Transcript BEA & REC - Tarbes Planeur

REC pour planeurs 2006 bis.ppt
Prévention des accidents
en
vol à voile
Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC
Bureau d’Enquêtes de d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile
bât. 153, Aéroport, 93352 Le Bourget. tél. 01 49 92 72 00
Mobile : 06 23 75 02 80.
Courrier électronique : [email protected]
Le BEA, le REC
Dommages matériels et / ou corporels
Accident
Enquête technique par le BEA, …
détermination des causes
unique but de prévention
EPI, enquêteur BEA
N. B. : Enquête technique indépendante :
- de l’enquête judiciaire
(détermination de fautes et de responsabilités)
(autorités judiciaires, OPJ, …)
-des autres enquêtes
(registre R, infractions, com. de discipline, …)
Rapport
Bulletin d’information
sur les accidents
d’aviation générale,
Études
Usagers
Recommandations
Administrations,
constructeurs …
Le problème :
Planeurs (et motoplaneurs) d’exploitation française en France
Ordre de grandeur par an :
30 accidents répertoriés par le BEA
qui font 5 morts et 6 blessés graves
Et de nombreux incidents non signalés !
NB : accident : événement avec dommages
incident : le même événement mais sans dommage
Etude : accidents de vol à voile 1999 - 2001
Les facteurs à l’origine de ces événements
- défaillances lors de la préparation du vol (MTO, cartes, CRIS, …)
- prise de décision erronée ou tardive + causes en amont),
obstination à poursuivre le vol,
- erreur dans la représentation mentale de la situation,
ou dans l’évaluation des conditions météo,
- défaut de vigilance,
- influence de la fatigue, …
- défaut de technicité, maladresse, …
-formation, connaissances, expérience
(savoir, savoir-faire, comportement).
NB : ces facteurs ne sont pas indépendants les uns des autres.
Remarques :
1. Le retour d’expérience se fait au travers de rapports ou d’études
diffusés vers tous les acteurs. Pourtant,
le nombre et la gravité des accidents ne diminue pas sensiblement.
Alors, le retour d’expérience sur les accidents
est-il suffisant pour la prévention ?
2. Beaucoup d’acteurs
considèrent que les facteurs à l’origine des accidents sont connus.
Alors, pourquoi les accidents ne sont-ils pas évités ?
Conclusion :
il faut reconsidérer la prévention des accidents
en aéronautique civile
Un événements est la conséquence directe d’un facteur déclenchant
Ce facteur déclenchant
- est généralement connu,
- apparaît souvent dans l’activité aéronautique :
a) si des facteurs de contexte sont propices,
il y aura des dommages (c’est un accident)
b) si les facteurs de contexte ne sont pas propices,
il n’y aura pas de dommage (c’est un accident évité
une situation inhabituelle)
Il faut donc lutter
contre les facteurs déclenchant et aussi
contre les facteurs de contexte
Mais
- le drame et l’émotion qu’engendre un accident,
- la gravité des conséquences
directement générées par le facteur déclenchant,
font que le facteur déclenchant est très visible alors que
les facteurs de contexte sont masqués
L’enquête accident renseigne sur le facteur déclenchant
Un autre système de retour d’expérience renseigne sur
les facteurs de contexte :
c’est le REC
Le REC (recueil d’événements confidentiel) est donc
un système de retour d’expérience complémentaire utile
Analyse de situation : passage d’une forêt
situation
recherchée
situation sûre
Exemples de
pénalisations :
situation dangereuse
Enq. Acc.
Habitude de prise d’altitude inférieure
Acceptation de vent de face plus fort
Planeur performances différentes
Etat de surface, pilotage imprécis, …
Erreur de décision
Analyse de situation : remorquage planeur
situation
recherchée
situation sûre
Exemples de
pénalisations :
situation dangereuse
Enq. Acc.
Jauges carburant en panne
On ne note rien sur doc.
Amortisseur gauche faible
On oublie de dire à nouveau pilote
« Pilotes peu expérimentés
« ou pilote décolle sur réservoir vide
Que faire ?
situation
recherchée
situation sûre
situation dangereuse
Enq. Acc.
lutter sur les dérives, facteur déclenchant connu,
sur les éléments de contexte, erreur toujours possible,
REC prévention insuffisante
Lorsqu’un accident est évité parce que
- le pilote a convenablement perçu la situation,
- le pilote a pris une décision judicieuse,
- le pilote l’a exécutée à temps,
- l’enchaînement des facteurs de contexte a été interrompu,
- une personne extérieure est intervenue à bon escient,
-…
Alors, l’événement se réduit à une situation inhabituelle
- incident
mineur,
- singularité,
- événement curieux, anodin,
laissant supposer un danger.
Il faut le transmettre au REC pour
qu’il soit largement diffusé vers tous les usagers
et qu’il serve à améliorer la connaissance de tous
Situation inhabituelle
Problèmes posés
Réponses
A qui déclarer ?
Système unique, connu de tous
Pas d’obligation
C’est inutile !
Système basé sur la libre volonté
Non ! Il s’agit de l’enrichissement de la
connaissance de tous
par l’expérience de chacun
Jugement d’autrui Confidentialité et anonymat garantis
Bureaucratie
Système simple
Principales caractéristiques du REC
Compte rendu REC
- À disposition dans club
- Dépliant informatif + Formulaire
- Formulaire nominatif et confidentiel
- Reçu par REC,
- Communication téléphonique
- Retourné à l’auteur avec cachet du REC,
- Événement conservé seulement
sous forme de renseignements désidentifiés
(pas de copie ni de liste)
REC info, retour d’information
REC info
- Publication, neuf numéros par an
vers groupements d’usagers
- Contient des récits d’événements anonymes
pertinents pour la sécurité, avec des
commentaires ou propositions de réflexion
Il s’agit d’informer sur les :
- événements, causes,
- circonstances favorables ou défavorables,
- protections, barrières,
à partir de récits de situations inhabituelles,
dans le but d’améliorer
la prévention des accidents.
REC info est envoyé dans tous les groupements de personnes
que nous connaissons.
En principe, ils disposent de formulaires de comptes rendus.
Pour tout renseignement, demande de formulaire, abonnement, etc. :
- N° AZUR : 0 810 000 334
- courrier électronique : [email protected]
- télécopie : 01 49 92 74 15
- adresse postale : BEA/REC
Bât 153, aéroport
93752 Le bourget Cedex
- site internet : www.bea.aero ,
logo REC sur la page d’accueil
Bernard BOUDOU, coordonnateur REC
Jacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV
Un exemple vol à voile
Lors d’un vol le long d’une pente
Le planeur A entre en collision avec
Le planeur B (abordage)
Situation inacceptable.
Accident, enquête BEA, rapport.
Le pilote du planeur A observe
au dernier moment les
marques rouges du planeur B.
A descend et vire à gauche.
B n’a rien vu.
Pas des dommage, mais danger.
Cet incident doit être étudié
pour améliorer la prévention. Événement REC.
Les planeurs portent des
dispositifs qui aident
à la détection visuelle.
Les pilotes s’évitent en
appliquant la règle de pente.
Situation presque habituelle,
danger plus faible.
Événement REC.
Un autre exemple vol à voile
Lors d’un atterrissage d’urgence,
un planeur effectue
un 360 près du sol,
vire à droite et s’écrase.
Situation inacceptable.
Accident, enquête BEA, rapport.
Le pilote parvient à
raccourcir sa trajectoire
et à atterrir en travers
de la bande.
Pas de dommage, mais expérience
particulièrement intéressante,
cet incident doit être étudié
pour améliorer la prévention. Événement REC.
Conscient du risque,
connaissances préactivées,
le pilote modifie la trajectoire
pour se rapprocher
d’une évolution connue.
Situation presque habituelle,
danger plus faible.
Événement REC.
Merci et bons vols !
N° AZUR : 0 810 000 334
- courrier électronique : [email protected]
- télécopie : 01 49 92 74 15
- adresse postale : BEA/REC
Bât 153, aéroport
93752 Le bourget Cedex
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Bernard BOUDOU, coordonnateur REC
Jacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV