissage vasculaire
• 2./et/ou Vasopresseurs
StO2 (%)
Pneumatic cuff inflation
100
Control
Choc avec remplissage et NAd
90
80
Choc avec remplissage
70
60
50
40
30
Cuff deflation
20
10
0
30
60
90
120
150
180
210
Time (sec)
240
270
300
330
Conclusions
 Développer l’utilisation d’outils simples,
comme la StO2, évaluant la microcirculation
et sa réponse aux thérapeutiques dans le
cadre des traumatisés de Montagne pour
prévenir l’apparition du choc hypovolémique
à l’origine SDMV => Morbidité et Mortalité
 Compléter utilement les caractéristiques
de la sévérité des malades par rapport aux
méthodes classiques, en effectuant la
mesure StO2 et si possible le test
d’occlusion vasculaire
Conclusions étude faisabilité





Mesure StO2 > SpO2
Pas de pbs si Hypothermie
Dg Précoce hypovolémie potentielle avant
apparition signes cliniques de choc
hypovolémique
Mise en route Tt précoce et adapté avec
comme but diminution mortalité et
morbidité
Efficacité Tt = Tt adaptée

Remplissage seul ou Remplissage et NAd